Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
САМАРКАНДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
РЕФЕРАТ
ТЕМА
:
Допплерометрия маточно
-
плацентарно
-
п
лодового кровотока
Выполнил
:
Ширинбоева Р.
САМАРКАНД
-
2016
Допплерометрия маточно
-
плацентарно
-
п
лодового кровотока
Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости
наблюдаемого излучателя. В нашем случае
—
изменение частоты отраженного ультразвукового
сигнала от неравномерно движущейся среды
—
крови в сосудах. И
зменения частоты отраженного
сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать
–
плацента
–
плод» являются
ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода пр
и различных
осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические
нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от
состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормал
ьных показателей КСК есть неспецифическое проявление многих патологических
состояний плода, во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов. Важно, что
это относится и к основным патологическим состояниям при беременности: СЗРП, гипоксия п
лода,
гестоз и др. При сроке от 18
–
19 до 25
–
26 недель допплерометрия
—
метод выбора, т.к.
биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кр
овотока в сосудах маточно
-
плацентарно
-
плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ
полученных результатов.
Показания к допплерометрии
В. В. Митьков (1)
Заболевания беременной:
гестоз;
гипертоническая болезн
ь;
заболевания почек;
коллагеновые сосудистые заболевания;
диабет;
резус
-
сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода:
СЗРП;
несоответствие размеров плода сроку беременности;
необъяснимое маловодие;
прежд
евременное созревание плаценты;
неиммунная водянка;
диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
врожденные пороки сердца;
патологические типы кардиотокограмм;
аномалии пуповины;
хромосомная патология.
Ослож
ненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих
беременностях).
Индексы сосудистого сопротивления (ИСС)
Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:
1.
Индекс резист
ентности (ИР, Pourcelot L., 1974 г.), (С
-
Д)/С
1.
Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.), (С
-
Д)/средн.
1.
Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980 г.), С/Д, где
С
—
максимальная систолическая скорость кровотока;
Д
—
конечная диа
столическая скорость кровотока;
сред.
—
усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
СДО и ИР по сути одно и то же.
В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность
более точно оценивать фо
рму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом
диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в
этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно само по себе наличие
качест
венного изменения, а не количественных нюансов, и что большинство печатных
исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий
момент в практической работе целесообразнее использовать СДО.
А. Н. Стрижаковым и с
оавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий
одновременно учитывать изменение как маточно
-
плацентарного, так и плодово
-
плацентарного
кровотока, который выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров
кровообращения в фу
нкциональной системе «мать
–
плацента
–
плод».
ПК = 1/(СДОма + СДОап ), где
ПК
—
плацентарный коэффициент;
СДОма, СДОап
—
систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.
Классификация нарушения кровообращения
В. В. Митьков
(1).
1
-
я степень
А
—
нарушение маточно
-
плацентарного кровотока при сохраненном плодово
-
плацентарном
кровотоке;
Б
—
нарушение плодово
-
плацентарного кровотока при сохраненном маточно
-
плацентарном
кровотоке.
2
-
я степень:
Одновременное нарушение мато
чно
-
плацентарного и плодово
-
плацентарного кровотока, не
достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3
-
я степень:
Критические нарушения плодово
-
плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный
диастолический
кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно
-
плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализации или улучшения показателей
гемодинамики при 1
-
й А, 2
-
й и 3
-
й степени нарушения маточно
-
плацентарно
-
плодового кровотока.
Отмеч
ена нормализация плодово
-
плацентарного кровотока только при степени 1Б, обычно у
беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода
А. Н. Стрижаков и соавторы (2).
1
-
я степень
—
нарушение плодово
-
плацентарного кровотока, не д
остигающее критических значений,
и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии
пуповины). СДО в грудной части аорты
—
5,52±0,14, во внутренней сонной артерии
—
3,50±1,3.
Происходит компенсаторное снижение индекса д
иастолической функции обоих желудочков сердца
плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца
—
в
33,3%.
2
-
я степень
—
компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно
гемодинамики плода). Цент
рализация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости
кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов
—
в меньшей степени.
Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется
превалирование
правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или
внутренней сонной артерии плода. Аорта
—
нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии
пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока
—
сн
ижение
сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев
нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии
пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии по отношению к и
зменениям в
аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга
встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).
