1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России 2 ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Москва 3 МРНЦ им. А. Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Обинск.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


Á\t¥³³ÌÓš¬¥À³³
\n\r¬\t\b\bš\r¥
\b˜\f\t\b\nš›¬¥š›¥ \n™\nš›\f
\f¬\n \ršØØÀ³³œ\n³\r
\t\n\t\b™³Õ¶««ª³ÕÝ·Õ³ªÕ¡³
³ÌË¢“…‡„ijų‡”¤ƒ•“…‚Œƒ‘“…•€”‹‚†ƒ£Š…“†ƒ€‘
ˆ€”†¢‡£“‘“’‡£‡‘†€ˆŒ“ƒ‘ˆ”€£„”“•¢ƒ“…Œ…‡ÃŠ‚“¤Š…‚ƒ€‘
ØØ­“ƒ‘LJ‹ƒ•ƒ‘‡³Õ¶«ª¨³Ýª·Õ­³ª¶ª¨³
³ÌÄ”Ž‡¢¾³˳
‡Š”€£€‹Š…“†ƒ€‘ƒ‘†¢‡Ç“‘“’‡£‡‘†
€ˆ­“ƒ‘ˆ”€£Ê”“•¢ƒ“…­…‡ÃŠ‚¾‘¸Š”ŽØØ­“ƒ‘­¢Ž‚ƒ•ƒ“‘³Õ
¶««Ÿ³ÕݪªÕ­³ŸªÕŸ·³
¢“‘’¢ƒ‡‘˳³Ì“‘‹ƒ‹€¼³±³Ì
“‡‡‹¼³Ì¼‘‡Æ‡¤ƒ•
³‡”¤ƒ•“…‚Œƒ‘“…•€”‹‚†ƒ£Š…“†ƒ€‘†”‡“†£‡‘†€ˆ
‹‡“ˆˆ‡”‡‘†“†ƒ€‘Œ“ƒ‘ˆ”€£„”“•¢ƒ“…Œ…‡ÃŠ‚“¤Š…‚ƒ€‘ƒ‘¸Š”Ž
•€£Œ…ƒ•“†‡‹„Ž•€£Œ…‡Ã”‡’ƒ€‘“…Œ“ƒ‘‚Ž‘‹”€£‡ØØÄêÄ
“‚‡©‡Œ€”†‚³Õ¶«ª¨³Õݐխ³¶ Õ¨³
…“¤€ʳÌ©€„“ƒ‘“Ò³ÌÇ€‘†Æ©³‡†³“…³Ç€‹ƒˆƒ•“†ƒ€‘€ˆ
’…Š•€‚‡£‡†“„€…ƒ‚£ƒ‘”“‹ƒ“†ƒ€‘
ƒ‘‹Š•‡‹„”“ƒ‘ƒ‘¸Š”Ž
“”‡“‚Š‚ƒ‘’•‡”¤ƒ•“…‚Œƒ‘“…•€”‹‚†ƒ£Š…“†ƒ€‘ØØÄ•†“
‡Š”€•¢ƒ”Š”’ƒ•“³Õ¶«« ³Õݪ·ª³Õ­³ª¨ª Õª¨¶·³
”Š••Š˳ÌÄƃÆ
³ÜÌË“”•ƒ“
º“””‡“º³‡†“…³
’Šƒ‹‡…ƒ‘‡‚€‘‘‡Š”€‚†ƒ£ŠØØ
Š”Ù
‡Š”€…³Õ¶««³Õ
ݪ¨³Õ­³ ·¶Õ «³
³Ìº‡ˆ“ƒÃÙ³º³­”“‹“†­³Ò³©“‹ƒ“†ƒ€‘
‘‡Š”€Œ“†¢Žƒ‘•“‘•‡”‚Š”¤ƒ¤€”‚ØØ©“‹ƒ€†¢‡”“ŒŽ“‘‹
‘•€…€’Ž³Õ¶«ª¶³Õݪ«·³­³¶Õ¶Ÿ¶³
Ë€‚®Ù³Ì©Š†€²‚®ƒ©³Ì©‡ƒ•¢‡”†­³Ì©“„•ÆŽ‘‚®ƒÙ³©“‹ƒ“†ƒ€‘
ƒ‘‹Š•‡‹„”“•¢ƒ“…Œ…‡ÃŠ‚‘‡Š”€Œ“†¢ŽÕ“‡†ƒ€Œ“†¢€’‡‘‡‚ƒ‚Ì
”ƒ‚®ˆ“•†€”‚Ì‹ƒˆˆ‡”‡‘†ƒ“…‹ƒ“’‘€‚†ƒ•‚Ì‚Ž£Œ†€£‚“‘‹
†”‡“†£‡‘†ØØÒ€…ƒ“
‡Š”€Œ“†¢€…€’ƒ•“³¶««³Õݨ·³­³
¶¡Õ«³
Å“£ƒ‹ʳÌÅ“ƒ‹‡”
Œƒ‘“…•€”‹‚†ƒ£Š…“†€””‡…ƒ‡¤‡‚
‘‡Š”€Œ“†¢ƒ•Œ“ƒ‘ƒ‘“Œ“†ƒ‡‘†²ƒ†¢”“‹ƒ“†ƒ€‘
†”“‘‚¤‡”‚‡£Ž‡…ƒ†ƒ‚ØØ­“ƒ‘­”“•†ƒ•‡³Õ¶««³Õݝ³­³
¨·Õ¨³
­”“‹“†­³Ò̱‡…“‘ƒ“‘
³º“†‡”“‹ƒ“†ƒ€‘ƒ‘¸Š”Ž†€Œ‡”ƒŒ¢‡”“…
‘‡”¤‡‚ØØÅ“‘‹„€€®€ˆ…ƒ‘ƒ•“…
‡Š”€…€’Ž³Õ¶«ª³
ݪª·³­¨Õ·Ÿ³
©Š„ƒ‘±³¾³±ƒ‚‡“‚‡‚€ˆ†¢‡Œ…‡ÃŠ‚ØØ
ºƒˆ‡…€‘’º‡“”‘ƒ‘’ƒ‘
‡Š”€…€’Ž³Õ¶««Ÿ³Ý³­³ª·¡ª ³
Œƒ‘“…•€”‹‚†ƒ£Š…“†ƒ€‘ˆ€”‘‡Š”€Œ“†¢ƒ•Œ“ƒ‘¿
•Š””‡‘†Œ‡”‚Œ‡•†ƒ¤‡‚ØØÙ€Š”‘“…€ˆ­“ƒ‘©‡‚‡“”•¢³Õ¶«ª¨³
Õݝ³­³¡·ªÕ¡¡³
Поступила в редакцию 26. 10. 2015 г.
E. V. GorokOov
, E. G. HsMgulyMn
, P. A. HsMev
G. Yu. Semin
, V. V. Polkin
TreMPmenP of locMl rMdiMPion lesions in NreMsP
cMncer pMPienPs
¤¡«¡©ƒ½‚¦§€­¨«­ƒÐ©¨¥¨«¬€ƒ¥®‚€¦­€¨…
»¡»¡˪¬‚ͼ­¥ƒ½¤‚­¨€¨ª¨¾»ª­ª„…
Ρ§¡É­…«¬€ƒ¥¼¥¬€„€ƒ¥¼­¥ƒ½À‚¨Ñ
¥‚ƒ½¾¨½»¥¨€‚¥«¬€ƒ¥¼­¥ƒ½¼¥¬€„€ƒ¥
TOe purpose of POis pMper is POe demonsPrMPion Mnd MnMlysis
of POe effecPiveness of spinMl cord sPimulMPion in PreMPmenP
of cOronic drug-resisPMnP neuropMPOy pMin in M pMPienP RiPO
rMdiMPion-induced plexopMPOy. SOe underRenP rMdiMPion POerMpy
for cMncer of POe rigOP NreMsP in 2000. Ten yeMrs lMPer sOe
complMined RiPO pMin Mnd ReMkness Oer rigOP Mrm. AfPer
pOysicMl exMminMPion Mnd invesPigMPion rigOP-side NrMcOiMl
plexopMPOy RMs diMgnosed. AnPidepressMnP Mnd MnPiconvulsMnP
OMd posiPive effecP during one yeMr NuP POen pMin MppeMred
MgMin. TOMP is ROy POe pMPienP OMs Neen implMnPed POe sysPem
of epidurMl elecProsPimulMPion of POickening of POe cervicMl
spinMl cord. Guring POe posP-operMPive period signi�cMnP
improvemenP of pMin relief RMs noPed. TOe doses of MnMlgesics
Rere decreMsed. SpinMl cord sPimulMPion ef�cMcy for PreMPmenP
of cOronic pMin RMs repeMPedly proved in clinicMl invesPigMPion
Mnd mePM-MnMlyses. NeverPOeless spinMl cord sPimulMPion effecPs
on rMdiMPion-induced neurologicMl disorders Mnd possiNle
pMPOopOysiologicMl mecOMnisms Mre noP enougO exMmined. All
POese fMcPs require furPOer invesPigMPion.
Key Rords: NreMsP cMncer, posPrMdiMPion NrMcOiMl plexopMPOy
ростимуляции в реабилитации больных как
с постлучевыми, так и с травматическими по
вреждениями плечевого сплетения является рас
пространенным и рекомендуется многими авто
рами L1,7,8,10,11].
днако речь, как правило,
идёт о периферической нейростимуляции и ми
остимуляции. Применение стимуляции шейного
отдела спинного мозга у пациентов с постлуче
вой плексопатией в литературе не описано.
Стимуляция спинного мозга для лечения
хронических болевых синдромов применяет
ся во всем мире с 1967 г., после появления в
1965 г. теории воротного контроля
елзака
и П. Уолла L12].
днако, несмотря на длитель
ное применение и широкое распространение во