2
-
я степень непродолжительна, быстро переходит в 3
-
ю степень.
3
-
я степень
—
критическое
состояние гемодинамики плода. Преобладание в функциональном
отношении левых отделов сердца над правыми
—
более глубокая перестройка внутрисердечной
гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода
—
снижение
чрезклапанного
кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3%
—
для правых.
Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации).
Аорта
—
снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентно
сти
внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во
внутренней сонной артерии чаще, чем во 2
-
й степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений
Первая степень переходит во вторую в среднем
через 3 недели; 2
-
я в 3
-
ю
—
через 1,3 недели.
Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше
—
во
второй. В 3
-
й стадии
—
декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1
-
я степень нарушения плодовой гемоди
намики
—
6,1% случаев, 2
-
я степень
—
26,7%, 3
-
я степень
—
39,3%.
Интенсивная терапия новорожденных: 1
-
я степень
—
35,5%, 2
-
я степень
—
45,5%, 3
-
я степень
—
88,2%.
Допплерометрия артерии пуповины (нормативные показатели)
Регистрация КСК в артерии пупо
вины после 18 недель возможна в 100% случаев.
В. С. Демидов (3).
До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины неинформативно, так как нет
диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности). А. Н. Стрижаков
рекомендует на
чинать исследование с 16 недель.
ПИ снижается с увеличением срока беременности:
10
–
11 недель
—
1,92±0,47 (нет диастолического компонента);
29
–
30 недель
—
1,15±0,21.
А. Н. Стрижаков (12).
Пороговая величина СДО при беременности 28
–
40 недель
—
3,0.
С. Гудмундссон (6).
В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное
значение СДО
—
3,0 вплоть до поздних сроков беременности.
Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении второй половин
ы
беременности.
В. В. Митьков (1).
Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповины во второй половине беременности.
Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности.
С. А. Калашников (7).
Артерия пуповины в трет
ьем триместре беременности: средняя скорость кровотока
—
32
–
39 см/сек;
ПИ
—
0,64
–
0,89.
Л. В. Логвиненко (5).
Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3
-
м триместре беременности: СДО
—
2,6±0,7;
ИР
—
0,62±0,19.
Допплерометрия маточных ар
терий (нормативные показатели)
Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые технические трудности при
использовании черно
-
белого допплера, так как маточная артерия не визуализируется и определяется
«на ощупь» по характерному виду КСК.
Время исследования может занимать до 30
–
60 минут. При
использовании ультразвукового аппарата с цветным допплеровским картированием типа «Акусон»
время исследования сокращается до 5
–
7 минут.
М. В. Медведев (9).
Регистрация КСК в маточных артериях во
зможна: в левой в 99% случаев; в правой
—
в 97%.
Трудности определения возникают в первом триместре беременности. Индексы сосудистого
сопротивления (ИСС)
—
усредненные данные пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС,
во 2
-
м и 3
-
м триместрах неосло
жненной беременности
—
высокий диастолический компонент (низкое
периферическое сопротивление).
Во второй половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии стабильные, несколько
снижаются к концу беременности.
Недели
СДО (среднее)
H. Schulman
20
2,3
40
1,9
R. Rudelstofer
17
-
20
2,1
37
-
40
1,3
Медведев М.
В.
20
-
22
1,95
38
-
41
1,69
Мусаев З. М.
32
-
34
1,73
38
-
41
1,68
Сладкявичус
П. П.
27
-
28
1,82
40
-
41
1,71
Патологические СДО КСК в 3
-
м триместре
беременности
—
более 2,4
–
2,6.
ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре беременности при
боковом расположении плаценты. ИСС со стороны плаценты ниже на 12
–
30%.
Патологические КСК: снижение диастолического компонента кр
овотока, дикротическая выемка в
фазу ранней диастолы.
А. Н. Стрижаков (8).
Систолодиастолические отношения в маточной артерии в 2
-
м и 3
-
м триместрах неосложненной
беременности (М±m).
Срок беременности, нед.
16
-
19
20
–
22
23
–
25
26
–
28
29
–
31
32
–
34
35
–
37
38
–
41
СДО
2,08
±0,03
1,95±
0,03
1,91±
0,02
1,83±
0.02
1,78±
0,02
1,73±
0,03
1,68±
0,02
1,69±
0,02
В. В. Митьков (1).
Дикротическая выемка
—
более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее вершина достигает
или находится ниже уро
вня конечной диастолической скорости.
Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е. необходимо исследовать обе
артерии.
Б. Е. Розенфельд (10).
ИР средний
—
0,482+0,052.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной с
тороны)
—
2,4, ИР
—
0,583.
В. В. Митьков (1).
Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности.
Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности.
Л.В. Логвиненко (5).
Дуговые артерии матки в тре
тьем триместре беременности.
ИСС: СДО
—
2,5±1,2; ИР
—
0,6±0,3.
С. А. Калашников (7).
Третий триместр беременности. Средняя скорость
—
60
–
72 см/сек, ПИ
—
0,41
–
0,65.
А. Н. Стрижаков (12).
Пороговая величина СДО при беременности 28
–
40 недель
—
2,4.
Допплерометрия сосудов плода
(нормативные показатели)
В. В. Митьков (1).
Аорта:
Возможность регистрации:
16
–
19 недель
—
в 50% случаев;
20
–
22 недели
—
в 96%;
23 недели
—
в 100%;
36
–
41 неделя
—
в 86%.
В первой половине беремен
ности ИСС существенно не изменяется.
Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.
Практический интерес исследования КСК представляет после 22
–
24 недель, т.к. ранние нарушения,
как правило, не выявляются ввид
у больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.
Мозговые сосуды плода:
Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только
при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позво
ляет четко
визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид, характерный для
сосудистой системы средней резистентности
—
без отрицательных значений диастолического
кровотока.
При ЦДК регистрация средней мозговой артерии возможн
а в 95% случаев.
Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.
ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28
–
30 недель, а затем снижаются.
Л. В. Логвиненко (5).
Аорта: СДО
—
6,0±2,1; ИР
—
0,83±0,72.
Общая сонная артерия: СДО
—
7,3±3,2; ИР
—
0,83±0,17.
Внутренняя сонная артерия: СДО
—
4,3±1,5; ИР
—
0,77±0,22.
В. С. Демидов (13).
Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34
–
38 недель беременности).
Норма
—
4
,0
–
6,9.
А. Н. Стрижаков и соавт. (8).
Внутренняя сонная артерия:
ИР 23
–
25 недель
—
0,94±0,01;
26
–
38 недель
—
0,89±0,01;
29
–
31 недель
—
0,85±0,01;
32
–
34 недели
—
0,8±0,01;
35
–
37 недель
—
0,76+0,09;
38
–
41 неделя
—
0,71±0,09.
С
ДО меньше 2,3
—
патология.
Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).
Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19
–
41 неделю. До 25 недель нет диастолического
компонента в большинстве случаев.
Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19
–
22 недели до 0,71±0,09 в 38
–
41 не
делю.
М. В. Медведев (14).
Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии пуповины в II триместре неосложненной
беременности (M±m).
Изученный
показатель
Срок беременности, нед.
16
–
19
20
–
22
23
–
25
Аорта:
средняя
линейная
ск
орость
кровотока,
см/с
20,22±1,04
23,21±0,69
26,67±1,04
СДО
6,41±0,35
5,70±0,32
5,05±0,19
Артерии
пуповины:
СДО
4,56±0,11
3,86±0,09
3,51±0,10
ИР
0,78±0,005
0,74±0,005
0,71±0,008
А. Н. Стрижаков (8).
Показатели резистентности в
нутренней сонной артерии плода при неосложненном течении
беременности (М±m).
Срок беременности, нед.
23
–
25
26
–
28
29
–
31
32
–
34
35
–
37
38
–
41
ИР
0,94±0,01
0,89±0,01
0,85±0,01
0,80±0,01
0,76±0,09
0,71±0,09
В. В. Митьков (1).
Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.
Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.
А. Н. Стрижаков и соавт. (12).
Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плод
а
—
8,0 и выше; внутренняя сонная
артерия
—
2,3 и ниже.
Б. Е. Розенфельд (10).
ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22
–
41 неделя.
Норма СДО более 4,4; ИР
—
0,773.
Норма не означает удовлетворительного состояния плода.
Допплерометрическая ха
рактеристика нарушения маточно
-
плацентарно
-
плодового кровотока
В. В. Митьков (1).