всем мире, в настоящее время нет достоверно
го объяснения механизмов действия стимуля
ции спинного мозга в отношении боли.
рия воротного контроля
елзака-Уолла, лишь
частично объясняет эффективность стимуляции
спинного мозга. Это связано с тем, что она не
оказывает эффекта на острую ноцицептивную
боль (как должно следовать из теории ворот
ного контроля). В то же время наилучший эф
фект наблюдается в отношении невропатиче
ской боли. В связи с этим был проведен ряд
исследований на животных, где было показано
что у анальгетического действия стимуляции
спинного мозга имеются и иные механизмы,
в частности – усиление выработки тормозных
нейромедиаторов (Г
К) и активация тормоз
ных вставочных нейронов на сегментарном
уровне. Кроме того, в последних исследованиях
было показано, что в механизме анальгетиче
ского эффекта участвует также активация над
сегментарных структур L6,12].
К основным показаниям для стимуляции
спинного мозга в настоящее время относятся
постламинэктомический синдром и комплекс
ный регионарный болевой синдром H и HH типов
L6, 12]. Критериями отбора являются: наличие
невропатической боли в четко локализованной
области, соответствующей дерматомам одного-
трёх корешков спинномозговых нервов, со
хранность чувствительности в зоне боли, от
сутствие тяжелой сопутствующей соматической
патологии, отсутствие психических отклонений,
а также отсутствие ложных ожиданий у паци
ента.
Как правило, при тяжелых повреждениях
плечевого сплетения с развитием глубокого па
реза, сенсорного дефицита и тяжёлого деаффе
рентационного болевого синдрома, рекомендуе
мым методом хирургического лечения является
деструкция зоны входа задних корешков.
ем не
менее, в литературе имеется ряд описанных слу
чаев эффективности стимуляции шейного утол
щения спинного мозга в отношении болевого
синдрома при авульсии плечевого сплетения L2
4]. Главным критерием отбора в таких случаях
является сохранность глубокой чувствительно
сти в пораженной конечности.
У пациентки
. отмечался сенсорный дефи
цит, но при этом суставно-мышечная и вибраци
онная чувствительность всё же присутствовала,
хотя и была значительно снижена, что послужи
ло основанием целесообразности имплантации
тестового электрода.
Уже на фоне тестовой стимуляции было от
мечено уменьшение интенсивности боли.
нако, наиболее неожиданным эффектом яви
лось частичное восстановление температурной
чувствительности в правой кисти. Этот эф
фект трудно объясним с позиций известных
на сегодняшний день теорий о механизмах
действия стимуляции спинного мозга.
днако
его продолжительность в течение около 6 ме
сяцев позволяет утверждать, что вероятность
плацебо-эффекта в данном случае минималь
на. Кроме того, снижение температурной чув
ствительности скорее всего можно объяснить
прогрессированием чувствительных нарушений
вследствие продолжающегося дегенеративного
процесса в плечевом сплетении. Как отмеча
лось выше, однозначных взглядов на механиз
мы действия стимуляции спинного мозга на
нервную систему до сих пор полностью не изу
чены. Это утверждение ещё более справедливо
для постлучевых поражений нервной системы.
В литературе имеется только одна публикация
с результатами исследования влияния стиму
ляции шейного утолщения спинного мозга на
уровень метаболизма глюкозы в головном моз
ге у пациентов с постлучевой энцефалопати
ей L5]. В данном исследовании было отмечено
достоверное увеличение метаболизма глюкозы
в зонах, расположенных вокруг очагов лучево
го повреждения головного мозга у пациентов
на фоне низкоамплитудной и высокочастотной
стимуляции шейного утолщения спинного моз
акже в литературе описан один клиниче
ский случай успешного лечения болевого син
дрома у пациента с постлучевым поперечным
миелитом методом стимуляции спинного мозга
днако ни в одной из указанных публи
каций не дается достоверное патофизиологиче
ское объяснение наблюдаемым эффектам.
аким образом, описанная нами методика
стимуляция спинного мозга у больной с местны
ми лучевыми повреждениями, после комбиниро
ванного лечения рака молочной железы является
эксклюзивным примером наблюдения ожидае
мых эффектов и наряду с другими подобными
публикациями – дополнительным аргументом
необходимости дальнейшего клинического ис
следования механизмов, лежащих в их основе.
кисти и синдрома Горнера справа не изменилась, сохраня
ется осиплость голоса.
днако пациентка отмечает общее
улучшение качества жизни и продолжает работать по спе
циальности.
езультаты и обсуждение
сновными особенностями клинической
картины заболевания у пациентки
. является,
прежде всего, достаточно длительный (более 10
лет) срок развития постлучевого повреждения
нервной системы. По данным литературы эти
сроки могут составлять от нескольких месяцев
до десятилетия L1,6-8,10-12], но в большинстве
описанных случаев не превышают ближайших 5
6 лет от облучения. В подобных случаях особен
но актуальным становится дифференциальный
диагноз с неопластическим или метастатиче
ским поражением.
Следует отметить, что, несмотря на длитель
ное изучение постлучевых брахиоплексопатий
во всем мире, появление новых возможностей
функциональной и визуализационной диагно
стики, до сих пор нет однозначных критериев,
которые позволяли бы провести достоверный
дифференциальный диагноз между постлуче
вым и неопластичеким поражением плечевого
сплетения L7,10]. В большинстве литературных
источников, включая последние исследования
в качестве ориентировочных критериев пред
лагаются: отсутствие признаков метастатиче
ского или опухолевого поражения по данным
нейровизуализации, а также наличие миоки
мических разрядов, выявляемых при провед
нии игольчатой электромиографии L1,7,10,11].
Кроме того, следует учитывать и особенности
клинического течения. Принято считать, что
при неопластическом или метастатическом
поражении лучевого сплетения двигательные
нарушения развиваются позже, чем болевой
синдром L8,11].
днако все указанные крите
рии не являются вполне достоверными.