В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным
использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, од
нако неоспоримым
является тот факт, что допплеровское исследование маточно
-
плацентарного и плодового кровотока
имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого
перинатального риска.
Плацентарная недостаточность
Не вс
е формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями
маточно
-
плацентарного и плацентарно
-
плодового кровотока. С этим, по
-
видимому, связано
большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость
компле
ксного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии,
КТГ и допплерометрии. СЗРП
—
типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным
звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение мато
чно
-
плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий
—
в 100%
случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного
родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово
-
плацент
раного
кровотока при СЗРП связаны в большей части с нарушением строения плаценты.
Причины ложноположительных результатов:
1.
Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что
объясняется различной адаптационной реакцией
плода на приблизительно одинаковую
выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания.
1.
Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует
интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе а
нализа, в то время как
неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь коэффициентом «масса
-
рост».
Внутриутробная гипоксия
Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения
хронического дистресса, что спо
собствует дородовому выявлению групп новорожденных,
подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока
позволяет несколько раньше, чем кардиотокография, диагностировать внутриутробную гипоксию.
Оценка КСК в средне
й мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике
внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.
Наиболее убедительными признаками гипоксии плода являются снижение вариабельности сердечного
ритма и появление дли
тельных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени
соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода.
Поэтому в постановке диагноза «гипоксия» мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и
эхографии пр
инадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по
перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному
наблюдению и лечению).
Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах
обладают
большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.
Гестоз
Первично нарушается маточно
-
плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии
пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюда
лось изолированное
нарушение плодово
-
плацентарного кровотока).
В 3
-
м триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые
патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому
нараст
анию тяжести.
Допплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность
на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2
-
м триместре беременности,
особенно в 21
–
26 недель.
Диабет
Отмечается достов
ерная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем
глюкозы в плазме крови у беременных с сахарным диабетом. Допплерометрия артерии пуповины
обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом
заболев
ании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать
оптимальную тактику ведения беременности.
Резус
-
сенсибилизация
Пропорционально тяжести резус
-
сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости
кровотока в пупоч
ной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих
внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на
65%, удельный кровоток
—
на 27%. Повышение объема кровотока
—
компенсаторная реакция на
сн
ижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой
вене, ИР
—
в артерии пуповины.
Многоплодная беременность
При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов
-
близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью
64% и сп
ецифичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.
Мозговые сосуды плода
Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение
мозгового кровотока
—
компенсаторная централизация плодового кровообращения
при
внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным
кровоснабжением жизненно важных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники)
—
"brain
sparing effect". Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задерж
ки развития плода.
Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной
артерии более 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7%
наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией, и более
чем у 35% новорожденных была
выявлена различная патология ЦНС.
Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.
Аорта плода
Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины, но прогностическая
значимость
выше. При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через
24 часа. В случае критических значений плодово
-
плацентарного кровотока перинатальные исходы
зависят от показателей кровотока в аорте плода. При «нуле
вом» ретроградном диастолическом
кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии
пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза
выше (90 и 33,3%), по сравнению с гр
уппой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода, не
достигающими критических значений на фоне «нулевого» и реверсного диастолического кровотока в
артерии пуповины.
А. Н. Стрижаков (15).
Исследования в аорте плода при беременности 32
–
41 неделя
у беременных с гестозом различной
степени тяжести (79 человек) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины
—
38 человек (48% случаев от общего числа обследованных). Выявлен 21 человек (55% случаев) с
нарушением кровотока в аорте, во в
сех случаях имелась выраженная фетоплацентарная
недостаточность, клинически проявляющийся СЗРП 2
-
й и 3
-
й степени.
Б. Е. Розенфельд (10).
Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22
–
41 неделя беременности):
СДО
—
более 4,4;
ИР
—
более 0,773.
Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывает на развитие осложнения в неонатальном
периоде.
Особый интерес представляет усиление мозгового кровотока на фоне нормальных показателей
плодово
-
плацентарного кровотока, гипоксия экстраплацентарного прои
схождения (снижение
содержания гемоглобина, эритроцитов, гипотония и др.), что также приводит к усилению гипоксии с
СЗРП, осложнениям в раннем неонатальном периоде.
Значительный практический интерес представляет наличие нормальных показателей мозгового
к
ровообращения на фоне выраженного снижения плацентарного кровотока. В этих случаях отмечена
смена патологических значений мозгового кровотока нормальными, что является признаком
декомпенсации и может быть обусловлено сердечной недостаточностью и отеком моз
га у плода.
Большое значение имеет динамическое наблюдение (высокая прогностическая ценность для
выявления гипоксии плода).
Б. С. Демидов (13).
По анализу ранней неонатальной патологии основной причиной изолированного нарушения во
внутренней сонной а
ртерии плода (повышение СДО более 7,0) могут быть:
1.
Внутриутробное инфицирование
—
21%.
1.
Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков
—
20%.
1.
Вентрикуломегалия
—
4%.
1.
Без патологии со стороны плода в раннем неонатальном периоде
—
12%.
Па
тологические проявления в раннем неонатальном периоде:
1.
Гипервозбуждение ЦНС
—
13%.
1.
Пневмония
—
13%.
1.
Недостаточность мозгового кровообращения
—
7,5%.
1.
Тремор
—
7,5%.
1.
Кожно
-
геморрагический синдром
—
15%.
Выводы:
1.
Повышение СДО (
периферического сопротивления)
—
фактор высокого риска осложнения в
неонатальном периоде.
1.
Наиболее частая причина повышения СДО
—
внутриутробное инфицирование.
1.
Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных
возможн
остей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном
периоде.
Б. Е. Розенфельд (10).
Среднее значение ИР маточной артерии в 22
–
41 неделю беременности:
1.
Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии,
—
0,482±0,052.
1.
Нов
орожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонатальном
периоде,
—
0,623±0,042.
1.
Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести,
—
0,662±0,048.
1.
Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; смерть в р
аннем
неонатальном периоде
—
0,750±0,072.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны)
—
2,4; ИР
—
0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из
-
за малого минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой веро
ятностью указывает на возможность развития осложнений у
новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является
достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая
является причиной
хронического внутриутробного страдания плода в 45
–
60% случаев.
Основная причина гипотрофии
—
нарушение маточно
-
плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП
При нарушении кровотока степени 1А синдром ЗРП развивается в 93,2% случаев; с одной сторон
ы
—
в 66,7% случаев, с двух сторон
—
95,7%. При нарушении кровообращения степени 1Б СЗРП
развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК
—
в 100% случаев.
С. А. Калашников (7).
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при
легкой степени гестоза. При этом
нарушение кровообращения в маточно
-
плацентарном звене менее подвержено положительной
динамике, чем в плодово
-
плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических
изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В
то же время нормализация кровотока в 40% случаев
в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений
фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная
гемодинамика после лечения существенно не изменя
лась. Появление «нулевого» или ретроградного
кровотока в артерии пуповины, свидетельствующее о крайней степени страдания плода, диктует
необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Б. Е. Розенфельд (10).
Диагностическая значимос
ть допплерометрии МА и АП достоверна только при нарушении кровотока,
при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку
беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для
диффере
нциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока
при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового
маловесного плода.
Выводы:
1.
Допплерометрия
—
достаточно надежный метод диагнос
тики состояния плода.
1.
Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными
диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
1.
Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофие
й
плода.
А. Н. Стрижаков (15).
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью
клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случае
в (в 19,1%
—
в 2
-
х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточных артериях.
При гестозе плодово
-
плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП
—
в
84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кро
вотока в артерии пуповины и клинической картиной
гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется
СЗРП 2
-
й и 3
-
й степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, п
о мере углубления
нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1
-
й степени нарушения случаев перинатальной
смертности нет;
при 2
-
й степени
—
в 13,3%;
при 3
-
й степени
—
в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3
-
й степени
в системе «мать
–
плацента
–
плод», позволило установить неэффективность проводимой терапии
плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перината
льная смертность
составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может
рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза
вне зависимости от его клинических
проявлений.
М. Б. Охапкин (17).
Допплерометрия в правой маточной артерии
—
ценный метод в диагностике, позволяющий в 2
-
м
триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20
–
24
неде
ль, наиболее точно 24
–
28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о
преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше
при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположе
нии плаценты
слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте, расположенной справа,
различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеродовая инволюция матки приводит к
существенной редукции «неполноценного» русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы беременных по
развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно в 2
-
м триместре
беременности.