ак,
МРТ
часто не видно мелких метастати
ческих очагов, даже при контрастировании.
также не всегда позволяет достоверно
исключить отсутствие неопластического или
метастатического поражения.
иокимические
разряды, несмотря на то, что они считаются
достоверным признаком постлучевой плексо
патии, встречаются лишь у 60 % пациентов с
данной патологией L7,8,11].
В этой связи мы обратились еще к одному
критерию, а именно – полученной дозе облу
Установлено, что сроки развития и степень
повреждения плечевого сплетения зависят от
полученной дозы облучения. Согласно данным
литературы, частота развития лучевых плексо
патий уменьшалась по мере внедрения новых
технологий, позволяющих снизить общую дозу
облучения, а также разделять сеансы на более
мелкие фракции.
ак, если в 1950-х годах, ког
да пациенты при лучевой терапии получали в
среднем дозу 60 Гр, разделенную на фракции
по 5 Гр, а частота развития постлучевых бра
хиоплексопатий при этом составляла 66 %, то к
1980-м годам пациенты стали в среднем полу
чать дозу 45–50 Гр, разделенную на фракции по
3 Гр, а частота развития постлучевых пораже
ний плечевого сплетения снизилась до 10–15
%
L7]. В настоящее время по данным мировой
литературы частота развития плексопатии пле
чевого сплетения в результате лучевой терапии
рака молочной железы составляет не более 1
2%, при условии, что общая доза облучения
не превышает 45–50 Гр, а суточная доза
– не
более 2 Гр L7,8].
днако помимо общей дозы
облучения необходимо также учитывать раз
меры облучаемых областей, их локализацию и
возможное перекрытие L1].
з-за отсутствия достоверной информации
о режимах лучевой терапии и использовавшем
ся оборудовании не было возможности оценить
точные размеры и форму зон облучения у па
днако, учитывая довольно высокие
дозы на каждую группу лимфоузлов (по 40–44
Гр), можно предположить, что зоны облучения
были весьма крупными, и также весьма вероятно
их перекрытие. В частности, осиплость голоса в
отсутствие псевдобульбарного синдрома, а так
же признаков поражения ствола мозга, указывает
на весьма вероятное поражение мягких тканей
шеи и верхних дыхательных путей с развитием
их фиброза, что в свою очередь свидетельствует
о том, что зона облучения надключичных лим
фоузлов вероятнее всего захватывала шейную
область. Большой объем поражения правого
плечевого сплетения с вовлечением как верх
них, так и нижних стволов, наличием синдрома
Горнера, указывает на то, что область облучения
подключичных лимфоузлов также была обшир
ной и вероятнее всего перекрывалась с зоной
облучения надключичных лимфоузлов.
бласть
облучения парастернальных лимфоузлов обычно
не перекрывает стволы нервных сплетений. Это
позволяет предположить, что суммарная доза,
приведшая к развитию постлучевой плексопа
тии, составляет 44 + 40 84 Гр, что почти в 2
раза выше доз, рекомендуемых в мировой лите
ратуре. Данный факт, в свою, очередь является
дополнительным аргументом в пользу наличия
у пациентки именно лучевого поражения плече
вого сплетения, а не метастатического.
сновной же особенностью данного кли
нического случая является эффективность сти
муляции спинного мозга.
спользование ней
а также многочисленные очаги фиброза мягких тканей
верхнего плечевого пояса и шеи. Признаков метастатиче
ского или неопластического поражения мягких тканей не
было выявлено. При электромиографии были выявлены
признаки поражения правого плечевого сплетения с пре
имущественным вовлечением верхнего первичного пучка
в виде снижения амплитуды M-ответа, преимущественно
при исследовании подмышечного, лучевого, локтевого и
срединного нервов, также увеличения резидуальной ла
тентности при исследовании (табл. 1).
Установлен диагноз постлучевой плексопатии и на
значено лечение.