И. С. Сидорова (16).
Допплерометрия имеет высокую диагностич
ескую и прогностическую ценность при осложнении
беременности: ОПГ
-
гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и
развитие неврологических нарушений у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько
степенью нарушения гемодинамики в системе мать
–
плацента
–
плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия,
проводимая
с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную
заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических
осложнений в раннем неонатальном периоде.
М. В. Медведев (9).
Высокая диагностическая це
нность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что
первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно
-
плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6%
случае
в, в 2
-
х
—
в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения
происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования
неблагоприятных перинатальных исходов во время бер
еменности значительно превышает точность
клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с
чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентировать
ся на дикротическую выемку, то чувствительность
—
87%, специфичность
—
до
95%.
Для прогноза осложнений в 3
-
м триместре важна оценка КСК в 2
-
м триместре беременности.
Патологические КСК в 15
–
26 недель беременности
—
достоверный прогностический признак
р
азвития в 3
-
м триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического
кровотока в маточной артерии на 4
–
16 неделе предшествует появлению клинических симптомов
гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью
прогнозировать
отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое
снижение диастолического кровотока, появление дикротической выемки. При отслойке СДО в
артерии пуповины повышается до 6,0.
А. Н. Стрижаков (
11).
Прогнозирование гестоза, СЗРП в 2
-
м триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной
недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш,
пиелонефрит, рождение ранее дет
ей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП в 2
-
м триместре беременности при выявлении различной степени
нарушения кровообращения
степень
1А
32,5%
случаев
гестоз
19%
СЗРП
14%
степень 1Б
7,3%
случаев
СЗРП
7%
2
-
я
степень
5,8%
гестоз
63%
СЗРП
100%
3
-
я
степень
7,3%
гестоз
64%
СЗРП
100%
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП
кровотока может отмечаться при наличии клинических и ультра
звуковых признаков угрозы
прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1
-
й степени). При повторных
исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно
возрастает прогностическая ценность метода в отношени
и подтверждения или исключения развития
гестоза или формирования СЗРП.
С. Гудмундссон (6), Швеция.
Тактика:
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях
диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода род
оразрешение в день
обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока)
после 31
–
32 недель
—
кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с
использованием нестрессового теста.
Отмечена прям
ая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии
пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.
В. В. Митьков (1).
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пупо
вины в 19,5
–
26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении,
особенно в 2
-
м триместре беременности, в 100% случаев выявляется хр
омосомная патология (чаще
трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу внутриутробная смерть плода обычно наступает в течение 48
–
72 часов.
А. Н. Стрижаков (20).
Время наступления гибели плод
а после выявления критического состояния плодово
-
плацентарного
кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31
–
35
недель.
Учитывая неэффективность самой мощной проводимой терапии при критическом состоянии плодо
во
-
плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное
родоразрешение.
После 32
–
33 недель предпочтительным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение,
что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно
снизить частоту внутричерепных
кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся
недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28
–
30 недель при критическом состоянии
плодово
-
пла
центарного кровотока остается дискуссионным. На современном этапе в эти сроки не
оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются
выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рац
иональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных
случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание
тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометр
ии имеет большую диагностическую и прогностическую значимость в
обнаружении критического состояния плода, особенно до 33
–
34 недель беременности, когда
использование КТГ имеет значительное ограничение, а ее диагностическая ценность остается
невысокой.
А
. Т. Бунин, А. Н. Стрижаков (18).
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем
операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2
-
й и 3
-
й степени).
Тактика ведения беременности и родов в за
висимости от степени нарушения маточно
-
плацентарно
-
плодового кровотока
1 степень
Кратность исследования: до 30 недель
—
1 раз в 3 недели, 30
–
34 недели
—
1 раз в 2 недели, 35
–
40
недель
—
1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода
допплерометрия проводится независимо от срока
предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности, гестоза, диабета, другой патологии со стороны
матери.
Кардиотахограмма плода
—
после 34 недель, определение биофизического профиля
плода
—
после
26 недель.