а протяжении последующих двух лет
пациентка регулярно принимала Прегабалин в суточной
дозе 450–600 мг, однако при этом интенсивность болево
го синдрома уменьшалась на 1–2 балла. Кроме того, про
являлся выраженный побочный эффект в виде «дневной
сонливости». В связи с возобновлением болей обратилась
за консультацией в клинику нервных болезней, где при ос
мотре установлены следующие патологические изменения:
отек, периферический монопарез и гипотрофии всех групп
мышц правой верхней конечности, синдром чувствитель
ных нарушений в виде гипоалгезии, тактильной, темпера
турной, суставно-мышечной и вибрационной гипоэстезии,
кисточковой и тактильной аллодинии.
Выраженность болевого синдрома в правой верхней ко
нечности достигала 7-8 баллов по В
. Выраженность бо
левых симптомов невропатии по шкале NTSS-9 достигала
19,96 баллов. По диагностическим шкалам GN4, PMin GePecP
и IANSS значения составили 9, 25 и 20 баллов соответ
ственно, что подтвердило невропатический характер боле
вого синдрома. Синдром Горнера справа в виде птоза и
миоза, что, учитывая отсутствие структурных повреждений
головного мозга, ствола и спинного мозга, вероятнее всего
позволяет говорить о поражении как плечевого, так и шей
ного сплетений и возможной заинтересованности шейного
симпатического ствола. Ввиду отсутствия полноценной
фармакотерапии невропатической боли на протяжении трех
лет с момента появления болевого синдрома были назна
чены препараты: Габапентин в начальной дозе 300 мгCсут
с постепенным повышением до 1800 мгCсут, Дулоксетин в
дозе 60 мгCсут.
екомендованы пассивная и активная гим
настика, массаж.
а фоне лечения, вначале установлено
снижение болевого синдрома по шкале NTSS-9 – уменьши
лось до 13,63 баллов (на 31,7 % от исходного уровня).
нако этот эффект продлился в течение полугода, после чего
интенсивность болевого синдрома стала прогрессировать и
к июню 2014 г. достигла 5–6 баллов по В
. Кроме того,
прогрессировал монопарез правой верхней конечности. В
дистальных отделах он достиг степени плегии, а в прок
симальных отделах – 2–3 баллов.
емпературная, болевая
и тактильная чувствительность на правой верхней конеч
ности полностью «выпали», однако сохранялись вибраци
онная (3 балла) и суставно-мышечная чувствительность.
В связи с недостаточным эффектом терапии в отношении
болевого синдрома пациентке было рекомендовано повы
шение суточной дозы Габапентина до 3600 мг.
ность болевого синдрома вновь уменьшилась до 3 бал
лов по В
днако при этом были отмечены побочные
эффекты – появились жалобы на постоянную сухость во
рту, выраженную сонливость, было отмечено повышение
концентрации печеночных ферментов (
до 200
– до 150
Cдл, Г-Г
– до 250
Cдл). В свя
зи с этим больная была вынуждена вернуться в прежней
суточной дозе Габапентина – 1800 мгCсут.
нтенсивность
болевого синдрома при этом достигала 6 баллов по В
В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии
болевого синдрома пациентке была предложена имплан
тация тестового эпидурального электрода для стимуляции
шейного утолщения спинного мозга с целью улучшения
противоболевого эффекта в
ейрохиургии им. акад.
. Бурденко
РАМН
мплантация тестового эпидурального электрода была
проведена чрескожным способом под рентгеновским кон
тролем (электронно-оптический преобразователь) на об
ласть шейного утолщения спинного мозга, с наружным
выведением. В послеоперационном периоде проводилась
тестовая стимуляция со следующими параметрами: ча
стота импульсов 70-150 Гц, длительность импульса от
200 до 300 мксек, амплитуда от 1,5 до 5,0 мВ. При этом
пациентка отметила появление парестезий (в виде ощу
щения «вибрации») в правой верхней конечности, появ
ление температурной чувствительности в правой кисти.
В связи с положительным результатом тестовой стимуля
ции была имплантирована полностью вся система с под
кожным генератором импульсов, и заданы 10 программ в
рамках указанных выше параметров стимуляции.
ще в течение полугода после операции больная про
должала принимать Габапентин в суточной дозе 1800 мг
и Дулоксетин в суточной дозе 60 мг, а также пользоваться
стимулятором. При этом сохранялся стабильный эффект –
интенсивность боли уменьшилась до 2-3 баллов по В
(на 45 % от дооперационного уровня), значение по шкале
NTSS-9 составило 11,97 баллов (на 30,7 % ниже доопера
ционного уровня).
днако дополнительный эффект в виде
улучшения температурной чувствительности регрессировал.
В настоящее время, т. е. через 1 год после имплантации,
уровень интенсивности боли у пациентки составляет 3–4
балла по В
, значение по шкале NTSS-9 достигает 15,33
балла. Суточную дозу Габапентина удалось снизить до 900
мг. Выраженность монопареза правой руки, отека правой
Таблица 1.
Показатели электронейромиографии пациентки Н, 50 лет
\b¥\bÌ\f
Á\f\b\n˜Ì\fØ\t
¹Ì\f\t³
Á\t\n\t
\n˜Ì\fØ\t
·Ì¡
‘³“Ã……“”ƒ‚
£³‹‡…†€ƒ‹‡Š‚
·Ì¡
‘³£Š‚•Š…€
£³„ƒ•‡Œ‚„”“•¢ƒƒ
ÌŸÌ
‘³”“‹ƒ“…ƒ‚
£³†”ƒ•‡Œ‚„”“•¢ƒƒ
·Ì¡Ì
£³„”“•¢ƒ€”“‹ƒ“…ƒ‚
ÌŸ
£³‡Ã†‡‘‚€”ƒ‘‹ƒ•ƒ‚
Ÿ¶Ì·¡Ì·¡ÌŸ
‘³Š…‘“”ƒ‚
£³“„‹Š•†€”‹ƒ’ƒ†ƒ
· Ìª¡ªÌ¨
¡ Ì¡·Ì¡
‘³£‡‹ƒ“‘Š‚
£³“„‹Š•†€”
Œ€……ƒ•ƒ‚„”‡¤ƒ‚
·ÌŸ·Ì¶
·Ì «Ì
··ÌŸ¡¨Ì¨
Á\f¬\n¿ÁÕ\t\t\b™¥\n˜¥\r \n˜\n¥Ì
¹Õ\r™\n˜\b\nœ˜³Ö\n¬\n˜\f\bÀ
\b¥\b
\b¥\bÌ¥\nš¥
\n\t™›\t\b\n\b\nš›\b¬›Ì\r\n¬\n˜ÁÕ\n\n\t™›\t\b\n\b\nš›\b\r›\n¥³
Коллектив авторов, 2016
Вопросы онкологии, 2016.
ом 62, № 4
УДК 618.19-006.6;616-08-06
. В.
орохов
, Э.
сагулян
, П. А.
саев
. Ю. Семин
, В. В. Полькин
ечение местных лучевых повреждений
у больной раком молочной железы

Š‹ŒŽ‘
šž¡
¡¡
Š°Š“›Œ’š“£œ‹’Œ’

 \n

Š‘‹›Åš‹—‹˜šššž¡’”’œ¡¡¡
—‹œŠ“”›š“£œ‹’Œ’
›™™šš´›™”Œ’³

·šž¡¡¯¡·Ž–’²š¢š’¢¯
 \n

·š“£œ‹’Œ’
›™™šš´–š“™”
Цель настоящей публикации – демонстра
ция и разбор клинического случая эффектив
ности стимуляции спинного мозга в лечении
хронического медикаментозно-резистентного
невропатического болевого синдрома у па
циентки 52 лет, которой в 2000 г. проводи
лась лучевая терапия по поводу рака правой
молочной железы. Через 10 лет обратилась
с жалобами на боль и слабость в правой ко
нечности.
осле осмотра и обследования был
выставлен диагноз правосторонней постлу
чевой брахиоплексопатии.