Дородовая госпитализация в 36
–
37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней
амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при о
бследовании беременных
группы высокого перинатального риска, для объективной оценки состояния плода необходима его
комплексная оценка: кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 степень
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплером
етрический контроль каждые 3
–
4
дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания
компенсаторных возможностей плода, лечение, направленное на созревание легких плода, лечение
патологии со стороны матери; пролонгирование бере
менности до 34
–
35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 степень
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности
консилиум принимает решение, исходя из желания
матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней
мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения.
Контроль в динамике.
В дальнейшем необходимо внести корректив
ы в тактику ведения беременности и родов в зависимости
от степени нарушения плодовой гемодинамики.
Библиографический список
1.
В. В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.
—
«ВИДАР», 1996 г.,
том 2, с. 257
–
275
1.
А. Н. Стриж
аков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение
характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его
развития. // Акуш.и гинек. 1992 г., №1, с. 22
–
26
1.
В. С. Демидов. Допплерометрия во втором три
местре беременности. // Акуш. и гинек. 1993 г.,
№6, с. 14
–
18
1.
А. Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при
физиологической беременности. // Акуш. и гинек. 1996 г., №2, с. 16
–
20
1.
Л. В. Логвиненко. Доппле
рометрия сосудов матки, пуповины и плода в третьем триместре
нормально развивающейся беременности. // Акуш. и гинек. 1990 г., №9, с. 18
–
22
1.
С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на
внутриутробную задержку развит
ия плода. // Ультраз. диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. 1994 г.,
№1, с. 15
–
25
1.
С. А. Калашников. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ
-
гестозах. // Акуш. и
гинек. 1993 г., №6, с. 18
–
21
1.
А. Н. Стрижаков, А. Т. Бунин, М. В. Медведев. У
льтразвуковая диагностика в акушерской
клинике.
—
М.: «Медицина», 1990 г., с. 80
–
102
1.
М. В. Медведев. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в
маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности. // Акуш
. и
гинек. 1991 г., №10, с. 3
–
6
1.
Б. Е. Розенфельд. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности. //
Ультразвук. диагностика 1995 г., №3, с. 21
–
26
1.
А. Н.Стрижаков и соавт. Информативность допплерометрии в прогнозировании во
зникновения
гестозов и синдрома задержки развития плода. // Акуш. и гинек. 1990 г., №7, с. 12
–
15
1.
А. Н. Стрижаков. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования
плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в
системе мать
–
плацента
–
плод. // Акуш. и гинек. 1991 г., №3, с. 24
–
29
1.
Б. С. Демидов, М. А. Воронкова. Особенности мозгового кровотока плода при
компенсированных формах плацентарной недостаточности. // Ультразвук. диагност. в акуш.,
гинек. и педиа
тр. 1994 г., №3, с. 48
–
53
1.
М. В. Медведев. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во
втором триместре беременности. // Акуш. и гинек. 1989 г., №1, с. 17
–
21.
1.
А. Н. Стрижаков. Клинико
-
диагностическое значение оценки кро
вотока в системе мать
–
плацента
–
плод при ОПГ
-
гестозе. // Акуш. и гинек. 1993 г., №3, с. 12
–
14
1.
И. С. Сидорова и соавт. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей
фетоплацентарного и маточно
-
плацентарного кровотока. // Россий
ский вестник перинатологии
и педиатрии 1995 г., №4, с. 14
–
18
1.
М. Б. Охапкин и соавт. Прогноз позднего гестоза и задержки роста плода по данным
допплерометрии. // Ультразвук. диагн. в акуш., гинек. и педиатрии 1993 г., №1, с. 42
–
45
1.
А. Т. Бунин,
А. Н. Стрижаков. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме
задержки развития плода. // Акуш. и гинек. 1989 г., №12, с. 41
–
44
1.
А. Н. Стрижаков и соавт. Значение допплерометрии маточно
-
плацентарного и плодово
-
плацентарного кровотока в вы
боре рациональной тактики ведения беременности и метода
родоразрешения. // Акуш. и гинек. 1989 г., №3, с. 24
–
27
1.
А. Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при
критическом состоянии плодово
-
плацентарного кровоток
а. // Акуш. и гинек. 1990 г., №3, с. 3
–
6
Приложенные файлы