а фоне приема
антидепрессанта и антиконвульсанта в тече
ние года отмечался положительный эффект,
который затем стал угасать. В связи с этим
пациентке была имплантирована система
эпидуральной электростимуляции шейного
утолщения спинного мозга. В послеопераци
онном периоде было отмечено значительное
улучшение анальгетического эффекта. Также
удалось снизить дозы потребляемых анальге
тиков.
родуктивность использования стиму
ляции спинного мозга в лечении хронических
болевых синдромов невропатического генеза
была неоднократно показана в результатах
клинических исследований и мета-анализов.
Тем не менее, эффекты этого метода лечения
при постлучевых повреждениях нервной си
стемы, а также их возможные патофизиоло
гические механизмы изучены недостаточно.
риведенный клинический пример является
одним из первых не только в отечественной,
но и в мировой литературе и обусловливает
необходимость проведения дальнейших иссле
дований в данном направлении.
лючевые слова: рак молочной железы,
постлучевая брахиоплексопатия
а сегодняшний день брахиоплексопатии яв
ляются относительно редким осложнением лу
чевой терапии. В мире их частота не превышает
1–2 %, а лечение вызывает озабоченность ши
рокого круга специалистов.
Как правило, консервативное лечение луче
вых брахиоплексопатий сводится к коррекции
болевого синдрома, нарушений чувствительно
сти и восстановлению активных движений в
конечности L1,7,8,10]. Для уменьшения болевого
синдрома широко применяют электростимуля
цию L1,7,8].
днако периферическая нейрости
муляция имеет временный эффект, требуется
проведение повторных сеансов и курсов стиму
ляции. Кроме того, на поздних стадиях, когда
поражение периферических нервов прогрессиру
ет, эффективность периферической нейростиму
ляции значительно снижается L1,7,8].
В настоящей публикации описан пример эф
фективности стимуляции спинного мозга у боль
ной, которой через 10 лет после проведенного в
2000 г. комбинированного лечения рака правой
молочной железы развилось поражение правого
плечевого сплетения с тяжёлым невропатиче
ским болевым синдромом.
Материалы и методы
Пациентка
., 52 лет, обратилась с жалобами на боль
(до 8 баллов по визуально-аналоговой шкале (В
)) и
отсутствие движений в правой верхней конечности, оси
плость голоса и опущение правого верхнего века.
з анамнеза выяснилось, что с 10 января по 17 мар
та 2000 г. она получала комбинированное лечение по по
воду инфильтративного рака правой молочной железы
). Лечение состояло из предоперационной луче
вой терапии в дозе 40 Гр, проводившейся в течение 8 дней,
последующей правосторонней мастэктомии по
олстеду и
послеоперационной лучевой терапии, проводившейся в те
чение следующих 40 дней с облучением надключичных (44
Гр) и подключичных (40 Гр) лимфоузлов справа, а также
парастернальных лимфоузлов с обеих сторон (40 Гр).
Спустя 10 лет после проведенного лечения, ее стало бес
покоить прогрессирующее ощущение «онемения» в правой
кисти, которое постепенно распространилось на всю правую
верхнюю конечность. В 2011 г. присоединилась осиплость
голоса и птоз правого верхнего века. Больная была вынуж
дена обратиться в онкологическое учреждение, где ранее
проходила лечение. Выполнено комплексное обследование,
включающее
МРТ
шейного отдела позвоночника и спинно
го мозга,
МРТ
правого плечевого сустава, электромиогра
фию и др. Диагностированы протрузии межпозвонковых
дисков С2-3, С3-4 С4-5, С6-7 размером до 3 мм и грыжа
межпозвонкового диска С5-6 размером 4 мм, без признаков
компрессии спинного мозга или корешков спинномозговых
нервов. Гипотрофия надостной, подостной и дельтовид
ной мышц, признаки артроза правого плечевого сустава,


Приложенные файлы

  • pdf 22233630
    Размер файла: 318 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий