тепла через два часа после рождения ребенка перед переводом в палату совместного Ребенок родился с диспропорциональной сложением, относительно большой головой. 6. Ребенок с массой тела 3200 г родился в асфиксии с оценкой по шкале Апгар 2 балла.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДІАТРИИ
НЕОНАТОЛОГИЯ
УЧЕБНО
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧ
ЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТО
КУРСА МЕДИЦИНСКОГО Ф
АКУЛЬТЕТА
С РУССКОЯЗЫ
ЧНОЙ ФОРМОЙ ОБУЧЕНИЯ
апорожье
УДК 616
053.31(075.8)
ББК 57.3
Н 52
Составители:
Леженко Г.А.
аведующий кафедрой госпитальной педиатрии, доктор
медицинский наук, профессор
Резниченко Ю.Г.
профессор кафедры госпитальной педиат
рии, доктор
медицинских наук
Пашкова Е.Е.
оцент кафедры госпитальной педиатрии,
доктор
медицинских наук
Гиря Е.М.
доц
ент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат
медицинских наук
Каменщик А.В.
доц
ент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат
медицинс
ких наук
Сидорова И.В.
ссистент
кафедры госпитальной педиатрии, кандидат
медицинских наук
Лебединец А.Н.
ссистент
кафедры госпитальной педиатрии, кандидат
медицинских наук
Гладун
.В.
ссистент кафедры госпитальной педиатрии, кандидат
медицинских н
аук
Крайняя А.В.
ссистент кафедры госпитальной педиатрии
Рецензент
Недельская С.Н.
октор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного
медицинского университета.
Овчаренко Л.С.
доктор меди
цинских наук, профессор, заведующий
кафедрой педиатрии и неонатологии с курсом амбулаторной педиатрии
ГЗ «Запорожская медицинская академия последимломного образования»
МЗ Украины.
Неонатология
учеб.
метод. пособие для самостоятельной
подготовки к пра
кт. занятиям иностранных студентов V курса мед. фак.
с русскоязычной формой обучения / сост. : Г. А. Леженко, Ю. Г.
Резниченко, Е. Е. Пашкова [и др.].
Запорожье : ЗГМУ, 2017.
208 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Тема
Стр.
Особенности адаптации, организация выхажива
ния и вскармливания
недоношенных детей…………………………………………………………...

Асфиксия новорожденных…………………………………………………….
Родовая травма. ………………………………………………………………..
Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных……………...
Вну
риутробные инфекции но
ворожденных (TORCH
инфекции)…………
1㈶
Бактериальные инфекции у новорожденных………………………………...
1㘱
Болезни органов дыхания у новорожденных………………………………...
1㠸


Тема:
Особенности адаптации, организация выхаживания и
вскармливания
недоношенных детей
Недон
ошенные дети. Этиологические факторы недоношенности.
Анатомо
физиологические особенности. Степени морфологической и нейро
функциональной зрелости недоношенных детей. Особенности адаптации
недоношенных новорожденных и синдромы дизадаптации.
Дифференциальная
диагностика гипербилирубинемий недоношенных.
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР): причины, диагностика,
лечение, профилактика.
Принципы выхаживания недоношенных детей в
родильном доме и на втором этане выхаживания. Особенности
вскармливания нед
оношенных детей. Экстренная помощь при основных
неотложных состояниях у недоношенных новорожденных: дыхательной
недостаточности, парезе кишечника, гипербилирубинемии, гипогликемии.
I. Актуальность темы
По данным статистики недоношенные дети составляют 4
12% всех
новорожденных, на Украине
около 5%. Недоношенность является одной
из важных проблем здравоохранения во всем мире. В неонатальном периоде
они погибают в 20
30 раз чаще, пороки развития в 10 раз чаще, чем у
доношенных. Эти дети дают 60% перинатал
ьной смертности. Значительная
часть недоношенных детей, которые выжили, страдают физической,
интеллектуальной неполноценностью. Недоношенность является не только
медицинской, но и социальной проблемой.
По данным ВОЗ, преждевременным является рождение ребен
ка до
окончания полных 37 недель беременности или ранее 259 дней. Критериям
недоношенности также считается масса тела при рождении менее 2500г и
длиной менее 45см. Критерием жизнеспособности ранее считали срок
гестации 28 недель и массой 1000,0 г. В связи
с рекомендациями ВОЗ (1997),
“права человека” имеет плод массой 500,0 г и более. На Украине неотложную
помощь новорожденным проводят, начиная с 500,0 грамм.
Профилактика преждевременных родов, совершенствование
выхаживания недоношенных детей является одним
из путей снижения
детской смертности. Значительную роль в решении этой проблемы играет
слаженная работа терапевтов, акушеров
гинекологов, педиатров.
Одной из важнейших проблем современной медицинской науки
является проблема выхаживания и реабилитации ново
рожденных,
родившихся с низкой массой тела, обусловленной пренатальной гипотрофией
или задержкой внутриутробного развития (ЗВУРР). Задержку
внутриутробного роста и развития диагностируют у детей, имеющих
недостаточную массу тела при рождении по отношению к
гестационному
возрасту. Согласно определению ВОЗ, дети, которые родились с массой тела
менее 2500г, определяются как “малые для срока”. Низкая масса тела при
рождении ведет является не только высоким риском неонатальной
заболеваемости и летальности, но и
отрицательно отражается на дальнейшем
физическом и психическом развитии. Доказано, что последствия ЗВУРР не
исчезают к 3
6 годам. Перинатальная смертность у детей со ЗВУРР в 4
10 раз
выше, чем при неосложненной беременности. Наиболее частой причиной
мертво
рождения при ЗВУРР есть внутриутробная асфиксия, которая связана
с дефицитом гликогена в сердце плода. У детей, родившихся с малой массой
тела (менее 2500г), смертность достигает 30%.
II. Учебные цели занятия
1. Студент должен иметь представление (ознако
миться):
О месте недоношенности, ЗВУР в структуре анте
и перинатальной
патологии;
О статистические данные по заболеваемости, частоты осложнений,
летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;
Об истории научного изучения и вклад отечественных у
ченых;
2. Студент должен знать (усвоить):
этиологию недоношенности, ЗВУР;
анатомо
физиологические особенности недоношенного ребенка;
критерии морфологической и нейро
функциональной зрелости
недоношенных;
особенности адаптации недоношенных детей и синдромы
дизадаптации;
ключевые звенья патогенеза ЗВУР;
клиническую классификацию ступеней недоношенности и ЗВУР;
типичные клинические проявления ЗВУР;
лабораторную и инструментальную диагностику ЗВУР;
дифференциальную диагностику гипербилирубинемий у недоношенных
детей;
принципы выхаживания недоношенных детей;
принципы лечения ЗВУР;
особенности откорм недоношенных детей и детей с ЗВУР;
профилактику недоношенности и ЗВУР;
экстренную помощь при основных неотложных состояниях у
недоношенных новорожденных.
II. 3. Студ
ент должен овладеть:
Навыками:
сбор жалоб и анамнеза заболевания;
обследование недоношенного ребенка и ребенка с ЗВУР и выявления
основных симптомов и синдромов;
сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
определение плана лабораторного и инстр
ументального обследования
больного (согласно стандартам диагностики);
Умениями:
интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных
исследований;
провести дифференциальную диагностику по основному синдрому
поражения у недоношенного новорожденного;
провести дифференциальный диагноз между ЗВУР и внутриутробной
гипотрофией;
предоставить рекомендации относительно способа вскармливания,
режима и диеты недоношенного ребенка и больного со ЗВУР, учитывая
степень недоношенности и ЗВУР, тяжесть состояния и
сопутствующую
патологию;
составить план выхаживания и лечения недоношенного новорожденного
и больного со ЗВУР (согласно стандартам лечения) с учетом наличия
осложнений и сопутствующей патологии;
оказать неотложную помощь в экстремальных ситуациях и при
нео
тложных состояниях.
III. Цели развития личности (воспитательные цели)
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципы
врачебной этики и деонтологии у кровати недоношенного
новорожденного и больного со ЗВУР;
овладеть умением устанавливать пс
ихологический контакт с семьей
новорожденного ребенка;
выработать чувство профессиональной ответственности за
своевременность и адекватность оказания квалифицированной
медицинской помощи.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
I. Причины невынашивания беременности:
(http://me
dportal.ru/enc/procreation/miscarriage/3/)
1. Социально
экономические и демографические:
питание беременной;
характер медицинского обслуживания;
профессиональные вредности;
семейное положение матери;
нежелательная беременность;
климатические и сезонн
ые факторы;
2. Социально
биологические:
возраст родителей,
вредные привычки родителей,
число предшествующих медицинских абортов,
наличие спонтанных абортов,
интервал между родами,
результат предыдущей беременности,
привычное невынашивание,
многопло
дная беременность;
3. Клинические:
а) со стороны матери:
инфекционные заболевания матери,
осложнения данной беременности (токсикозы, неправильное положение
плода, аномальное прикрепление плаценты);
хронические соматические заболевания матери;
оператив
ные вмешательства во время беременности (особенно
лапаротомия);
хронические гинекологические заболевания матери;
психические и физические травмы беременной;
иммунологическая несовместимость матери и плода;
аномалии развития женских половых органов, особ
енно матки;
б) со стороны плода:
внутриутробные инфекции;
хромосомные заболевания плода;
аномалии развития плода.
Протокол
медицинского ухода за новорожденным ребенком
с малой массой тела при рождении
(Приказ МОЗ N 584
от 29 августа 2006 года)
(htt
p://www.slideshare.net/agusya/584
10466206).
Современные принципы перинатальной помощи базируются на
концепции ВООЗ относительно эффективной помощи при беременности,
родах и рождении ребенка.
Протокол медицинского ухода за новорожденным ребенком с малой
массой тела при рождении, разработанный с целью обеспечения
практической помощи медицинскому персоналу по применению
современных эффективных технологий ведения новорожденных с малой
массой тела при рождении, повышение эффективности ухода и выхаживания
данн
ой категории новорожденных.
Удельный вес преждевременных родов в Украине составляет около 5%.
Одновременно 10
12% новорожденных в Украине имеют массу тела при
рождении менее 2500,0 грамм. Следует отметить, что заболеваемость детей
этой категории превышает
в 3 раза заболеваемость новорожденных с массой
тела при рождении больше 2500 грамм, потому что именно новорожденные с
малой массой тела при рождении имеют повышенный риск нарушения
адаптации и развития патологических состояний, что обусловливает
необходим
ость контроля и соответствующей коррекции относительно:
I.
соблюдение нормальной температуры тела;
II.
становления и стабилизации дыхания и кровообращения;
III.
обеспечение оптимального вскармливания;
IV.
метаболических расстройств;
V.
инфекций;
VI.
предупреждения патологических последствий желтухи.
Цели и задачи клинического протокола
1. Улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным
с малой массой тела при рождении.
2. Оптимизация методик медицинского ухода за новорожденным с
ма
лой массой тела при рождении.
3. Снижение заболеваемости и смертности новорожденных с малой
массой тела при рождении.
1. Определение
1.1. Новорожденный ребенок с малой массой тела при рождении
ребенок с массой тела при рождении менее 2500 г (ВОЗ):
малая
масса тела при рождении: < 2500 граммов;
очень малая масса тела при рождении: < 1500 граммов.
1.2. Недоношенный новорожденный ребенок
ребенок, родившийся в
срок беременности с 22
го полного до 37 полной недели (154
259 полных
суток, считая от первого д
ня последнего нормального менструального цикла)
независимо от массы тела и роста ребенка при рождении.
1.3. Новорожденный ребенок с задержкой внутриутробного развития
ребенок, который родился в срок беременности от 37 полных недель
беременности (259 пол
ной суток ) и имеет показатели физического развития
меньше соответствующие для данного гестационного возраста (< 10
перцентиля по перцентильними таблицами).
1.4. Недоношенный новорожденный ребенок с задержкой
внутриутробного развития
ребенок, который ро
дился преждевременно в
сроке беременности до 37 полной недели (154
259 суток) и имеет
показатели физического развития меньше, за соответствующие для данного
гестационного возраста (<10 перцентиля по перцентильними таблицами).
1.5. Новорожденный ребенок
с малой массой тела при рождении,
которая подлежит физиологическом ухода
это ребенок, который имеет срок
гестации не менее 32 недель и массу тела при рождении не менее 1500
граммов, на момент осмотра и оценки состояния имеет следующие признаки:
адекватн
о дышит или кричит;
частота дыханий 30
60 за минуту и отсутствуют клинические
проявления дыхательных расстройств;
частота сердечных сокращений 100
160 в минуту;
розовый цвет кожи и слизистых оболочек;
адекватная двигательная активность;
удовлетворительный
или умеренно снижен мышечный тонус;
имеет способность сосать или кормиться из чашки (обязательно наличие
глотательного рефлекса);
при условии адекватного ухода имеет температуру тела 36,5
37,5°С;
отсутствуют пороки развития, которые требуют срочного мед
ицинского
вмешательства;
отсутствуют клинические проявления инфекции.
2. Основные проблемы новорожденного ребенка с малой массой
тела при рождении
Следует определить основные проблемы новорожденного ребенка с
малой массой тела при рождении с целью пре
дупреждения и своевременной
диагностики расстройств адаптации и патологических состояний во время
осуществления ухода за ней.
Основные расстройства адаптации и патологические состояния у
детей с малой массой тела при рождении.
Недоношенный
новорожденный
Новорожденный с задержкой
внутриутробного развития
Респираторный дистресс
синдром
Гипотермия
Гипогликемия
Гипогликемия
Гипотермия
Проблемы со вскармливанием
Проблемы со вскармливанием
Гипербилирубинемия
Гипербилирубинемия
Инфекции
Инфекции
Полицитемия
Апноэ
Врожденные аномалии развития
Гипокальциемия
Гипокальциемия
Анемия
3.Организация медицинской помощи новорожденному ребенку с
малой массой тела при рождении
При преждевременных родах или родах с пренатально
иагностированной задержкой внутриутробного развития плода обязательно
присутствие врача
педиатра
неонатолога и наличие подготовленного
оборудования для оказания медицинской помощи новорожденному.
3.1. Родильный зал
3.1.1. При условии срока гестации 34
36
недель и удовлетворительного
состояния ребенка при рождении акушерка выкладывает ребенка на грудь
или живот матери и обсушивает сухой и теплой пеленкой голову и туловище
ребенка, затем покрывает другой сухой теплой пеленкой, надевает шапочку и
носки и накр
ывает общим с матерью одеялом. У недоношенных
новорожденных с гестационным возрастом 32
33 недели вопрос о
преподавании на грудь или живот матери решается индивидуально в каждом
случае.
3.1.2. После окончания пульсации или через 1 минуту (но не раньше)
аку
шерка пересекает пуповину.
3.1.3. На конце 1 и 5 минуты врач
педиатр
неонатолог осуществляет
оценку состояния ребенка по шкале Апгар (во время контакта “кожа
коже”).
3.1.4. Наблюдение за ребенком продолжается в течение пребывания
ребенка в контакте „кож
коже” в родильной комнате. Наблюдение за
ребенком осуществляет врач
педиатр
неонатолог, а при его отсутствии врач
акушер
гинеколог, акушерка, или медсестра. Наблюдают за цветом кожи и
слизистых оболочек, характером и частотой дыхания, частотой сердечны
сокращений (ЧСС), двигательной активностью каждые 15 минут в течение
первого часа, затем по меньшей мере каждые 30 минут в течение второго
часа согласно Протокола „Медицинский уход за здоровым новорожденным
ребенком”.
3.1.5. Контакт “кожа
коже” длится
не менее 2 часов в случае
стабильного клинического состояния ребенка.
3.1.6. При обнаружении поискового и сосательного рефлексов (ребенок
открывает рот, поворачивает головку, проявляет повышенную двигательную
активность) акушерка помогает осуществить перв
ое прикладывание ребенка
к груди матери. Если ребенок не проявляет признаков поискового и
сосательного рефлексов, необходимо осуществить прикладывание ребенка к
груди матери с целью колонизации флорой матери и стимуляции лактации.
3.1.7. Врач
педиатр
неона
толог предоставляет матери информацию об
особенностях наблюдения за ребенком.
3.1.8. Через 30 минут после рождения во время контакта „кожа к коже”
необходимо измерять температуру тела ребенка электронным термометром в
аксилярной области и занести данные в
форму наблюдения (карту развития
новорожденного) [А]. Температуру тела ребенка следует контролировать по
меньшей мере каждые 30 минут во время пребывания в родильной комнате,
потом в динамике каждые 4
6 часов в первые сутки.
3.1.9. Во время проведения ко
нтакта “кожа
коже” и после первого
прикладывания к груди (но не позже первого часа жизни ребенка) после
соответствующей обработки рук акушерка проводит новорожденному
однократную профилактику офтальмии с применением 0,5%
эритромициновой или 1% тетрацикли
новой мази согласно инструкции
применения).
3.1.10. В случае выявления любых патологических признаков (табл.)
осмотр ребенка проводится врачом
педиатром
неонатологом немедленно.
Если адаптация ребенка в условиях контакта “кожа
коже” протекает без
осложн
ений, полный врачебный осмотр проводится на теплом пеленальном
столе под лучевым теплом через два часа после рождения ребенка.
3.1.11. Акушерка после соответствующей обработки рук клемирует
пуповину; измеряет и взвешивает ребенка; одевает в ползуны, распаш
онку,
шапочку, носки, перчатки (можно использовать чистую домашнюю одежду).
3.1.12. Алгоритм обработки ребенка и пуповинного остатка проводится
согласно пункта 1.9 протокола „Медицинский уход за здоровым
новорожденным ребенком”.
3.1.13. Ребенок передается
матери и переводится до послеродового
отделения в контакте «кожа
коже» или в кувезе .
3.1.14. Медицинская помощь недоношенным новорожденным в
родильной комнате и операционной с гестационным возрастом менее 32
недель предоставляется согласно протоколу пе
рвичной реанимации
новорожденных.
Признак
Физиологические показатели
Частота сердечных
сокращений
100
160 в минуту
Частота дыхания
60 в минуту
Характер дыхания
Отсутствует экспираторный стон и втяжения
податливых участков грудной клетки
Цвет кожи
слизистых оболочек
Отсутствует центральный цианоз
Положение
Флексорное или полуфлексорное (умеренная
гипотония)
Движения
Активные или умеренно снижены (умеренная
гипотония)
3.2. Тепловая цепочка
Все шаги теплового цепочки для ребенка с малой массой
тела при
рождении и/или гестационным возрастом > 32 недель соответствуют 10
шагам пункта 2 Протокола “Медицинский уход за здоровым доношенным
новорожденным ребенком”. В то же время уход за ребенком с малой массой
тела при рождении требует более тщательного
соблюдения теплового
режима и частого контроля температуры тела ребенка.
3.3. Рутинные медицинские вмешательства
3.3.1. Дети с массой тела > 1500 г и сроком гестации > 32 недель без
признаков заболевания при рождении не требуют никаких диагностических
бораторных обследований при отсутствии показаний. Поэтому уход и
лабораторные обследования в родильной комнате сразу после рождения
отвечают требованиям пунктов 3.1
3.5 Протокола „Медицинский уход за
здоровым новорожденным ребенком”.
3.3.2. Определение у
ровня глюкозы крови проводится обязательно
новорожденным с массой тела при рождении 1500 г и менее в первые 4
часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипогликемии.
Повторное определение уровня глюкозы крови проводится согласно
клиническ
ого состояния ребенка и результатов предыдущего исследования.
3.4. Уход за новорожденным ребенком с малой массой тела при
рождении
3.4.1. Первичная врачебная оценка состояния новорожденного ребенка с
малой массой тела при рождении:
1) первичная оценка со
стояния новорожденного с малой массой тела при
рождении осуществляется врачом
педиатром
неонатологом сразу после
рождения ребенка;
2) в случае выявления любых патологических признаков первичный
врачебный осмотр ребенка проводится врачом
педиатром
неона
тологом
немедленно.
3.4.2. Первичный врачебный осмотр новорожденного с малой массой
тела при рождении в родильном зале:
в случае, если адаптация новорожденного с малой массой тела при
рождении в условиях контакта “кожа
коже” протекает без
осложнений, п
олный врачебный осмотр проводится на теплом
пеленальном столе под источником лучистого тепла через два часа
после рождения ребенка перед переводом в палату совместного
пребывания матери и ребенка;
перед осмотром ребенка врач осуществляет мытье рук и
обезз
араживания фонендоскопа. Фонендоскоп перед использованием
надо согреть. Результаты осмотра необходимо занести в карту развития
новорожденного;
врач, который осуществил первичный врачебный осмотр, записывает
результаты осмотра в медицинской документации, ин
формирует
родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра.
3.4.3. Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемно,
не допуская переохлаждения ребенка:
Поза ребенка:
флексорна или полуфлексорна: голова слегка приведена к груди, руки
уме
ренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в
коленных и тазобедренных суставах (рис.
Крик:
громкий или средней мощности, эмоциональный

Рис. 1.
Нормальная физиологическая поза недоношенного (А) и
доношенного (В) новорожденного
Кожа в зависимости от срока гестации:
розовая, гладкая, может быть покрыта густой смазкой, видимые вены; у
новорожденных со сроком гестации, приближающемся к 37 недель,
может отмечаться поверхностное шелушение и / или высып
ание и мало
вен;
пушковых волос много, оно тонкое, укрывает в большинстве случаев
спину и разгибательные поверхности конечностей; у новорожденных со
сроком гестации, приближающемся к 37 неделям, отмечаются участки
без лануго;
кожа на подошвах с едва замет
ными красными черточками или
отмечается лишь передняя поперечная складка; у новорожденных со
сроком гестации, приближающемся к 37 недель, складки занимают 2/3
поверхности;
утоненная или отсутствует подкожно
жировая основа.
Голова
брахиоцефалическая или
долихоцефалическая (зависит от положения
плода в родах), но более круглая, чем у доношенного ребенка; кости
черепа тонкие; швы и роднички открыты;


обвод головы от 24 см до 32 см в зависимости от срока гестации.
Уши:
умеренно закрученные, мягкие, медленно
расправляются;
у новорожденных со сроком гестации, приближающемся к 37 недель
уши хорошо закрученные, мягкие, быстро расправляются.
Грудная железа:
ареола плоская, сосок не выступает над поверхностью кожи;
у новорожденных со сроком гестации, приближающемс
я к 37 недель,
немного выступает над уровнем кожи, сосок 1
2 мм.
Грудная клетка:
симметричная, нижняя апертура развернута, ход ребер
косой;
окружность грудной клетки колеблется от 21 см до 30 см в зависимости
от срока гестации;
движения грудной клетки с
имметричны с частотой 30
60 в минуту.
Легкие:
при аускультации нужно оценить дыхание по степени интенсивности,
высоте тона и равномерности;
в нижних отделах легких дыхание может быть умеренно ослабленным.
Сердце:
частота сердечных сокращений в норме сост
авляет 100
160 в минуту.
Неврологический статус:
умеренно снижены мышечный тонус и спонтанная двигательная
активность (рис.
мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и
непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлекс
ов
при удовлетворительном общем состоянии ребенка являются
транзиторными и не требуют специальной терапии.
Живот:
округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий при
пальпации;
печень выступает на 1
2 см изпод края реберной дуги;
край селезенки п
альпируется под реберной дугой.
Половые органы:
у мальчиков мошонка может быть пустой или яички могут находиться в
верхней части канала; у новорожденных со сроком гестации,
приближающемся к 37 недель, в мошонке находится одно или оба яичка,
но они могут
легко прятаться в паховые каналы при надавливании на
них;
у девочек большие половые губы не полностью прикрывают малые,
клитор выступает.
Паховая область:
пульс на бедренной артерии пальпируется и проверяется на
симметричность.
Анальное отверстие:
визуал
ьно определяют наличие ануса.
Костная система:
разведение в тазобедренных суставах полное или чрезмерное.
3.4.4. Новорожденным с малой массой тела при рождении необходимо
определять гестационный возраст по шкале Ба
лард с 12 до 36 часов жизни
Вывод
3.4
.5. В случае физиологической адаптации новорожденного (табл.),
которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и
ребенка, возможности раннего начала грудного вскармливания, отсутствие
врожденных пороков развития или других нарушений в
состоянии ребенка, с
учетом результатов врачебного осмотра, ребенка можно считать здоровым на
время осмотра.
3.5. Оценка рисков и предотвращения развития патологических
состояний
3.5.1. Дыхательные расстройства:
1) для определения наличия дыхательных рас
стройств необходимо
наблюдать за новорожденным в условиях контакта „кожа
коже”,
инкубатора или под источником лучистого тепла (чтобы избежать
охлаждения), оценивая частоту дыханий, наличие экспираторного стона, цвет
кожи и слизистых оболочек каждые 15 ми
нут в течение первого часа после
рождения и каждые 30 минут в течение второго часа;
2) оценка по шкале Доунеса (табл.
) или Сильвермана проводят после
рождения ребенка не реже, чем каждые 3 часа, а после получения нулевого
результата (0 баллов)
дважды в
течение следующих 2 часов. В случае
отсутствия признаков дыхательного дистресса (0 баллов) в течение 3
последующих часов оценивания следует прекратить, обеспечить совместное
пребывание и кормление ребенка грудным молоком, тщательное наблюдение
за ребенком
, консультирование матери по уходу за ребенком;
3) в случае появления признаков дыхательных расстройств необходимо
сразу оценить ребенка по шкале Доунеса или Сильвермана и
классифицировать тяжесть дыхательного дистресса. В случае выявления
респираторного
дистресса умеренной и тяжелой степени необходимо оказать
неотложную медицинскую помощь в соответствии с современными
требованиями ведения ребенка с расстройствами дыхания и перевести
ребенка в неонатологическое отделения.
Таблица 1
Оценка степени тяжести
дыхательного дистресса по
модифицированной шкале Доунеса
Коли
чество
баллов
Частота
дыхания
минуту
Наличие
цианоза
Втяжение
участков
грудной
клетки
Экспираторный
стон
Характер
дыхания при
аускультации
60
Hlkmlkl\m
_l�ijb�
^uoZgbb�
���\b�H
Отсутствуют
сутствуют
Хорошо
выслушива
ется
Присутст
вует, но
исчезает
при
дыхании
40% О
Умеренные
Выслушивает
ся при
помощи
стетоскопа
Измененное
или
ослабленное
>80 или
апноэ
Присутст
вует, но
исчезает
при
дыхании
�40% O
Значительные
Выслушивает
ся на
сстоянии
Резко
ослаблено
или не
выслушива
ется
3.5.2. Профилактика и лечение гипотермии:
1) обязательным условием для предупреждения гипотермии у
новорожденных с малой массой тела при рождении является постоянный
контроль за температурой в помещении (на
личие комнатного настенного
термометра обязательна в каждой палате) [А];
2) в первые сутки жизни нормальной температурой тела ребенка 36,5
37,5°С. В последующие дни оптимальной является температура тела в
пределах 36,8
37,2°С. Следует избегать развития у
ребенка как гипотермии,
так и гипертермии;
3) новорожденный с малой массой тела при рождении требует
дополнительного тепла и более тщательного контроля температуры тела [А];
4) меры сохранения тепла включают использование теплых комнат,
метода „кенгуру”, и
нкубаторов, ламп
обогревателей, кроватей
грелок и
матрасов
грелок. Целесообразно использовать уход по методу „мамы
кенгуру”.
5) инкубаторы следует использовать только для больных
новорожденных или для новорожденных с очень низкой массой тела;
6) при испо
льзовании обогревательных аппаратов (инкубаторы, столы с
подогревом, кроватки с подогревом и лампы лучистого тепла) надо помнить,
что новорожденные при этом должны быть одеты в розпашонку, шапочку,
носки и ползуны и иметь стабильное клиническое состояние;
7) при выхаживании новорожденных в инкубаторах необходимо
контролировать температуру тела ребенка по меньшей мере каждые 4
часов и регулировать температуру внутри аппаратов в пределах 30
37°С
(табл.
). В случае наличия сервоконтроля считать обязательны
м его
использование;
8) контроль температуры тела ребенка рутинно проводится минимум 4
раза в сутки, в случаях нестабильной температуры чаще;
9) новорожденным с массой тела ≤ 1000 граммов следует проводить
контроль температуры тела каждые 3 часа;
10) резул
ьтаты термометрии заносятся в карты развития
новорожденного;
11) в случае развития гипотермии (температура тела ребенка < 36,5°С)
немедленно начать мероприятия относительно согревания ребенка:
начать контакт „кожа
коже” [А]. Не разрешается пользоваться
грелками для обогрева ребенка;
проверить температуру в помещении. В случае низкой температуры в
помещении обогреть его дополнительными обогревателями;
проверить уровень глюкозы крови. В случае гипогликемии начать
коррекцию этого состояния согласно пункта
„Профилактика и
коррекция гипогликемии” этого протокола;
продолжить грудное вскармливание ребенка [А]. В случае
невозможности вскармливания грудью следует кормить ребенка
сцеженным грудным молоком с помощью альтернативных методов;
провести контрольное изме
рение температуры тела через 15
30 минут
после проведенных мероприятий. При получении результата менее
36,5°С продолжить согревание ребенка и измерение температуры
каждые 15
30 минут до стабилизации температуры тела ребенка и
получением двух последовательн
ых результатов измерения температуры
тела ребенка > 36,5 ºС;
в дальнейшем контролировать температуру тела ребенка следует по
меньшей мере каждые 4
6 часов [А].
Таблица 2
Рекомендованная температура для создания нейтрального
температурного среды в инкубатор
Масса тела
при
рождении, г
Температура в инкубаторе в °
3㖰
3㒰
3㎰
3㊰
㰀ㄵ〰

суток
21сутки
5 недель
После 5 недель в
случае развития
любого заболевания
1500
2000
10 суток
10 суток
4 недели
После 4 недель в
случае развития
любог
о заболевания
2000
2500
10 суток
11 суток
3 недели
После 3 недель в
случае развития
любого заболевания
3.5.3. В случае развития тяжелой гипотермии (температура тела ≤ 35°С):
немедленно начать мероприятия по согреванию ребенка (см. выше);
прекрати
ть энтеральное кормление и начать в/в введение 10% раствора
глюкозы из расчета физиологической потребности ребенка;
контролировать температуру тела каждые 15 минут после проведенных
мероприятий до стабилизации температуры тела ребенка и получения
двух посл
едовательных результатов измерения температуры тела
ребенка > 36,5 ºС [А];
параллельно с мероприятиями по согреванию проверить уровень
глюкозы в крови; в случае развития гипогликемии начать коррекцию
этого состояния согласно пункта „Профилактика и коррекци
гипогликемии” этого протокола. В случае отсутствия гипогликемии
следует определять уровень глюкозы в крови минимум каждые 8 часов в
течение 3 суток;
начать энтеральное питание после стабилизации состояния ребенка и
достижения температуры тела > 35°С.
3.5
.4. Профилактика и коррекция гипогликемии.
Нормальным следует считать уровень глюкозы крови 2,6 ммоль/л
5,5
ммоль/л. Для контроля за уровнем глюкозы крови необходимо наличие в
каждом учреждении здравоохранения глюкотесту (глюкометру) с целью
снижения ри
ска осложнений инвазивных вмешательств.
1) Для профилактики развития гипогликемии кормления ребенка надо
начать как можно раньше после рождения и проводить его часто (не менее 8
раз в сутки как днем, так и ночью).
2) В первые 2
4 часа жизни ребенка прои
сходит физиологическое
снижение уровня глюкозы в крови, поэтому контрольное измерение уровня
глюкозы нужно проводить не ранее чем через 4 часа после рождения и не
раньше 30 минут после последнего кормления. При появлении симптомов
гипогликемии, таких как с
удороги, апноэ, гипотония, плохое сосание,
угнетение или вялость немедленно определить уровень глюкозы крови и
начать медицинскую помощь согласно данного протокола.
3) Контроль уровня глюкозы крови ребенку, который находится на грудном
вскармливании и имее
т удовлетворительное состояние, рутинно не проводится.
4) Определение уровня глюкозы крови проводится обязательно
новорожденным с массой тела при рождении 1500 г и менее в первые 4
часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипогликемии.
Если содержание глюкозы крови > 2,6 ммоль/л, дальнейшие обследования
этим новорожденным следует проводить каждые 3 часа до получения 2
последовательных результатов уровня глюкозы крови > 2,6 ммоль/л.
5) Уровень глюкозы в крови рекомендуется измерять глюкот
естом. В
случае получения результата ≤ 2,6 ммоль/л необходимое лабораторное
определение уровня глюкозы в крови.
6) В случае получения результата уровня глюкозы в крови <2,6 ммоль/л,
но >2,2 ммоль/л необходимо увеличить частоту кормлений ребенка,
продолжить
тщательное клиническое наблюдение и провести контроль
уровня глюкозы в крови глюкотестом через 30 минут после кормления с
последующим лабораторным подтверждением уровня глюкозы в крови.
7) Новорожденным,
которы
при первом измерении уровень глюкозы
≤ 2
,6 ммоль/л и
есть
клинические проявления гипогликемии или
при уровне
глюкозы
≤ 2,2 ммоль/л независимо от наличия клинических признаков
гипогликемии, н
еобходимо начать коррекцию гипогликемии
немедленно начать
внутри
венн
е введение 10% раствора глюкозы из
асчета 2 мл/кг (200 мг/кг) струйно в периферическую вену в течение 5
10 минут, затем перевести на инфузию 10% раствора глюкозы со
скоростью 6
8 мг/кг/минуту и продолжить кормление ребенка;
через 30 минут от начала коррекции гипогликемии проверить уровень
глюкозы. Если он > 2,6 ммоль/л, инфузию следует прекратить и
продолжить кормление ребенка. Контроль уровня глюкозы проводить до
получения двух последовательных результатов уровня глюкозы в крови
более 2,6 ммоль/л с интервалом в 30 минут
с последующим
наблю
дением
за ребенком;
если при повторном измерении уровень глюкозы остается ≤ 2,2 ммоль/л или
ребенок имеет клинические симптомы гипогликемии, повторить струйное
введение 10% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг (200 мг/кг) в течение 5
10 минут, затем снова п
еревести на инфузию 10% раствора глюкозы со
скоростью 6
8 мг/кг/минуту и обязательно продолжить кормление ребенка.
Повторное измерение уровня глюкозы в крови провести через 30 минут.
3.5.5. Апноэ у новорожденного ребенка с малой массой тела при
рождении.
Апноэ
это остановка самостоятельного дыхания продолжительностью
свыше 3 секунды.
1) Недоношенные новорожденные подвержены эпизодов апноэ. Чем
меньше срок гестации и масса тела ребенка (< 32 недель гестации и < 1500
грамм), тем чаще эти эпизоды.
2) Р
едкие и кратковременные спонтанные периоды апноэ
(длительностью не более 20 секунд и не более 2 эпизодов в сутки) без
брадикардии и цианозу, которые связаны с кормлением, сосанием и
двигательной активностью ребенка, не считаются патологическими и не
требую
т лечения, но требуют тщательного наблюдения. Врач
педиатр
неонатолог должен обязательно научить мать мероприятиям по выявлению
этого состояния и оказания первичной помощи ребенку с апноэ.
3) Возникновения более чем 2 эпизодов апноэ на сутки длительностью
свыше 20 секунд, или любого апноэ с брадикардией и цианозом является
показанием для перевода в палату или отделение интенсивной терапии
новорожденных и начала интенсивной терапии.
4) Помощь ребенку при апноэ:
если ребенок перестал дышать, следует немедл
енно провести
тактильную стимуляцию вдоль спины ребенка в течение 10 секунд. Если
ребенок после проведенной стимуляции не начал дышать, немедленно
начать искусственную вентиляцию с помощью мешка и маски;
проконтролировать температуру тела ребенка. В случае
возникновения
гипотермии, немедленно начать необходимые действия по коррекции
этого состояния;
проконтролировать уровень глюкозы крови. В случае возникновения
гипогликемии немедленно начать необходимые действия по коррекции
этого состояния;
целесообразно
регулярно профилактически менять положение тела
ребенка и тщательно следить за ней;
необходимо научить мать наблюдать за ребенком и проводить
начальные шаги помощи (тактильная стимуляция) в случае апноэ
Оценка гестационного возраста ребенка по новой шкале
Баллард и
физического развития ребенка в соответствии к сроку гестации
1. Оценка гестационного возраста ребенка по новой шкале Баллард
Методология оценки гестационного возраста новорожденного по шкале
Ба
лард
Оценка по шкале Баллард базируется на учете су
ммарной оценки
показателей нервно
мышечной и физической зрелости для установления
гестационного возраста ребенка в пределах 20
44 недель гестации.
Точность определения возраста как здорового, так и больного ребенка
может колебаться в пределах двух недель
гестации.
1. Методика оценки
1.1. Рекомендуется обозначать (зачеркивать) ту ячейку в таблицах
нервно
мышечной и физической зрелости (приложение), которая
соответствует определенному признаку у ребенка. Это облегчает и ускоряет
работу по шкале, поскольку об
означив ячейку, работник движется дальше, не
останавливаясь.
1.2. Каждый из показателей, входящих в шкалу, оценивают в баллах,
сумма которых может колебаться от 0 до 50.
1.3. После оценки всех признаков нервно
мышечной и физической
зрелости медработник, пр
оводивший оценку, подсчитывает общую сумму
баллов и по таблице оценки зрелости определяе
т гестационный возраст
ребенка
1.4. Если невозможно объективно оценить нервно
мышечную зрелость
(например, ребенок получает седативные препараты, или находится на
прин
удительной ИВЛ), результат оценки физической зрелости умножают на
2 и определяют гестационный возраст ребенка по таблице оценки зрелости.
2. Оценка показателей нервно
мышечной зрелости
2.1. Поза новорожденного:
1) наблюдения проводят, когда ребенок находи
тся в состоянии покоя и
лежит на спине;
2) оценка 0 баллов
верхние и нижние конечности разогнуты;
3) оценка 1 балл
начальное сгибание нижних конечностей в
тазобедренных и коленных суставах, верхние конечности
разогнуты;
4) оценка 2 балла
сильное с
гибание нижних конечностей, верхние
конечности
разогнуты;
5) оценка 3 балла
верхние конечности слегка согнуты, нижние
конечности
согнуты и разведены;
6) оценка 4 балла
полное сгибание верхних и нижних конечностей.
2.2. Квадратное окно:
1) кисть но
ворожденного, зажатую между большим и указательным
пальцами врача, сгибают в направлении предплечья;
2) во время этой манипуляции нельзя допускать ротации в
лучезапястном суставе новорожденного.
2.3. Реакция рук:
1) ребенок лежит на спине;
2) верхние коне
чности сгибают в локтевом суставе и удерживают в
таком положении в течение 5 секунд, а затем полностью разгибают путем
потягивания за кисти и резко отпускают и проводят оценку;
3) оценка 0 баллов
верхние конечности остаются разогнутыми имеют
место только
их непроизвольные движения;
4) оценка 2 балла
если угол в локтевом суставе составляет 100
180° ;
5) оценка 3 балла
если угол в локтевом суставе составляет 90
100°;
6) оценка 4 балла
если угол в локтевом суставе составляет 90°.
2.4. Подколенный уго
л:
1) ребенок лежит на спине, таз прижат к поверхности стола, врач
указательным пальцем левой руки удерживает бедро в коленно
грудном
положении, а большим пальцем поддерживает колени новорожденного;
2) затем в нижнюю конечность разгибают путем легкого на
жатия
указательным пальцем правой руки на заднюю поверхность голеностопного
сустава и измеряют подколенный угол.
2.5. Симптом воротничка (косого движения):
1) ребенок лежит на спине, верхнюю конечность берут за кисть и
стараются завести как можно дальше з
а шею над противоположным плечом;
2) осуществлению этого движения помогают передвижением локтя
вдоль тела;
3) оценка 0 баллов: локоть достигает передней подмышечной линии;
4) оценка 1 балл
локоть находится между срединной линией тела и
противоположной по
дмышечной линией;
5) оценка 2 балла
локоть достигает средней линии тела;
6) оценка 3 балла
локоть не доходит до срединной линии тела.
2.6. Притяжения пятки к уху:
1) ребенок лежит на спине, стопу притягивают как можно ближе к
голове без особых усилий;
2) определяют расстояния между стопой и головой, а также степень
разгибания конечности в коленном суставе;
3) результат оценивают в баллах.
Оценка
нервно
мышечной и физической зрелости
ребенка по новой
шкале Баллард в соответствии к сроку гестации


2.
Оценка физического развития ребенка (масса, рост, окружность
головы) соответственно сроку гестации





Рекомендуемые объемы энтерального и парентерального питания в
зависимости от массы тела ребенка при рождении и суток жизни
(ВОЗ, ISBN 9241590351)
Суто
чное общее количество молока (или жидкости) в зависимости от
суток жизни ребенка
Масса
при
рожде
нии,
граммы
Частота
кормле
ний
сутки
сутки
сутки
сутки
сутки
13
сутки
�14
суток
≥1500
Не реже
чем раз
в 3 часа
мл/кг
мл/кг
мл/кг
100
мл/кг
110
мл/кг
120
180
мл/кг
180
200
мл/кг
Приблизительное количество молока для одного кормления в
зависимости от массы тела и суток жизни ребенка каждые 2
3 часа с
момента рождения
Масса
при
рожде
нии,
граммы
Частота
кормле
ний
При
рожде
нии
сутки
kml
kmldb
kmldb
kmldb
kmldb
kmlhd
1500
1999
15 мл
мл
мл
мл
мл
мл
мл
27 и
> мл
2000
2499
20 мл
мл
мл
мл
мл
мл
мл
35 и
> мл
2500 и
больше
25 мл
мл
мл
мл
мл
40 и
мл
45 и
мл
мл


Алгоритм действий медработников в случае возникновения
гипогликемии
Уровень глюкозы в крои ребенка с малой массой тела
≤ 2,6
ммоль/л, н
ммоль/л
Клинические проявления гипогликемии
Немедленно начать или продо
лжить
кормление ребенка (в случае
невозможности сосания кормить
сцеженным молоком из чашечки или
зонд)
Начать в/в введение 10% р
ра глюкозы 2
мл/кг (200мг/кг) струйно в периферическую
вену в течении 5
10мин, затем перевести на
инфузию 6
8мг
/кг/мин и продо
лжить
кормление
Проверить уровень глюкозы крови через 30мин
≤ 2,6 ммоль/л но > 2,2 ммоль/л и нет
клинических признаков гипогликемии
Необходимо увеличить частоту
кормлений и объем пищи и
контролировать уровень глюкозы каждые
3 часа до 2 последовательны
х результатов
> 2,6 ммоль/л .
Уровень глюкозы остается ≤ 2,2 ммоль/л и
есть признаки гипогликемии
Повторить в/в введение 10% р
ра глюкозы 2
мл/кг (200мг/кг) струйно в периферическую
вену в течении 5
мин, затем перевести на
инфузию 6
8мг
/кг/мин и п
родолжить
кормление
≤ 2,2
ммоль/л
Нет
Проверить уровень глюкозы крови через 30
мин


Кормление новорожденного ребенка с малой массой тела при
рождении
Выбор метода кормления
1. Новорожденные со сроком гестации 36 недель и более:
1) у эт
их новорожденных сосание, глотание и дыхание координированы,
поэтому эти дети могут сосать грудь без докорма
2. Новорожденные со сроком гестации 34
35 недель:
1) сосательный рефлекс и активное сосание появляются на этот срок
гестации, поэтому большинства н
оворожденных с этим сроком гестации не
нужно докорм из чашечки;
2) такие новорожденные требуют тщательного наблюдения и
регулярного взвешивания.
3. Новорожденные со сроком гестации 30
33 недели:
1) большинство детей с этим сроком гестации может вигодовув
атись из
чашечки, некоторые дети могут уже начинать сосать грудь;
2) если ребенок начинает сосать грудь, надо докармливать ее из
чашечки, чтобы быть уверенным в том, что ребенок получил полный
суточный объем кормления;
3) такие новорожденные требуют тщате
льного наблюдения и
регулярного взвешивания.
4. Новорожденные со сроком гестации до 30 недель:
1) для большинства этих детей кормление через зонд является основным
методом вскармливания, хотя некоторые из них могут кушать из чашечки
или ложки;
2) рациональ
ным является сочетание кормления из чашечки и через
зонд;
3) в случае, если ребенок хорошо ест из чашки, кормление через зонд
нужно прекратить или ограничить;
4) такие новорожденные требуют тщательного наблюдения и
регулярного взвешивания.
Выбор способа к
ормления новорожденных
Внутриутробный срок гестации
Способ энтерального питания
До 30 недель
Через зонд
33 недели
Через зонд или с чашечки
35 недель
Кормление грудью или с чашечки
>36 недель
Кормление грудью


Условные периоды развития недоношенн
ого новорожденного после
рождения
й период: переходный
продолжается от рождения ребенка до 7
суток жизни.
В этот период ребенок может терять от 10% (если масса при рождении
1㔰0
2500 грамм) до 15% (если вес при рождении < 1500 грамм) массы тела
в ранн
ем неонатальном периоде, поэтому задачей этого периода является
обеспечения ребенка пищевыми веществами в том объеме, который будет
препятствовать катаболизму.
Необходимо учитывать пути потерь калорий при расчете необходимого
суточного количества питания:
1) 50 ккал/кг/сутки для обеспечения обмена веществ и работы сердца,
мозга, печени;
2) 5
10 ккал/кг/сутки для обеспечения двигательной активности ребенка;
3) 15
20 ккал/кг/сутки для обеспечения экскреторной деятельности и
стабилизации массы тела ребенка;
4) общие затраты калорий в сутки для обеспечения жизнедеятельности
ребенка составляют, по меньшей мере, 75 ккал/кг/сутки.
й период: стабилизации
продолжается с 7 суток жизни до момента
выписки ребенка из родильного стационара.
Внутриутробно плод со
сроком гестации 24
36 недель в среднем
ежесуточно набирает 15/г/кг/сутки, поэтому задачей этого периода является
обеспечение такой же прибавки массы тела у ребенка.
Таким образом в среднем ребенок:
1) со сроком гестации< 32 недель должна за неделю набира
ть от 150 до
200 грамм (15
20 г в сутки);
2) со сроком гестации 33
36 недель должна набирать от 200 до 250 г за
неделю (25 г в сутки);
3) со сроком гестации 37
40 недель должна набирать от 250 до 300 г за
неделю (30 г в сутки).
Такая динамика массы тела
обеспечивается при употреблении ребенком
не меньше, чем 120
140 ккал/кг/сутки за счет грудного молока (Приложение
4).
III
й период: нормализации
длится с момента выписки из роддома/
больницы до 1 года жизни или больше.
Задачей этого периода является дост
ижение показателей роста и
развития доношенного ребенка.
Обеспечение необходимым количеством калорий
Размер желудка новорожденного ребенка составляет примерно 20 мл/кг
массы тела, поэтому количество молока, которое может удержать
новорожденный с малой мас
сой тела при рождении на одно кормление,
значительно меньшая по сравнению с доношенным новорожденным.
Примерный объем желудка в зависимости от массы тела ребенка
Массатела, граммы
Объем желудка, мл
900
1000
1250
1500
1750
2000
250
Для того, чтобы обеспечить ребенка с малой массой тела при рождении
необходимым количеством калорий нужно:
1) рассчитан объем молока дать ребенку минимум за 8
12 (каждые 2 или
3 часа) кормлений;
2) кормить ребенка и днем и ночью;
3) если ребенок не
проявляет активности относительно кормления
каждые 2
3 часа, мать должна обязательно разбудить ее и накормить.
Грудное вскармливание
Основные принципы грудного вскармливания новорожденного ребенка
с малой массой тела при рождении не отличаются от принцип
ов грудного
вскармливания здорового доношенного новорожденного ребенка и
соответствуют положениям пунктов 7.1
7.3 Протокола
Медицинского ухода
за здоровым новорожденным ребенком
Грудное вскармливание новорожденного с малой массой тела при
рождении следу
ет начинать как можно раньше в зависимости от состояния
ребенка [А].
Не рекомендуется использовать растворы глюкозы, физиологический
раствор для первого кормления новорожденного с малой массой тела при
рождении [А].
При проведении грудного кормления также
необходимо оценить
признаки правильного прикладывания ребенка к груди:
1) подбородок ребенка касается груди;
2) рот ребенка широко открыт;
3) нижняя губа ребенка вывернута наружу;
4) ребенок больше захватывает нижнюю часть ареолы.
Перед началом грудного
кормления необходимо оценить:
1) способность ребенка к сосание;
2) качество сосания (или кашляет и захлебывается ребенок во время
кормления);
3) наличие срыгиваний или рвоты во время кормления или после него:
ребенок может кашлять и захлебываться из
за пон
иженного мышечного
тонуса, а срыгивания возможны из
наличи
я
гастроэзофагального рефлекса
и склонность к заглатывание воздуха при сосании, поэтому матери и
персоналу необходимо тщательно следить за этими признаками во время и
после кормления.
В случае, к
огда ребенок кашляет или срыгивает во время кормления,
предлагают матери кормить некоторое время в вертикальной позиции: мать
поддерживает грудную железу и подбородок ребенка рукой, задняя стенка
шеи и горло ребенка должны находиться выше соска.
противопок
азаний. Прогноз зависит от варианта и тяжести течения
ЗВУР. Кормления ребенка с малой массой тела при рождении может
продолжаться дольше, чем доношенного и иметь следующий вид: быстрое
сосание
→ замедление темпа → глотания → отдых → повторение цикла.
Для в
недрения эффективного грудного вскармливания новорожденных с
малой массой тела необходимо как можно раньше начать выхаживание
ребенка по методу „мамы
кенгуру
Кормление ребенка из чашки
Если ребенок не может вскармливаться грудью по состоянию своего
здоров
ья или по состоянию здоровья матери, либо она получает мало молока
во время грудного кормления, необходимо обеспечить кормление ребенка из
чашки.
Практические аспекты кормления ребенка из чашки:
1) налейте в чашку необходимое рассчитанное количество молока
2) положите ребенка на колени в напіввертикальне положения;
3) поднесите чашку к губам ребенка и наклоніть ее так, чтобы молоко
коснулось губ ребенка. В это время ребенок попытается всосать молоко и
начнет его „хлебать” языком;
4) не вливайте молоко в р
от ребенку: подносит чашку так, чтобы молоко
только касалось губ ребенка;
5) не прекращайте кормления сами: дождитесь, когда ребенок закроет
глаза и перестанет „хлебать” молоко самостоятельно;
6) оцените количество съеденной ребенком пищи и
спланируйте/рас
считайте количество молока на следующее кормление.
Кормление ребенка через зонд
В случае невозможности грудного вскармливания или кормления из
чашки, необходимо начать кормление ребенка через зонд.
Используют следующие способы введения зонда:
1) орогастрал
ьний;
2) назогастральный
в случае, если у ребенка адекватное
самостоятельное дыхание регулярное
Практические аспекты кормления через зонд:
1) введение зонда
это стерильная процедура, которая требует
соблюдения надлежащих требований;
2) следует подготов
ить необходимое оборудование и материалы для
введения зонда:
а) зонд для ребенка: с весом < 2000,0 граммов № 5
F, с весом > 2000,0
граммов
б) стерильные шприцы 2 мл и 5 мл для аспирации содержимого
желудка;
в) сантиметровую ленту;
г) лейкопластырь;
д) ножницы;
ж) для инъекций или стерильный раствор NaCl 0,9%;
е) чашку с грудным молоком.
3) обработайте руки и наденьте стерильные перчатки;
4) замерьте длину зонда:
орогастрального: от угла рта до мочки уха и мечевидного отростка;
назогастрального: от к
ончика носа до мочки уха и мечевидного
отростка.
5) смочите кончик зонда стерильной водой для инъекций или
стерильным раствором NaCl 0,9%;
6) умеренно согните шею ребенка и медленно введите зонд на
отмеренное длину через рот или ноздрю;
7) в случае, если
зонд не проходит легко через ноздрю, вытащите его и
попробуйте ввести в другую ноздрю;
8) в случае неудачи введите зонд через рот. Никогда не прикладывайте
усилий для проталкивания зонда для предотвращения травмы;
9) зафиксируйте зонд с помощью лейкопласт
ыря;
10) проверьте место нахождения зонда. Для этого шприцем введите в
зонд 1
2 мл воздуха и стетоскопом выслушивайте над желудком движение
воздуха по зонду. Если шум выслушивается
кончик зонда находится в
желудке. В случае отсутствия шума воздуха
неме
дленно извлеките зонд и
повторите процедуру;
11) нецелесообразно устанавливать нового зонда в каждое кормление,
потому что это повышает риск травмы, инфицирования и апноэ; при
соблюдении всех положений зонд может функционировать до 3 суток.
Методика корм
ления через зонд:
1) возьмите стерильный шприц и вытащите из него поршень;
2) подсоедините шприц к зонду и налейте в него рассчитанное
количество сцеженного грудного молока;
3) помогите матери правильно положить ребенка: рот ребенка должен
быть на уровне с
оска и открытый;
4) шприц с молоком держите на расстоянии 5
10 сантиметров над
ребенком;
5) продолжайте кормление в течение не менее 10
15 минут;
6) во время кормления молоко должно медленно стекать с шприца;
7) регулируйте скорость стекания молока во вре
мя кормления,
постепенно изменяя расстояние между шприцем и ребенком (поднимая и
опуская его);
8) не используйте введение молока под давлением!;
9) при кормлении через зонд тщательно наблюдайте за состоянием
ребенка, цветом кожи и слизистых оболочек, част
отой и характером
дыхания;
10) во время кормления через зонд возможно прикладывание ребенка к
груди в зависимости от ее клинического состояния (рис.7);
11) как только ребенок начнет „подсасывать” зонд, необходимо как
можно скорее перейти на кормление ребе
нка из чашки или грудью.
Прививки ребенка с малой массой тела при рождении
I. Прививки ребенка осуществляется по информированной согласия
матери.
II. Прививки ребенка с малой массой тела при рождении, которая
родилась с массой 2000,0 граммов и более, прово
дится в обычные сроки
согласно хронологического возраста ребенка и обычными дозами вакцин (не
малые) в зависимости от клинического состояния ребенка.
III. Все данные о проведенной прививке (дата, доза, серия, срок
годности) вносятся в карту развития новоро
жденного и выписку..
IV. В медицинских документах следует указать характер и сроки общих
и местных реакций, если они имели место.
V. Перед выпиской из роддома проводится информирование матери о
необходимости дальнейшей иммунизации ребенка согласно действую
щему
календарю прививок в Украине.
VI. Прививка проводится согласно инструкции по введению вакцины
специально подготовленным медицинским персоналом лечебно
профилактических учреждений.
VII. Прививки новорожденных проводят непосредственно в палате
после о
смотра ребенка врачом
педиатром
неонатологом с письменным
обоснованием назначения вакцинации в истории развития новорожденного.
VIII. Для прививки новорожденных используются вакцины,
зарегистрированные и разрешенные к применению в Украине.
IX. Прививки но
ворожденных с малой массой тела при рождении против
гепатита B:
1) Детям, рожденным от матерей с неопределенным или положительным
HBsAg статусом, прививка проводится в течение 12 часов после рождения
независимо от массы тела и состояния ребенка.
2) При нал
ичии специфического иммуноглобулина против гепатита В
рекомендуется одновременное его введение с вакциной в другой участок
тела.
3) Новорожденным, которые родились с массой тела < 2000 граммов от
матерей с негативным HBsAg статусом, вакцинация проводится
при
достижении ребенком массы тела 2000 граммов или через 1 месяц.
4) Новорожденным, которые родились с массой тела > 2000 граммов от
матерей с негативным HBsAg статусом прививка проводится в обычном
хронологическом порядке: первая прививка в первые сутки
жизни ребенка.
5) Детям в тяжелом состоянии, родившихся от матерей с негативным
HBsAg статусом и массой > 2000 граммов проводить иммунизацию следует
после улучшения состояния ребенка перед выпиской из больницы.
6) В тех случаях, когда ребенок не был приви
т при рождении, его стоит
привить в течение одного месяца без предварительного обследования крови
на наличие HBsAg.
Прививки новорожденных против туберкулеза.
1) Прививки против туберкулеза проводится всем новорожденным с
массой тела при рождении ≥ 2000,0
граммов на 3
е сутки жизни за
исключением:
а) если ребенок болен, следует провести иммунизацию ребенка после
выздоровления и обязательно до выписки из больницы;
б) если мать ребенка больна активным туберкулезом легких и получала
лечение менее чем за 2
месяца до родов или у женщины диагностирован
туберкулез после рождения ребенка, учитывая высокий риск развития
инфекции у новорожденного ребенка, обязательна консультация фтизиатра.
2) При рождении ребенка массой тела < 2000 граммов прививки против
туберк
улеза осуществляется после достижения ребенком массы тела 2000
граммов обязательно до выписки из больницы.
3) В истории развития новорожденного указывается дата прививки,
серия и контрольный номер вакцины, доза, предприятие
производитель и
срок годности пр
епарата и фамилия медработника, который проводил
вакцинацию.
Скрининговые обследования новорожденных с малой массой тела
при рождении
I. Обследование новорожденного с малой массой тела при рождении на
фенилкетонурию (ФКУ):
II. Обследование осуществляется п
о информированной согласия матери.
III. Обследование на ФКУ осуществляется всем новорожденным с малой
массой тела при рождении менее после 24 часов кормления грудным
молоком или молочной смесью, но обязательно до выписки из больницы.
IV. Противопоказания
к проведению обследования отсутствуют;
V. Обследование новорожденного с малой массой тела при рождении на
врожденный гипотиреоз (ВГТ):
VI. Обследование осуществляется по информированной согласия
матери.
VII. Обследование на ВГТ должны пройти все новорожден
ные после 2
го дня жизни до выписки из стационара, но не позднее 4
го дня жизни (с тем,
чтобы в случае сомнительного результата повторить тест, а в случае
повторного положительного теста
забрать кровь из вены для определения
уровня ТСГ и гормонов щитовид
ной железы в сыворотке и начать
заместительную терапию не позже 3
й недели жизни (чем быстрее, тем
лучше).
Критерии выписки ребенка с малой массой тела при рождении
A. Масса тела ребенка ≥ 2000,0 граммов.
B. Общее состояние ребенка удовлетворительное и со
ответствует
следующим признакам:
C. самостоятельное адекватное дыхание с частотой 30
60 в минуту;
D. отсутствуют втяжіння податливых участков грудной клетки;
E. отсутствие апноэ меньшей мере в течение 7 суток до дня выписки;
F. отсутствует цианоз кожи и с
лизистых оболочек.
G. Ребенок может поддерживать стабильную нормальную температуру
тела минимум 3 суток подряд до дня выписки.
H. Ребенок усваивает принадлежащий суточный объем питания и
стабильно увеличивает массу тела (менее 20 г/сутки в течение 3 суток
подряд
до дня выписки).
I. Сделаны все профилактические прививки и скрининговые
исследования.
J. Пуповинная остаток или ранка сухие и чистые, без признаков
воспаления
Мать или члены семьи проинформированы о угрожающие состояния
ребенка, при которых надо не
медленно обращаться за медицинской
помощью:
1) ребенок плохо сосет грудь;
2) ребенок вялый или возбуждающая;
3) у ребенка возникли судороги;
4) у ребенка нарушение дыхания: частое > 60 дыханий за минуту или
затруднено;
5) у ребенка гипотермия (температура
тела ребенка < 36,5°С) или
гипертермия (температура тела ребенка > 37,5°С);
6) определяется отек, гиперемия или нагноювання пупочной ранки;
7) у ребенка рвота или диарея.
Мать предупреждена о мерах профилактики синдрома внезапной смерти
ребенка (рекоменду
ется сон на спине; не курить в помещении, где находится
ребенок; не накрывать лицо ребенка во время сна).
Рекомендовано после выписки:
1) начать или продолжить профилактическое введение витамина Д в
соответствии с протоколом схемы профилактики рахита 3
2)
начать или продолжить профилактическое введение железа детям с
массой тела при рождении < 1800 граммов и сроком гестации< 32 недель.
МАТЕРИАЛЫ КОНТРОЛЯ И МЕТОДИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний навыков и умений:
Какие основные причины невынашивания:
социально
экономические и демографические;
социально
биологические;
клинические.
2. Какие основные критерии недоношенности:
срок гестации;
масса при рождении;
внешние признаки недоношенности.
3. Какие вы знаете особен
ности течения транзиторных состояний у
недоношенных, функциональные особенности организма недоношенного
ребенка.
4. Этапы выхаживания недоношенных детей:
родильный дом;
специализированный отдел для выхаживания;
детская поликлиника.
5. Методы
профилактики преждевременных родов и пути улучшения
выхаживания недоношенных детей:
6. Прогноз и предотвращение невынашиваемости
7. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми.
8. Определение задержки внутриутробного роста и развития плода.
9. Этиопат
огенез ЗВУРР:
а) этиологические факторы;
б) патогенетические звенья.
10. Классификация ЗВУРР:
а) по этиологии;
б) по клиническим вариантом;
в) по степени тяжести;
11. Диагностические критерии ЗВУРР за:
а) анамнестическими и клиническими признаками;
б) сте
пенью тяжести.
12. Особенности адаптационного периода новорожденных ЗВУРР.
13. Основные этапы и схемы лечения ЗВУРР.
Тестовые задания:
1. От чего зависит выбор метода энтеральногопитания недоношенного
ребенка?
A. степени недоношенности;
B. зрелости ЦНС;
C. гестационного возраста;
D. выраженности сосательного рефлекса;
E. массы тела.
2. Какое количество молока в сутки необходимо для недоношенного
ребенка с массой 2000,0 г, 4
х дней жизни:
A. 200 мл;
B. 280 мл;
C. 360 мл;
D. 380 мл;
E. 400 мл;
3. Каки
е внешние признаки недоношенности:
A. уменьшение массо
ростового коэффициента;
B. отсутствие лануго;
C. закрыта половая щель;
D. ногтевые пластинки закрывают ногтевые ложа;
E. низкое размещение пупка.
4. Как определяется необходимое количество молока для
недоношенного ребенка до 10 дней?
A. 1/5 массы тела;
B. по формуле Финкельштейна;
C. по формуле Ромеля;
D. по формуле Зайцевой;
E. 120 ккал/кг массы.
5. Дайте определение недоношенного ребенка. Недоношенный ребенок
это ребенок у которого:
A. масса мен
ьше 2000г, гестационный возраст менее 38 недель;
B. гестационный возраст 37
38недель, масса тела до 2500г.;
C. масса меньше 2500г., гестационный возраст 28
37тижнів;
D. масса меньше 2500г., срок гестации к 35тижнів;
E. масса меньше 2001г., срок гестации к
38тижнів.
6. Когда начинаютпри II ст. недоношенности вскармливание грудным
молоком:
A. с момента рождения;
B. через 2 час.;
C. через 3 ч;
D. через 9 час.;
E. через 24 часа.
7. Возраст родителей является следующим фактором невынашивания
беременности:
A. с
оциально
экономическим;
B. демографическим;
C. социально
биологическим;
D. клиническим;
E. этиологическим.
8. Специализированный отдел для выхаживания недоношенных
относится к:
A. до
го этапа;
B. до II
го этапа;
C. к ІІІ
го этапа;
D. IV
го этапа;
E. V
о этапа.
9. Недоношенный ребенок смассой 1300,0 , срок гестации 31 н.г. Какая
степень недоношенности?
A. поздний выкидыш;
B.
степень;
C. II степень;
D. III степень;
E. IV степень.
10. Как кормят детей, родившихся до 33 недели гестации:
A. через со
ску;
B. через зонд;
C. чайной ложкой;
D. грудное вскармливание;
E. шприцом.
Эталоны ответов на тестовые задания:
Д, 2
В , 3
Е, 4
С, 5
С, 6
Д , 7
С , 8
В, 9
Д, 10
Ситуационные задачи:
Задача 1
Ребенок родился с диспропорциональной
сложением, относительно
большой головой. Отмечается впалый большой родничок, дефицит массы
тела больше, чем роста. Морфологические признаки не отражающие
особенности гестационном возраста ребенка. Девочка возбуждена,
срыгивает. При лабораторном исследован
ии грубые метаболические
нарушения. Позже проявились признаки нарушения мозговой
гемоликвородинамики.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Дайте перечень необходимых дополнительных методов обследования
при данном диагнозе.
Задача 2
У матери во время берем
енности была обнаружена цитомегаловирусная
инфекция, получила курс лечения. Ребенок родился до срока, с
множественными пороками развития, нарушениями телосложения, стигмами
дизембриогенеза, признаками морфологической и функциональной
незрелости.
1. Какой в
ариант ЗВУР у данного ребенка?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную
диагностику?
Задача 3
Родился мальчик на 39 неделе гестации с массой тела 1900г, рост 49см.
1.Ваш диагноз?
2.Обоснование диагноза.
3.С какими заболеваниями необход
имо проводить дифференциальную
диагностику?
Задача 4
Ребенок родился в сроке гестации 32 недели, масса тела 1500 г, рост 39
см. Оценка состояния по шкале Апгар 4
5 баллов, по шкале Сильвермана 4
баллов.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Нужно ли помест
ить ребенка в кувез?
3.Если нужно, то какая температура и влажность должны быть в кувезе?
4.Мониторинг каких показателей нужно провести ребенку?
5.Какие обследования необходимо провести для постановки
клинического диагноза ?
Задача 5:
Ребенок родился в ср
оке гестации 32 недели с массой тела 1600г.,
оценка состояния по шкале Апгар 5
6 баллов, по шкале Сильвермана 4 балла.
На третий день жизни состояние ребенка ухудшилось: усиление дыхательной
недостаточности, апноэ, тахипноэ, периоральный цианоз, вздутие жи
вота,
срыгивания, бледность кожи с цианотичным оттенком, пенистые выделения
изо рта,аускультативно
рассеянные крепитирующие хрипы.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести
для подтверждения диагноза?
3. С какими пат
ологическими состояниями следует проводить
дифференциальную диагностику?
4. Назначьте лечение ребенку.
Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1.
1. Задержка внутриутробного развития, гипотрофический вариант.
2.
Биохимическое исследование крови (белок, бел
ковый спектр,
электролиты крови, креатинин, мочевина, глюкоза, печеночные пробы,
холестерин,остаточный азот)
Кровь матери и ребенка на ВУИ;
ЭКГ;
НСГ;
Глазное дно;
Задача 2.
1. дисластичний вариант;
2. внутриутробная гипотрофия, с вариантами ЗВУР: гипоплас
тический,
гипотрофический и сомато
висцерального несоответствия
Задача 3.
1. пренатальная гипотрофия 3 степени;
2. за гестационным возрастом ребенок доношенный, дефицит массы
более 30 %
3. с недоношенностью и ЗВУР.
Задача 4.
1. нужно;
2. влажность 90
%; температура воздуха 31
32 %
3. в прямой кишке температура должна быть 36,5
37 Сек.
4. ЧСС, ЧДР, АО, парциальное давление кислорода и углекислого газа;
5.
• Биохимическое исследование крови (белок, белковый спектр,
электролиты крови, креатинин, мочеви
на, глюкоза, печеночные пробы,
холестерин,остаточный азот)
• Кровь матери и ребенка на ВУИ;
• ЭКГ;
• НСГ;
• Глазное дно;
Задача 5.
1. левосторонняя очаговая пневмония;
2. рентгенографию легких, общеклинические анализы крови и мочи,
посев крови на стерильн
ость;
3. сепсисом, пневмопатиями;
4. оксигенотерапия, антибактериальная терапия, муколитики и
посиндромная терапия
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) для формирования практических навыков и
умений.
Задание
Посл
едовательность
выполнения
Замечания, предупреждения
по поводу самоконтроля
Провести объективное
обследование
недоношенного
новорожденного,
больных
новорожденных с
ЗВУР,
гипербилирубинемией
1.Провести сбор жалоб,
анамнеза заболевания.
2.Тщательно собрат
ь анамнез
жизни пациента.
3.Провести осмотр больного.
4.Исследовать ЦНС,
сердечно
сосудистую
систему пациента
(пальпация, перкуссия).
5.Провести аускультацию
сердца и магистральных
сосудов
6.Исследовать систему
органов дыхания (перкуссия,
бронхофония).
ровести аускультацию
легких.
8.Исследовать систему
органов пищеварения
Обратить внимание на
особенности течения
заболевания, степень
недоношенности и морфо
функциональной незрелости,
фон,на котором оно
возникло, возраст,
сопутствующие болезни.
Установить н
аличие
факторов риска, которые
способствовали
возникновению заболевания
Оценить общее состояние
больного, степень
недоношенности и МФЗ,
положение в постели, цвет и
влажность кожи и слизистых
оболочек, состояние
рефлексов
Обратить внимание на
состояние реф
лексов,
ритмичность пульса, его
напряжение и величину на
обеих руках, верхушечный
толчок, его свойства,
границы сердечной тупости,
их изменения,ЧСС (тахи
или
брадикардия,


экстрасистолия), АД
Обратить внимание на
ослабление или усиление
тонов сердца, появле
ние
шумов и дополнительных III
и IV тонов.
Обратить внимание на
изменения грудной клетки в
акте дыхания, участие
вспомогательной
мускулатуры в акте
дыхания,
Выявить патологические
изменения
Обратить внимание на
проявления интоксикации.
Сформулировать
редварительный
диагноз
1.Сформулировать
предварительный диагноз.
2.Обосновать все
составляющие
предварительного диагноза
на основании данных жалоб,
анамнеза болезни и жизни,
объективного обследования
Основываясь на
современной
классификации
недоношенности
, ЗВУР
сформулировать
предварительный диагноз и
обосновать каждую его
составляющую.
Оценить показатели
дополнительных
лабораторных
исследований
1.Оценить данные общего
анализа крови.
2.Интерпретировать данные
исследований ВУИ
3.Оценить данные
биохимичес
кого и
иммунологического
исследований
Обратить внимание на
наличие лейкопении,
лимфоцитоза,
тромбоцитопении, анемии,
сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, повышение
СОЭ.
Обратить внимание на
концентрацию
специфических
иммуноглобулинов у матери
и ребенка
Обра
тить внимание на
возбудителя ВУИ и ЗВУР,
его чувствительность к
антибиотикам
и
противовирусным
препаратам.
Интерпретировать
данные
дополнительных
Интерпретировать данные
графии органов грудной
клетки, нейро
Обратить особое внимание
на признаки поражения
головного мозга, легких и


инструментальных
исследований.
сонографиче
ского
обследования
печени у недоношенного.
Провести
дифференциальную
диагностику
1.Последовательно найти
общие черты в жалобах,
данных анамнеза болезни и
жизни, объективном статусе
данных лабораторных и
инстру
ментальных методов
исследования больного и при
схожей нозологии.
2.Найти различия между
жалобами, данными
анамнеза болезни и жизни
объективными симптомами
,данными лабораторных и
инструментальных методов
исследования больного
и при
схожей нозологии.
3.На основании выявленных
различий исключить схожую
болезнь из списка вероятных
диагнозов.
4.Провести
дифференциальную
диагностику по выше
означенной алгоритмом со
всеми нозологиями, которые
имеют схожую клиническую
картину с пацие
нтом,в том
числе с проявлениями
недоношенности,
незрелости.
5.Учитывая невозможность
исключить ЗВУР,
недоношенность из списка
вероятных диагнозов,
сделать вывод о наибольшей
вероятность такого диагноза.
Особое внимание надо
уделить проведению
дифференциаль
ной
диагностики между
вариантами ЗВУР,
гипотрофией, родовой
травмой.
Сформулируйте
окончательный
диагноз
1. Сформулировать
окончательный клинический
диагноз.
2. На основании
предыдущего диагноза,
анализа данных
дополнительных
Основываясь на
современной классификации
сформулировать
предварительный диагноз,
осложнений основного
заболевания и наличия
заб
олеваний.


лабораторных и
инструментал
ьных методов
исследования, проведенного
дифференциального
диагноза обосновать все
элементы окончательного
клинического диагноза.
Назначить лечение
пациенту
Назначить не
медикаментозную терапию
Назначить
медикаментозную терапию
Четко указать режим и
детализировать диету
соответственно степени
недоношенности и МФЗ,
заболеванию.
Учитывая возраст, тяжесть
состояния пациента
,стадию
заболевания, наличие
осложнений сопутствующей
патологии назначить
современное
медикаментозное лечение
согласно стандартам
терапии.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПІДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная литература:
Неонатология: учеб.для студ. высш. мед. учеб. заведений
IV
уровней аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с. :
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Наказ №584
від 29 серпня 2006 року про затвердження
Про
токолу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою
тіла при народженні (http://www.slideshare.net/agusya/584
10466206).
Дополнительная литература:
Заугстад Ола Дидрик. Недоношенный ребенок. Если ребенок
родился раньше срока.
М. ГЭОТАР
Медиа
, 2012.
192 с.
Еталони практичних навичок в неонатології. Навчально
методичний посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін.
К.: Гармония, 2011.
256 с.
Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся
в сроках гестации 22
недель / Иванов Д.О., Капустина О.Г., Маропуло и
др.; Под ред. Д.О. Иванова, Д.Н. Суркова.
Информ
Навигатор, 2013.
131 с.
Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Под
ред. Л.С. Намазовой
Барановой.
Педиатръ, 2013.
240 с.
Дональд М.Дж., Р
амасезу Дж. Атлас манипуляций в
неонатологии. Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н.
Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.
Заугстад О.Д. Недоношенный ребенок. Пер. с норв. А.П.
Соколова / Под ред. Е.Н. Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 201
2.
192 с.
Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т. К.
Знаменської. − Київ: Асоціація неонатологів України, 2012.
880 с.
(http://medportal.ru/enc/procreation/miscarriage/3/)
Тема:
Асфиксия новорожденного
. Этиология. Патогенез.
Классификация
. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Первичная реанимация новорожденных. Лечение. Профилактика. Прогноз.
. Актуальность темы
: асфиксия новорожденных
это терминальная
стадия какой
либо патологии плода, при которой наблюдается отсутствие
или нерегулярность дыхательных движений с развитием гипоксии,
гиперкапнии и нарушением функции жизненно важных органов и систем.
Наиболее чувствительной к действию гипоксии является центральная
нервная система, в которой могут возникать необратимые морфол
огические
изменения, ведущие к инвалидизации ребенка и даже смерти. Поэтому
профилактика, лечение и реабилитация этого состояния является не только
медицинской, но и социальной проблемой. В структуре детской
инвалидности повреждения нервной системы составл
яют около 50%, при
этом заболевание нервной системы, приводящие к инвалидизации и
дезадаптации детей в 70
80% случаев, обусловленны перинатальными
факторами. Таким образом, 35
40% детей
инвалидов
это инвалиды
вследствие перинатальных поражений нервной си
стемы.
Цель:
уметь выявить критерии зрелости новорожденного ребенка,
определить и проанализировать ход транзиторных состояний периода
новорожденности; составлять план ухода и вскармливания младенцев,
определить возможный риск перинатальной патологии. Уметь
диагностировать анте
и интранатальную гипоксию плода и асфиксию
новорожденного, правильно сформулировать диагноз, составить план
обследования и лечения, наметить план реабилитационных мероприятий.
. Учебные цели занятия:
Студент должен иметь представле
ние (ознакомиться):
О месте асфиксии в структуре заболеваний нервной системы детей, в
различных возрастных и этнических группах;
О статистических данных по заболеваемости, частоте осложнений,
летальности, раннего и позднего прогноза больных;
Об истории нау
чных исследований и вкладе ученых;
Студент должен знать (усвоить):
Этиологию асфиксии;
Ключевые звенья патогенеза нервной системы;
Типичные клинические проявления асфиксии;
Лабораторную и инструментальную диагностику асфиксии;
Осложнения асфиксии;
Принципы
лечения асфиксии у детей.
Студент должен овладеть:
Навыками:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
Обследование больного асфиксией и выявления основных симптомов и
синдромов;
Сформулировать предварительный диагноз;
Определение плана лабораторного и инструмен
тального обследования
больного (согласно стандартам диагностики).
Умениями:
Провести дифференциальную диагностику асфиксии с другими
клиническими состояниями, развившимися в связи с поражением головного
мозга во внутриутробном периоде или в периоде родов;
Предоставить рекомендации относительно режима больного
асфиксией, учитывая стадию заболевания, тяжесть состояния и
сопутствующую патологию;
Составить план лечения больного асфиксией (согласно
стандартам лечения) с учетом стадии заболевания, наличия осложн
ений и
сопутствующей патологии;
Предоставить помощь в экстремальных ситуациях и неотложных
состояниях.
III
. Цели развития личности (воспитательные цели):
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципы
врачебной этики и деонтологии у постели
больного асфиксией;
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с пациентом
и его семьей;
Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность
и адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Гипокси
я плода
патологическое состояние, возникающее в ответ на
ограниченное поступление кислорода в результате острого или хронического
нарушения маточно
плацентарного кровообращения или гипоксии
беременной. Выделяют антенатальную гипоксию плода, интранатальна
(асфиксию) и смешанную, когда асфиксия развивается на фоне
внутриутробного кислородного голодания. Важнейшими биохимическими
проявлениями асфиксии является гипоксемия, гиперкапния и патологический
ацидоз.
Патологические состояния, приводящие к антенаталь
ной гипоксии:
Заболевания матери, вызывают гипоксию у нее и,
соответственно, уменьшают поступление кислорода к плоду:
Хронические заболевания бронхолегочной системы;
Хронические заболевания сердечно
сосудистой системы;
Декомпенсация пороков сердца;
Эндокри
нные заболевания;
Пиело
и гломерулонефрит;
Кровотечения, тяжелая анемия;
Различные инфекции II
III триместра беременности;
Интоксикации.
Нарушение маточно
плацентарного кровообращения:
Поздние гестозы беременных;
Перенашивание;
Угроза прерывания беременно
сти;
Плаценты различной этиологии;
Факторы интранатальной гипоксии (асфиксии):
Нарушение плацентарно
плодного (пуповинного) кровотока:
Истинные узлы пуповины;
Сдавление, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и других частей тела;
Натяжение короткой пуповины;
ыпадение петель пуповины;
Прижатие петель пуповины к стенкам родовых путей;
Разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении.
Нарушение обмена газов через плаценту:
Преждевременное полное и неполное отслоение нормально
расположенной плаценты, её пре
длежание.
Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты:
Чрезмерно сильная, слабая или дискоординированная родовая
деятельность;
Безводный промежуток более 24 или менее 6 часов;
Стремительные роды;
Артериальная гипо
или гипертензия у матери.
Ухудше
ние оксигенации крови у матери.
Недостаточность дыхательных усилий новорожденного:
Антенатальное поражение головного мозга;
Врожденные пороки развития легких;
Влияние медикаментозной терапии матери.
Важное значение имеют тазовые и другие аномальные предлеж
ания
плода, преждевременные роды, неправильное вставление головки,
несоответствие её размеров к размерам малого таза матери, применение
акушерских щипцов, вакуум
экстрактора, акушерских пособий в родах,
операция кесарева сечения.
Патофизиология асфиксии
рвичное апноэ.
Развитие гипоксии плода или новорожденного обусловливает
возникновение так называемого периода быстрого дыхания. Если гипоксия
продолжается, респираторные движения прекращаются, ЧСС начинает
уменьшаться, и младенец вступает в период апноэ, к
оторый называется
первичным апноэ. Под влиянием кислорода и тактильной стимуляции в этот
момент в большинстве случаев наблюдается восстановление
самостоятельного дыхания.
Вторичное апноэ.
Если асфиксия продолжает свое развитие, у новорожденного возникает
лубокое быстрое дыхание типа гаспинг, ЧСС продолжает уменьшаться,
начинает падать артериальное давление. Дыхание каждый раз ослабевает,
пока ребенок не сделает последний вдох и не начнется период, который
называется вторичным апноэ. В течение этого периода
ЧСС, АД и РаО
продолжают уменьшаться. В этот момент новорожденный не отвечает на
тактильную стимуляции и, поэтому, следует немедленно начинать ИВЛ с
использованием кислорода. Удлинение времени вторичного апноэ повышает
риск постгипоксического поражения м
озга.
Вследствие фетальной гипоксии новорожденный может пройти через
все стадии асфиктического процесса внутриутробно. Таким образом, ребенок
может родиться не только в первичном, но и во вторичном апноэ.
Легкие и кровообращение.
После рождения легкие расп
равляются, поскольку они заполняются
воздухом. Фетальная легочная жидкость постепенно оставляет альвеолы. В
тоже время легочные артерии начинают увеличивать свой просвет, что
значительно улучшает легочную циркуляцию. Кровь, которая до этого
сбрасывалась че
рез артериальный проток, проходит через легкие,
насыщается кислородом и транспортирует его тканям всего тела.
При попытке установления легочного дыхания могут возникать 2
группы проблем:
Жидкость может остаться в альвеолах (апноэ при рождении;
слабые начал
ьные дыхательные усилия).
Легочной кровоток может не вырасти в соответствии с
требованиями.
Асфиксия вызывает уменьшение содержания кислорода в крови
(гипоксемия) с последующим снижением рН (ацидоз). При наличии
гипоксемии и ацидоза артериолы легких новоро
жденного остаются в
состоянии констрикции, а артериальный проток открыт. Сохраняется
фетальная циркуляция без всякого увеличения легочного кровотока.
На фоне пониженной легочной перфузии адекватная оксигенотерапия
тканей организма невозможна даже при соотв
етствующей вентиляции
легких.
При внутриутробной гипоксии у плода наблюдается универсальная
компенсаторно
защитная реакция, направленная на сохранение жизненно
важных органов и систем. Умеренная гипоксия стимулирует хеморецепторы
синокаротидних клубочков и
других рефлексогенных зон с повышением
симпатоадреналового влияния на сердце.
Гиперфункция сердца является необходимым условием для адекватного
обеспечения организма кислородом, прежде всего головного мозга и самого
сердца. Увеличивается выброс глюкокорти
коидов, количество
циркулирующей крови, возникает тахикардия, повышается систолическое
давление, возрастает мозговой и коронарный кровоток, что ликвидирует или
снижает степень энергетического дефицита в органах. В начале
асфиктического процесса кровоснабже
ние мозга и сердца обеспечивается за
счет перераспределения крови. С увеличением уровня гипоксемии, ацидоза
функционирование миокарда ухудшается, сердечный выброс уменьшается и
снижается кровоснабжение даже этих жизненных органов.
АВС
шаги реанимации
еанимация
четкая последовательность мероприятий. (Приказ
МЗ Украины от 28.03.2014 № 225)
обеспечить проходимость дыхательных путей (Airways
дыхательные пути).
стимулировать или восстановить дыхание (Breathing
дыхание).
поддержание циркул
яции (кровообращение) (Circulation
циркуляция, кровообращение).
Мероприятия после рождения ребенка:
В амниотической жидкости нет частиц мекония.
Поместить новорожденного под источник лучистого тепла;
Быстрыми промокающими движениями через пеленку обсушит
ь кожу;
Убрать влажную пеленку;
Обеспечить максимальную проходимость дыхательных путей:
положение на спине со слегка запрокинутой назад головкой. Это
положение лучше фиксируется подложенным под плечи валиком;
Отсосать содержимое сначала изо рта, затем из н
осовых ходов;
Если спонтанное дыхание не появилось, провести тактильную
стимуляцию. Выполняется один из 3 приемов, который повторяется не
более 2 раз:
Раздражение подошвы;
Легкие удары по пятке;
Раздражение кожи вдоль позвоночника.
Запрещается:
орошать реб
енка водой; давать струю кислорода на лицо,
сжимать грудную клетку, бить по ягодицам.
В амниотической жидкости есть части мекония, то есть имеет
место мекониальная аспирация.
После рождения головки акушерка отсасывает содержимое верхних
дыхательных путей (
ВДП);
Новорожденного помещают под источник лучистого тепла;
Не теряя времени на обсушивание, придать положение на спине со
слегка запрокинутой головой и валиком под плечи;
Проводят интубацию трахеи.
Повторно отсасывают содержимое ВДП;
Отсасывают содержимое
из трахеобронхиального дерева
непосредственно через интубационную трубку (без применения
катетера). Лаваж трахеобронхиального дерева не проводят, чтобы не
смыть сурфактант.
Все подготовительные мероприятия необходимо выполнить не позднее,
чем за 20 сек. П
осле этого делается первая оценка состояния ребенка.
Состояние ребенка оценивается последовательно по 3 признакам: 1)
дыхание; 2) ЧСС; 3) цвет кожи.
Классификация асфиксии новорожденных
Асфиксия
Легкая или умеренная
Тяжелая
5 баллов
Оценка по Апга
р на
1 мин
1 балл


Оценка по шкале Апгар для определения объема реанимационных
мероприятий не используется. Оценка по Апгар на 1
й и 5
й минутах служит
для определения эффективности реанимационных мероприятий.
При асфиксии в поражении нервной систе
мы выделяют 2 группы
нарушений:
Гипоксически
ишемические нарушения
Внутричерепные
кровоизлияния
Неонатальная
церебральная
ишемия
Неонатальная мозговая
лейкомаляция
Селективный нейрональний
некроз
Фокальный ишемический
некроз
Понтосубикулярний некроз
Status marmoratus
Парасагиттмозговые
поражения
Перивентрикулярная
лейкомаляция
Субэпендимальные
Субэпендимальные в
сообщении с
внутрижелудочковыми
Субэпендимальные,
внутрижелудочковые и
паренхиматозные
Субарахноидальное
кровоизлияние
Внутримозговые гематом
Оценка дыхания
Спонтанное дыхание есть
оценивают ЧСС.
Спонтанное дыхание отсутствует
начинать ИВЛ 90
100% кислородом
через мешок и маску. Эффективность вентиляции: определяют по
движению грудной клетки и данными аускультации.
Первые 2
3 вдоха выпол
няются под давлением 20
40 см вод.ст., после
чего вентиляция проводится под давлением на вдохе 15
20 см вод.ст. и
частотой 20
40 в 1 мин.
Проведение ИВЛ в течение более 2
х минут требует введения
орогастрального зонда для предотвращения раздувания желудка
газом и
предупреждения регургитации. После введения зонда отсасывают шприцом
газ из желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к
щеке. ИВЛ продолжают поверх зонда. После 15
30 с ИВЛ дают очередную
оценку состояния ребенка
определяют ЧСС.
Оценка сердечной деятельности
Подсчет ЧСС ведется в течение 6 с и умножается на 10. Вентиляцию на
время подсчета останавливают. Оценка ЧСС (за 1 мин):
Более 100;
От 60 до 100 и частота возрастает;
От 60 до 100 и частота не растет;
Меньше 60.
ЧСС более 100
При наличии спонтанного дыхания прекращают ИВЛ и оценивают цвет
кожи;
При отсутствии спонтанного дыхания продолжают ИВЛ до его
появления;
При ЧСС менее 100 всегда проводят ИВЛ независимо от наличия
спонтанного дыхания.
ЧСС от 60 до 100 и частота возраста
ет:
Продолжать ИВЛ.
ЧСС от 60 до 100 и частота не растёт:
Продолжать ИВЛ и начать закрытый массаж сердца при ЧСС менее 80.
ЧСС менее 60:
ИВЛ и закрытый массаж сердца.
Контроль ЧСС ведется через 10
15 с. Пока частота не будет более 100 и
не установится спон
танное дыхание. В этой ситуации делают последнюю
оценку состояния.
Оценка цвета кожи
При эффективности вентиляции и кровообращения цвет кожи будет
розовый, ребенок нуждается в наблюдении.
Акроцианоз, характерный в первые часы после рождения, развивается
к сосудистая реакция на изменение температуры внешней среды и не
свидетельствует о гипоксии. Признаком гипоксии будет общий цианоз.
Ребенок нуждается в повышенной концентрации кислорода в смеси для
дыхания (≈80%). Её обеспечивают подачей свободной струи из
кислородного
шланга на расстоянии 1,0
1,5 см от носовых ходов.
Исчезновение цианоза свидетельствует о ликвидации гипоксии. Шланг
постепенно отдаляют от носовых ходов. Сохранение розового цвета кожи
при удалении шланга на 5 см свидетельствует об отсутствии
необходимости
в повышенной концентрации кислорода.
Показания для закрытого массажа сердца:
После 15
30 с ИВЛ ЧСС менее 60 в минуту или 60
80 в минуту и не
увеличивается.
После 1 вдоха делают 3 нажатия на грудину на границе средней и
нижней ее трети. Глуби
на нажатия 1,0
1,5 см, частота 120 в мин.
Показания к интубации трахеи
Необходимость длительной ИВЛ;
Мекониальная аспирация;
Диафрагмальная грыжа;
Безуспешная вентиляция через мешок и маску.
Применение медикаментов
В родильном зале применяют такие медикам
енты: адреналин, средства,
нормализующие ОЦК, натрия бикарбонат, антагонисты наркотических
препаратов.
Адреналин.
Показания к применению:
После 15
30 с ИВЛ 100% кислородом и закрытого массажа сердца ЧСС
остается меньше 80 в 1 мин.
Отсутствие сердечных сокр
ащений (асистолия).
В этом случае одновременно начинают закрытый массаж сердца и
введение адреналина. Необходимо участие сразу трех специалистов.
Концентрация раствора
1: 10000. Готовят 1 мл
0,1 мл 0,1 % раствора
адреналина и 0,9 мл изотонического раст
вора NaCl.
Доза 0,1
0,3 мл/кг раствора 1: 10000. Путь введения
в/в или
эндотрахеально. При эндотрахеальном введении раствор 1: 10000
дополнительно разводят изотоническим раствором 1: 1. При отсутствии
эффекта
повторяют каждые 5 мин, но не более 30 мин.
Средства, нормализующие ОЦК.
Препараты: 5% раствор альбумина;
0,9% раствор NaCl (физиологический раствор).
Показания: гиповолемия.
Симптомы гиповолемии:
Бледность;
Слабый пульс при достаточном ЧСС;
Снижение артериального давления.
Рекомендуется считать, ч
то у всех детей, которые нуждаются в
реанимации, имеется гиповолемия.
Готовят 40 мл одного из растворов. Доза
10 мл/кг. Путь введения
в/в.
Натрия бикарбонат.
Показания:
наличие метаболического ацидоза.
Концентрация: раствор 4,2% или 0,5 ммоль/мл. Готов
ят 20 мл. Доза 4
мл/кг или 0,5 ммоль кг. Путь введения
в/в. Ввести не быстрее, чем за 2 мин.
Осложнения
гипернатриемия, кровоизлияние в желудочки мозга.
Не допускается введение при отсутствии эффективного дыхания.
Отсутствие выведения СО
вызовет насло
ение газового ацидоза.
Антагонисты наркотических препаратов.
Препараты: налоксон; бемегрид.
Показания: наркозная депрессия.
Средства не стимулируют дыхательный центр и неэффективны при
угнетении дыхания другой природы.
Налоксон:
Концентрация 0,4 мг/мл. Гот
овят 1 мл. Доза
0,1 мг/кг (0,25 мл/кг).
Путь введения
в/в (преобладающий); в/м или под кожу (допустимый).
Вводить быстро.
Бемегрид:
Концентрация 0,5%. Готовят 1 мл. Доза 0,1 мл/кг.
Путь введения
как для налоксона.
После проведения реанимационных меро
приятий новорожденного
следует перевести в отделение (палату) интенсивной терапии для
дальнейшего лечения. Малышам проводится коррекция гемодинамических и
обменных нарушений.
Осложнения в послеасфиктическом периоде:
Ранние
развиваются в первые часы и сут
ки жизни.
Поражение головного мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния,
перивентрикулярные поражения, некрозы);
Гемодинамические (легочная гипертензия, полицитемия, шок,
транзиторная ишемия миокарда, сердечная недостаточность);
Почечные (функциональная пр
еренальная почечная недостаточность,
органическая почечная ренальная недостаточность);
Легочные (отек, кровотечение, синдром аспирации мекония, вторичный
дефицит синтеза сурфактанта, пневмонии и т.д.);
Желудочно
кишечные (парезы и другие дефекты моторики,
НЭК и т.п.);
Гематологические и геморрагические (анемия, тромбоцитопения, ДВС
синдром).
Поздние
с конца первой недели жизни и позже.
Инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис, НЭК и т.п.);
Неврологические (гидроцефальный синдром, перивентрикулярная
лейко
маляция, проявления и последствия гипоксически
ишемической
энцефалопатии);
Последствия токсичности оксигенотерапии (бронхолегочная дисплазия,
ретинопатия, ретролентальная фиброплазия т.д.).
Лечение детей, подвергшихся тяжелой асфиксии, должно быть этапным:
отделение патологии новорожденных родильного дома, отделение патологии
новорожденных детской больницы, отделение реабилитации для
новорожденных с поражением ЦНС. При наличии очень тяжелого состояния
после проведения первичной реанимации и медленного восст
ановление
жизненно важных функций желаемый перевод в отделение реанимации
новорожденных детской больницы.
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) для формиро
вания практических навыков и
умений
Задания
Последовательность
выполнения
Замечания,
предупреждение
относительно самоконтроля
Провести
объективное
обследование
больного с
асфиксией
1.Провести сбор жалоб,
анамнеза заболевания.
2.Тщательно собрать анамн
ез
жизни пациента. Особенности
анамнеза у детей с асфиксией
3. Провести осмотр больного
Провести исследование
черепно
мозговых нервов у
новорождённых. Какие
особенности исследования
двигательной сферы
новорождённых?
5. Составить диагностический
алгорит
м асфиксии и
гипоксически
ишемического и
гипоксически
геморрагического поражения
ЦНС у новорождённых?
6. Особенности
параклинического
исследования у детей с
асфиксией
Обратить внимание на
особенности течения
заболевания, фон, на котором
оно возникло возрас
т,
сопутствующие болезни и тому
подобное.
Установить наличие факторов
риска, которые способствовали
возникновению заболевания.
Оценить общее состояние
больного, положение в постели,
цвет и влажность кожи и
слизистых оболочек, наличие
сыпи на коже.
Обратит
ь внимание на наличие
проявлений заболевания со
стороны нервной, сердечно
сосудистой системы и органов
пищеварения
Сформулирова
ть
предварительн
ый диагноз
1. Сформулировать
предварительный диагноз.
2. Обосновать все
составляющие
предварительного диагноз
а на
Основываясь на современной
классификации асфиксий
сформулировать
предварительный диагноз и
обосновать каждую его


основании данных, анамнеза
болезни и объективного
исследования.
составляющую.
Оценить
показатели
дополнительны
лабораторных
исследова
1. Оценить данные общего
анализа крови.
2. Интерпретировать данные
исследований НСГ, ЭЭГ, МРТ.
Обратить внимание на наличие
лейкоцитоза.
Обратить внимание на
окружность головы плода.
Комплекс поведенческих
реакций на голос.
Провести
дифференциаль
ую
диагностику
1. Последовательно найти
общие черты в данных
анамнеза болезни,
объективном статусе, данных
лабораторных и
инструментальных методов
исследования больного и при
схожей нозологии.
2. Найти различия между
данными анамнеза болезни,
объективного
статуса,
данными лабораторных
методов исследования
больного и при схожей
нозологии и на основании
обнаруженных различий
исключить похожие болезни из
списка вероятных диагнозов.
3. Провести
дифференциальную
диагностику по
вышеуказанному алгоритму со
всеми н
озологиям, которые
имеют сходную клиническую
картину с пациентом.
Особое внимание нужно
уделить проведению
дифференциальной диагностики
1. Родовой травмой.
2. Внутриутробными и
неонатальными инфекциями.
3. Гемолитической болезнью
новорожденных, другими
метаболическими нарушениями,
возникающими при нарушении
эндокринных и неэндокринных
органов и систем.
4. Врожденными пороками и
наследственно
дегенеративными
заболеваниями.
5. Другими заболеваниями и
патологическими состояниями.
Сформулиро
вать
окончат
ельный
клинический
диагноз
1. Сформулировать
окончательный клинический
диагноз.
2. На основании
предварительного диагноза,
анализа данных
дополнительных лабораторных
и инструментальных методов
исследования, проведенного
дифференциального диагноза
обосноват
ь все элементы
Основываясь на современной
классификации клинике и
периоде действия вредного
фактора: пренатальный
эмбриональный, ранний
фетальный.


окончательного клинического
диагноза.
Назначить
лечение
пациенту
1.Назначить
немедикаментозное лечение
. Назначить медикаментозное
лечение
Четко указать режим
соответственно заболеванию.
Учитывая тяжесть состояния
пациента, клинические
проявления заболевания
назначить современное
медикаментозное лечения в
соответствии со стандартами
терапии асфиксии у детей
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Как проводится исследование черепно
мозговых нервов у детей
раннего возраста?
2. Особенности анамнеза у детей с перинатальным поражением ЦНС?
3. Какие особенности исследования двигательной сферы детей раннего
возр
аста?
4. Перечислить синдромы гипоксического поражения ЦНС в острый и
восстановительный периоды?
5. Составить диагностический алгоритм гипоксически
ишемического и
гипоксически
геморрагического повреждения ЦНС у новорожденных?
6. Параклинические исследовани
я у детей с гипоксически
ишемическим
поражением ЦНС?
7. Составьте ориентировочный план терапии при гипоксически
ишемическом поражении ЦНС?
8. Особенности терапии травматического поражения ЦНС у детей в
восстановительном периоде.
9. Профилактика и реабилита
ция детей с перинатальными поражениями
ЦНС.
10. Как проводится диспансеризация детей с перинатальными
поражениями ЦНС на педиатрическом участке.
Тестовые вопросы:
1. Новорожденному ребенку проводится комплекс мероприятий
первичной реанимации новорожденных
. Несмотря на вентиляцию легких
100% кислородом и закрытый массаж сердца, частота сердечных сокращений
не превышает 80 ударов в 1 минуту. Какой препарат следует назначить при
непрерывной брадикардии у новорожденного в родильном зале?
A. Мезатон;
B. Кофеин;
C. Бемегрид;
D. Адреналин;
E. Бензогексоний.
2. Новорожденному ребенку проводится комплекс мероприятий
первичной реанимации новорожденных. Несмотря на вентиляцию легких
100% кислородом и закрытый массаж сердца частота сердечных сокращений
не превышает 80
ударов в 1 минуту. В каком разведении назначается раствор
адреналина при непрерывной брадикардии у новорожденного в родильном
зале?
A. 1: 10000;
B. 1: 20000;
C. 1: 40000;
D. 1: 60000;
E. 1: 70000.
3. Во время родов обнаружено загрязнение околоплодных вод
меконием.
У доношенного новорожденного младенца обнаружен цианотичный цвет
кожи и мышечная гипотония. После отделения от матери ребенок перенесен
под источник лучистого тепла. Неонатолог должен немедленно провести:
A. Тактильную стимуляцию дыхания;
B. Отс
асывание содержимого трахеи;
C. Отсасывание содержимого носоглотки;
D. Непрямой массаж сердца;
E. Оксигенотерапию свободным потоком кислорода.
4. У новорожденного с оценкой по шкале Апгар 2 балла, после
проведения реанимационных мероприятий стабилизировал
ась ЧСС в
пределах 130
140 в 1 мин. Самостоятельное дыхание неадекватное, в связи с
чем продолжается управляемая вентиляция легких 100% кислородом. Какое
осложнение может возникнуть у новорожденного при длительном
применении высоких концентраций кислорода?
A. Возможна депрессия дыхания;
B. Существенное сокращение мозгового кровотока;
C. Ателектаз легких;
D. Ретролентальная фиброплазия;
E. Уменьшение клубочковой фильтрации.
5. Ребенок с массой тела 2900г родился в тяжелой асфиксии с оценкой
по шкале Апгар
1 балл. Несмотря на вентиляцию легких 100% кислородом
и закрытый массаж сердца, частота сердечных сокращений не превышает 80
ударов в 1 мин с тенденцией к снижению через 2 мин после родов. Укажите
медикаментозные средства для поддержки работы миокарда?
Адреналин;
B. Коргликон;
C. Дигоксин;
D. Атропин;
E. Алупент.
6. Ребенок с массой тела 3200 г родился в асфиксии с оценкой по шкале
Апгар 2 балла. После тактильной стимуляции дыхания и оксигенации через
маску самостоятельное дыхание отсутствует. Частота
сердечных сокращений
60 в 1 мин с тенденцией к снижению. Проведена интубация трахеи с
переводом на ИВЛ и начат непрямой массаж сердца. Укажите место
компрессии на грудину новорожденного при проведении непрямого массажа
сердца?
A. Выше сосковой линии;
B. На
сосковой линии;
C. В точке соединения средней и нижней трети грудины;
D. В точке соединения верхней и средней трети грудины;
E. В области верхушки сердца.
7. На 43
й неделе гестации родился ребенок в состоянии апноэ, бледный,
дряблый, покрыт родовой смаз
кой, которая напоминает "гороховое пюре".
Какие реанимационные мероприятия должны быть осуществлены в первую
очередь?
A. Отсасывание содержимого трахеи под визуальным контролем;
B. Ингаляция 100% кислородом через маску;
C. Искусственная вентиляция легких с
помощью мешка и маски;
D. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку;
E. Катетеризация пупочной вены.
8. При рождении ребенка с тяжелой асфиксией АВС реанимацию
начинают:
А. При появлении головы в родовых путях;
В. Через 1 мин. после рожд
ения;
С. После отсутствия эффекта от тактильной стимуляции дыхания;
D. Если через 1 и 5 мин. после рождения с оценкой по Апгар менее 7
баллов;
E. После интубации трахеи.
9. У женщины А., 30 лет родился доношенный ребенок массой 3100 г.
По шкале Апгар 5 ба
ллов. После обсушивания и отсасывания слизи из
ротовой и носовой полости самостоятельное дыхание отсутствует, сердечная
деятельность ритмичная, ЧСС 140 в минуту. Адекватный метод тактильной
стимуляции следует начать у ребенка с асфиксией в родильном зале:
A. Похлопывание по спине;
B. Похлопывание или постукивание по подошвам стоп;
C. Сжатие грудной клетки;
D. Приведение бедер к животу;
E. Направление потока кислорода или воздуха на лицо или тело.
10. У женщины 24 лет родился доношенный ребенок с массой 420
0 г,
оценкой по Апгар
4 балла. Самостоятельное дыхание отсутствует, ЧСС 80 в
мин. Кожа цианотичная. Сразу начата первичная реанимация. Какую
концентрацию кислорода использовать при искусственной вентиляции
младенеца:
A. 90
100%;
B. 80
70%;
C. 60
40%;
D.
50%;
E. 21%.
Коды правильных ответов
A, 3
Ситуационніе зада
Задача 1
Ребенок Марина П., родилась от 2 беременности, протекавшей с
нефропатией 2
й половины. Роды срочные, околоплодные воды светлые.
Масса при
рождении 3400 г, длина 51 см. При рождении ЧСС 110 в мин.,
брадипное, нерегулярное дыхание. При проверке рефлекторной
возбудимости
гримаса, легкое сгибание рук и ног, цвет кожных покровов
розовый, цианоз рук и ног.
1. Оцените состояние ребенка при рож
дении.
2. Дайте оценку новорожденного по шкале Апгар.
3. Какие мероприятия необходимо провести ребенку в родильном зале?
Задача 2
У семидневного недоношенного ребенка с СДР определяется синдром
угнетения ЦНС. В связи с этим проводится дифференциальный диа
гноз
гипоксически
ишемического повреждения ЦНС с внутриутробным вирусным
энцефалитом. Двукратное иммунологическое исследование крови показало
отсутствие прироста специфических противоцитомегаловирусних и
противогерпетических
gМ.
1. Укажите на ведущий дифф
еренциально
диагностический критерий,
характерный для гипоксически
ишемического повреждения ЦНС у детей до
1 года.
2. Медикаментозное лечение данного заболевания?
3. Какое диспансерное наблюдение требуется ребенку?
Задача 3
У недоношенного ребенка 28 неде
ль гестации на 2
е сутки после
рождения появились судороги, а впоследствии выраженный синдром
угнетения. Данные ДЕГ сосудов головного мозга косвенно указывают на
наличие гипоперфузии головного мозга. Глюкоза крови
4,5 ммоль/л.
1. Поставьте диагноз данном
у больному?
2. Назначьте лечение?
3. Назовите возможные осложнения?
Задача 4
У 3
х дневного ребенка, родившегося с массой тела 1450
г в сроке
гестации 28 недель, на МРТ головного мозга в области передних рогов
боковых желудочков симметрично обнаружены кис
ты, которые трактуются
как следствие перивентрикулярной лейкомаляции.
1. Результатом, какого процесса являются найденные изменения?
2. Назначьте лечение?
Задача 5
У 3х
дневного новорожденного отмечается угнетение безусловных
рефлексов вследствие перенесен
ной асфиксии тяжелой степени в родах.
Реакция на окружающую среду минимальная. Синдром дыхательных
расстройств III степени. Системное АД нестабильно. В крови определяется
снижение содержания кислорода.
1. Какие первоочередные терапевтические меры необходим
ы больному в
данный период гипоксии головного мозга?
2. Назовите патогенетические основы данного состояния?
3. Назовите возможные осложнения?
Эталоны правильных ответов
Задача 1:
1. Острая асфиксия новорожденного.
2. Оценка по шкале Апгар 6 баллов.
3. Пом
естить ребенка под источник лучистого тепла. Отсосать
содержимое сначала изо рта, затем из носовых ходов, провести тактильную
стимуляцию. При неэффективности этих мер начать вспомогательную
вентиляцию легких 90
100% кислородом через мешок и маску.
4. После
проведения реанимационных мероприятий ребенка необходимо
перевести в палату интенсивной терапии для проведения мониторного
наблюдения и при необходимости дальнейшего лечения (оксигенотерапия,
инфузионная терапия, коррекция метаболических расстройств).
дача 2:
1. Синдром угнетения ЦНС, более характерен при нормальных
показателях антицитомегаловирусних и аетивогерпетических
иммуноглобулинов
2. Сосудистые, противоотечные;
3. Наблюдение невролога, педиатра.
Задача 3:
1. Судорожный синдром и синдром угнетен
ия ЦНС указывают на
вероятное кровоизлияние в мозг;
2. Сосудистые, противоотечные, противосудорожные препараты;
3. Более частые судороги, отек головного мозга.
Задача 4:
1. Результатом ВУИ и гипоксически
ишемического повреждения;
2. Мозговые метаболиты, с
осудистые препараты.
Задача 5:
1. Перевести в отделение интенсивной терапии, искусственная
вентиляция легких.
2. Гемоликвородинамические нарушения головного мозга.
3. Кома, судороги, лейкомаляция.
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕН
ТОВ:
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы
студентов с учебной литературой
Задания
Указания
Изучить этиологию асфиксии
новорожденных
Перечислить основные причины и
факторы риска развития асфиксии
новорожденного
Изучить патогенез ас
фиксии
новорожденных
Выделить ключевые звенья патогенеза
асфиксии новорожденного
Изучить клиническую картину
асфиксии новорожденных
Установить клинические симптомы,
позволяющие поставить вероятный
диагноз асфиксии новорожденного
Изучить диагностические к
ритерии
асфиксии новорожденных
Составить структурную схему
заболевания
Изучить дополнительные методы
исследования (лабораторные,
инструментальные)
Составить план обследования больного
асфиксией новорожденного
Изучить патогномоничные для
асфиксии новорож
денного
изменения данных дополнительных
методов исследования
Перечислить основные диагностические
критерии асфиксии новорожденного по
данным дополнительных методов
исследования
Провести дифференциальную
диагностику, установить
окончательный диагноз
Обосно
вать основные компоненты
диагноза в соответствии с современной
классификацией, и провести
дифференциальный диагноз
Назначить индивидуальное
комплексное лечение больного
асфиксией новорожденного
Составить лист назначений с указанием
режима, метода вскармли
вания,
медикаментозного лечения, учитывая
срок гестации, тяжесть состояния
больного, форму заболевания, наличие
осложнений


ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III
IV уровней
аккредитации
/ Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О.: ОГМУ, 2006.
834
с.
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Приказ МЗ Украины от 28.03.2014 № 225
Дополнительная
Ткаченко А. К. [и др.] Неонатоло
гия: учеб. пособие /под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович.
Минск: Выш. шк., 2009.
494 с.
Еталони практичних навичокв неонатології. Навчально
методичний
посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін.
К.:
Гармония, 2011.
256 с.
лин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер.
с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина.
Бином, 2016.
624 с.
Неонатология в 2
х томах /Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и
Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева.
Бином. Лаб
оратория
знаний, 2015.
1572 с.
Неонатальная неврология / Студеникин В.М. и др.; Под ред. В.М.
Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова.
Медфорум, 2014.
480 с.
Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии.
Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ре
д. И.И. Рюминой, Е.Н.
Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.
Реанимация новорожденных.
Логосфера, 2012.
408 с.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / Кол. авт.; за
ред.
акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана.
Т. 2:
еонатолог
ія
/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Д.О. Добрянський.
К.: ВСВ
"Медицина", 2013.
928 с.
Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т. К. Знаменської. −
Київ: Асоціація
неонатологів України, 2012.
880 с.
Дихальна підтримка у новонароджених дітей. Ч
. 1 (для слухача): навч.
посiбник / [ред. Ю. П. Вдовиченко].
К., 2011.
522 с.
Тема
Родовая травма.
Этиология. Патогенез. Классификация.
Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Профилактика. Прогноз.
Актуальность темы:
родовой т
равмой называют механическое
повреждение целостности тканей и органов новорожденного ребенка во
время родов. По данным различных авторов родовая травма встречается с
частотой от 2 до 7 случаев на 1000 живорожденных и является причиной
смерти в раннем неона
тальном периоде в 0,04
0,64 случаев па 1000
живорожденных. В среднем около 2% новорожденных получают травмы во
время родов. Особенно актуальным является внутричерепная родовая травма,
которая ведет к высокой летальности, формированию органических и
функц
иональных заболеваний нервной системы и инвалидизации ребенка.
Поэтому эта проблема с медицинской перерастает в социальную.
Цель:
уметь выявить критерии зрелости новорожденного ребенка,
определить и проанализировать ход транзиторных состояний периода
ново
рожденности; составлять план ухода и вскармливания младенцев,
определить возможный риск перинатальной патологии. Научиться
диагностировать родовые травмы у новорожденного, назначать комплексное
лечение, реабилитационные мероприятия по профилактике остаточн
ых
явлений родового травматизма.
Учебные цели занятия:
Студент должен иметь представление (ознакомиться):
О месте родовой травмы в структуре заболеваний нервной системы
детей, распространенность в различных возрастных и этнических
группах;
О статистичес
ких данных по заболеваемости, частоте осложнений,
летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;
Об истории научного изучения проблемы и вклад отечественных
ученых;
Студент должен знать (усвоить):
Этиологию родовой травмы;
Ключевые звенья патоге
неза нервной системы;
Типичные клинические проявления родовой травмы;
Лабораторную и инструментальную диагностику родовой травмы;
Осложнения родовой травмы;
Принципы лечения родовой травмы у детей
Студент должен овладеть:
Навыками:
Сбор жалоб и анамнеза
заболевания;
Обследование больного с родовой травмой и выявление основных
симптомов и синдромов;
Сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
Определение плана лабораторного и инструментального обследования
больного (согласно стандартам диагностики
Умениями:
Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных
исследований;
Провести дифференциальную диагностику с родовой травмой и другими
клиническими состояниями, развившихся в связи с поражением
головного мозга во внутриутробном периоде ил
и в период родов
Предоставить рекомендации относительно режима больного с родовой
травмой, учитывая стадию заболевания, тяжесть состояния и
сопутствующую патологию;
Составить план лечения больного с родовой травмой (согласно
стандартам лечения) с учетом ст
адии заболевания, наличия осложнений
и сопутствующей патологии;
Оказывать неотложную помощь в экстремальных ситуациях и при
неотложных состояниях.
Цели развития личности (воспитательные цели):
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принцип
врачебной этики и деонтологии у постели больного с родовой травмой;
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с пациентом
и его семьей;
Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность
и адекватность оказания квалифицирова
нной медицинской помощи.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Развитию родовой травмы способствуют различные факторы:
ягодичное предлежание;
олигогидроамнион;
затяжные и стремительные роды; • роды дома;
поступления в роддом в потужном периоде;
узкие и ригидные родовые пу
ти;
небольшой рост матери;
глубокое длительное поперечное стояние предлежащей части плода в
родовых путях;
патологическая форма таза у матери (узкий, плоский,
плоскорахитич
еск
нй)
стимуляция родов на фоне слабости родовой деятельности)
акушерские вмешательс
тва в родах (применение полостных и выходных
акушерских щипцов, вакуум экстрактора, поворот на ножку с
последующей экстракцией плода, операция кесарева сечения с
вклинением головы плода в таз матери)
макросомия;
микросомия вследствие задержки внутриутробно
го развития плода
короткая пуповина;
обвитие пуповины вокруг шеи;
недоношенность;
пороки развития плода
большие размеры головы плода.
Классификация родовых травм у новорожденных:
родовая травма мягких тканей и костей скелета
родовая травма головного мозга
(внутричерепные кровоизлияния)
родовая травма спинного мозга
родовая травма черепных и периферических нервов;
родовая травма внутренних органов.
По течению различают следующие периоды родовой травмы:
острый (7
10 дней со дня рождения до 1
го месяца жизни
ранний восстановительный (2
й месяцы жизни);
поздний восстановительный (5
й месяц жизни
до одного, двух лет).
Родовая травма мягких тканей и костей.
Родовая травма мягких тканей и костей скелета возникает часто и
проявляется ссадинами предлежащей
части, линейными порезами при
олигогидроамнионе во время проведения операции кесарева сечения.
Переломы костей скелета происходят при сжатии костями таза, акушерскими
щипцами, применении акушерских инструментов.
Родовая опухоль
локализуется в области голо
вы новорожденного как
следствие подкожного накопления серозно
кровянистой жидкости и связана
с процессом конфигурации головки плода во время родов или применением
вакуум
экстрактора. Отек мягких тканей головы рассасывается к концу
раннего неонатального пе
риода.
Сжатие ушной раковины
акушерскими щипцами сопровождается
кровоизлиянием и изменением формы уха в виде цветной капусты, при
повреждении хрящевой ткани в дальнейшем возможно формирование
устойчивого перихондрита..
Разрыв задней пограничной пластинки р
оговицы
в дальнейшем
приводит к образованию рубца, астигматизма и амблиопии.
Разрыв и кровоизлияние в грудинно
ключично
сосцевидную мышцу
чаще случается в родах при ягодичном предлежании плода. Разрыв
локализуется в грудинной части мышцы, приводя к развит
ию кривошеи.
Диагностируют к концу 1
й недели жизни новорожденного. Голова ребенка
наклонена в пораженную сторону, а подбородок обращен в
противоположную. При двустороннем повреждении голова наклонена
вперед, ограниченная подвижность позвоночника в шейном
отделе,
усиленный шейный лордоз.
Кровоизлияние под апоневроз
изолированное скопление крови под
скальпом. Возникает в результате наложения щипцов и разрыва подкожных
вен. Клинически проявляется опухолевидным, иногда флюктуирующим
образованием, неограничен
ным размерами одной кости черепа. При размере
около 1 см может содержать более 200 мл крови и вызывать развитие
гиповолемического шока. Спонтанное рассасывание крови длится несколько
недель и может сопровождаться косвенной гипербилирубинемией и
желтушным о
крашиванием кожи.
Кефалогематома
скопление крови в субпериостальиом пространстве.
Является следствием отслоение надкостницы при движении головы в момент
прорезывания. Кефало
гематома всегда ограничена пределами одной кости,
чаще теменной или затылочной,
безболезненная, не пульсирует, при
пальпации можно почувствовать флуктуацию. Кожа над кефалогематомой не
изменена. В процессе рассасывания может приводить к повышенному
внутрисосудистому образованию билирубина и развитию желтухи.
Переломы поверхностных ко
стей и костей основания черепа
происходят при сдавливании головки плода лобковым симфизом,
крестцовым мысом и ягодичными выступами таза и, как правило, имеют
линейный характер. Вдавленные переломы формируются вследствие
наложения акушерских щипцов. Если пе
релом не сопровождает
внутричерепное кровоизлияние, то он протекает бессимптомно, обычно
самостоятельно заживает и не оказывает негативного влияния на дальнейшее
развитие ребенка. Изредка в случае попадания в место дефекта паутинной
оболочки могут образовы
ваться лептоменингеальные кисты, содержащие
спинномозговую жидкость. В дальнейшем такая киста может стать причиной
судорожной активности мозга. Перелом височной кости с повреждением
каменистой части (пирамиды) может сопровождаться кровоизлиянием в
барабанн
ую полость и повреждением слуховых косточек.
Перелом костей лицевого черепа
чаще происходит при лицевом пре
длежанни и применении акушерских щипцов. Бывает перелом глазницы с
повреждением мышцы
поднимателя верхнего века, слезного протока и
слезной железы,
травмой глазного яблока с кровоизлиянием в стекловидное
тело. Обнаруживают смещение хрящевой части носовой перегородки в
результате сжатия костей носа в родах, что сопровождается отеком слизистой
оболочки носовой полости н затруднением носового дыхания из
за
частичной обструкции верхних дыхательных путей. Дыхание в этом случае
становится стридорозным. Редко проявляют перелом нижней челюсти, что
клинически проявляется асимметрией лица и наличием подкожной гематомы
в зоне перелома.
Перелом ключицы
одно из с
амых частых повреждений во время родов.
Способствующими факторами являются: макросомия, затрудненное
выведение плечиков, забрасывание ручек при тазовом предлежании, узкий
таз. Обычно перелом располагается в средней части ключицы и может быть
полным или под
надкостничным. При грубых повреждениях
ограничение
подвижности верхней конечности, болезненная пальпация ключицы,
крепитация отломков.
Перелом плечевой кости
является следствием акушерских
вмешательств при ножном и ягодичном передлежании. Чаще всего пере
лом
локализуется в средней трети диафиза и метаэпифиза проксимального и
дистального концов плечевой кости. При диафизарных переломах движения
в конености полностью отсутствуют. Мягкие ткани над зоной перелома
набухшие, болезненные, можно выявить крепитацию
обломков При
эпифизеолизе клиника зависит от степени смещения отломков и проявляется
припухлостью и болезненностью в области плечевого сустава, нечеткой
крепитацией.
Перелом бедренной кости
возможен вследствие извлечения плода за
тазовый конец в случае яг
одиного предлежания и при извлечении за ножку
при кесаревом сечении. Бывают диафизарные переломы и эпифизеолизе. При
диафизарных переломах обычно происходит смещение отломков по длине,
ширине и под углом. Нога новорожденного занимает вынужденное
положение,
она согнута в локтевом и тазобедренном суставах и приведена,
выражен отек бедра. При эпифизеолизе отмечают сглаженность контуров
тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, боль и
крепитация отломков при попытке пассивных движений. К 7
0 дня
формируется значительный костная мозоль и подвывих в тазобедренном
суставе.
Внутричерепные травматические кровоизлияния
Травматические внутричерепные кровоизлияния возникают у
доношенных новорожденных и сочетаются с родовой травмой. К условиям,
влия
ющим на теение внутричерепных кровоизлияний, относят нарушения
системы свертывания крови, дефицит витамина К у новорожденного.
Среди доношенных новорожденных частота внутричерепных
кровоизлияний
: 1000. Клиническая картина внутричерепной гематомы
зав
исит от ее локализации (рис.
Механизм появления и клиника различных травматических
кровоизлияний у новорожденных имеет определенные особенности.
Эпидуральные гематомы
развиваются вследствие разрыва средней
мозговой артерии при переломах височной кости.
Возникают редко.
Локализуются между твердой мозговой оболочкой и костями черепа.
Латентный период
несколько часов. Клинически проявляется признаками
усиленной ликворной гипертензии, напряжением большого родничка,
гипервозбудимостю, судорогами и появлени
ем признаков сдавления ствола
мозга. Характерна анизокория с расширением зрачка на стороне поражения.
Для достоверной прижизненной диагностики эпидуральной гематомы
необходимо проведение компьютерной томографы головного мозга. На
краниальных томограммах об
наруживают одностороннее или двустороннее
скопление крови лентовидной формы или в форме двояковыпуклой линзы
между твердой мозговой оболочкой и покровными костями черепа.
Рис. 1.
Локализация повреждений при родовой травме по Х.С Баху:
родовая опухоль
мягких тканей; 2
кефалогематома; 3
эпидуральная гематома; 4
субдуральное кровоизлияние 5
внутрижелудочковое кровоизлияние; 6
кровоизлияние в грудинно
ключично
сосцевидную мышцу 7
перелом ключицы; 8
лептоменингеальное кровоизлияние; 10
кров
оизлияние в мозговое
вещество; 11
кровоизлияние в намет мозжечка с его разрывом; 12
эпифизеолиз
Субдуральные супратенториальные кровоизлияния
возникают при:
сдавлении черепа и его деформации, когда происходит смещение костей
черепа при затяжных родах
с преждевременным излитием
околоплодных вод.
стремительных родах;
несоответствия размеров головы плода размерам таза роженицы;
затруднениях выведения головы;
наложении щипцов;
извлечении плода за тазовый конец.
Источником кровоизлияний является вены, впад
ающие в верхний
стреловидный и поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета. При
повреждении стреловидного синуса кровь собирается в зоне передних
центральных извилин. В клинической картине возможный период мнимого
благополучия продолжительностью до 72 ч,
затем обнаруживают
возбудимость, менингеальные симптомы, расширение зрачка на стороне
гематомы, фокальные и мультифокальные судороги. При парасагитальний
локализации гематомы возможно формирование нижнего парапареза или
контралатерального гемипареза. Псев
добульбарный синдром развивается при
вовлечении в патологический процесс паренхимы мозга и повреждении
кортиконуклеарного путей каудальной группы черепно
мозговых нервов.
Субдуральные субтенториальные кровоизлияния
являются следствием
затяжных родов в лобн
ом или ягодичном предлежании, при которых
происходит разрыв намета мозжечка на границе с мозговым серпом,
повреждения вены мозжечкового намета и прямого синуса. В результате
возникает кровоизлияние в субдуральном пространстве задней черепной
ямки, что прив
одит к сдавлению мозжечка и продолговатого мозга.
Выделяют два варианта течения.
1. Катастрофический, при котором с первых минут жизни ребенка
обнаруживают резкую вялость, адинамию, перерастающие в сопор и кому,
приступы вторичной асфиксии, тонические судо
роги и бульбарные
расстройства, нарушение дыхания и сердечной деятельности. Характерен
высокий хриплый крик, потеря сосательного рефлекса, расширение зрачков,
анизокория, грубый вертикальный и ротаторный нистагм, симптом закрытых
век вследствие раздражения
V пары черепных нервов, плавающих глазных
яблок, расходящееся косоглазие с нарушением зрачковых реакций,
фиксированный взгляд. В спинномозговой жидкости
ксантохромия и
повышенная концентрация белка. Особое внимание необходимо уделять
новорожденным, роди
вшихся от затяжных родов и в которых в течение
первых 12 часов жизни появляются апноэ и другие типы патологического
дыхания.
2. Отложенный или подостро прогрессирующий, при котором после
периода мнимого благополучия продолжительностью от нескольких часов
ли дней до нескольких недель развиваются симптомы кровоизлияния.
Увеличиваются признаки внутричерепной гипертензии с напряжением
большого родничка, расхождением швов черепа, выраженным возбуждением
и судорогами. Появляются симптомы сдавления ствола мозга с
нарушением
дыхания, сердечной деятельности, глазодвигательными расстройствами,
бульбариым синдромом. Метаболические нарушения устойчивые, трудно
поддаются коррекции. Для незначительных по объему гематом характерено
подострое течение.
Субдуральные супрате
нториальные кровоизлияния
диагностируют с
помощью компьютерной или магнитно
резонансной томографии головного
мозга. На томограмах обнаруживают очаг повышенной плотности
серповидной формы, прилегающий к своду черепа. На нейросонографии при
небольших кровои
зияниях, граничащих с конвекситальной поверхностью
мозга, также возможно их выявление. Транскраниальная допплерография
позволяет определить снижение скорости кровообращения в средней
мозговой артерии на стороне гематомы. Изменения спинномозговой
жидкости м
ало специфичны. Люмбальную пункцию следует проводить с
большой осторожностью из за высокого риска вклинения миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие, или височной доли в вырезку
намета мозжечка. Метаболические нарушения при изолированной гематоме
онвекситальной локализации не типичны.
Субдуральные субтенториальни кровоизлияния
можно выявить с
помощью нейросонографии. На нейросонограмме видно деформацию, IV
желудочка, иногда зоны повышенной эхогенности в области структур задней
черепной ямки, тромбы
в большой цистерне мозга, компьютерная
томография позволяет увидеть большие гематомы задней черепной ямки в
виде зон повышенной эхогенности . С помощью магнитно
резонансной
томографии обнаруживают незначительные по объему гематомы.
Люмбальная пункция не
показана из
за высокого риска вклинения миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие. Изменений на
допплеренцефалограми нет. Метаболические нарушения стойкие, трудно
поддаются коррекции.
Субарахноидальные кровоизлияния
возникают преимущественно у
донош
енных новорожденных, родившихся от затяжных родов, с
преждевременным излитием околоплодных вод, длительным стоянием
головки в родовых путях, с применением полостных или выходных
акушерских щипцов. Сочетаются с линейными и вдавленными переломами
черепа. Ист
очником кровоизлияния является оболочечные сосуды, которые
локализуются, как в теменно
височных участках больших полушарий
головного мозга, так и в зоне мозжчка. Они могут быть единичными или
множественными и иметь очаговую или диффузную локализацию. В
кли
нической картине преобладают: симптомы возбуждения, гиперестезия,
гиперрефлексия, менингеальные знаки, горизонтальный нистагм, симптом
Грефе, генерализованные судороги в первые часы жизни. При локализации в
заднем отделе верхней лобной извилины приступ суд
орог начинается с
одновременного поворота глаз, головы и туловища в сторону,
противоположную очагу кровоизлияния, который завершается вторично


генерализованным приступом клонических судорог. Раздражение гематомой
прилегающей зоны приводит к фокальным судор
огам, проявляющихся
насильственным ритмичным открыванием рта и высовыванием языка. В
случае локализации кровоизлияния в задних отделах средней лобной
извилины возникают изолированные клонические подергивания глаз в
сторону противоположную очагу кровоизлиян
ия. В течение первых 12 часов
жизни церебральная активность прогрессивно подавляется вплоть до комы. В
отдельных случаях наблюдают "бодрую кому", характеризующееся широко
открытыми глазами, пронзительным мозговым криком, позой декортикация с
флексией рук и
экстензии ног. Метаболические нарушения не специфичны.
Характерно развитие постгеморрагической анемии, клиники
гиповолемического шока в первые часы после кровоизлияния.
Для диагностики субарахноидального кровоизлияния используют как
ультразвуковые методик
и, так и компьютерную томографию. На
нейросонограмме выявляют повышение эхогенности субкортикальной
белого вещества на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной
щели и / или сильвиевой борозды, базальных субарахноидальных
пространств. На компьютерной
томограмме выявляют повышение плотности
субарахноидальных пространств с последующим их расширением.
Мапиитно
резонаисииа томография и допплеренцефалография недостаточно
инфортивны в острый период. В спинномозговой жидкости, полученной
путем проведения люм
бальной пункции, обнаруживают кровь, высокое
давление, реактивный плеоцитоз, повышенный уровень белка, выраженную
реакцию макрофагов до 3
го дня после кровоизлияния. Соотношение
лейкоцитов к эритроцитам в ней при субарахноидальном кровоизлиянии
постоян
ное и соответствует 1 700 (750) в 1 мл.
Паренхиматозн
кровоизлияние
(внутримозговое кровоизлияние,
геморрагический инфаркт) встречается редко, и преимущественно у
доношенных новорожденных с массой тела более 4000 г и у переношенных
детей. Источником кров
оизлияний являются конечные ветви передних и
задних мозговых артерий, а также большая вена большого мозга.
Способствующими факторами могут быть: несоответствие родовых путей
размерам головки плода, ригидные родовые пути, патологические варианты
предлежание
, инструментальное родоразрешение. Клиника зависит от
локализации и объема кровоизлияния. При мелких кровоизлияниях в
вещество мозга течение может быть бе
симптомным. В других случаях
наблюдается отсутствие внешних реакций, угнетение рефлексов периода
ново
рожденности, диффузную мышечную гипотонию, горизонтальный или
вертикальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, симптом
открытых глаз, косоглазие, анизокория, нарушение процессов сосания и
глотания, приступы апноэ. В дальнейшем появляется очаговая си
мптоматика,
соответствует локализации очага кровоизлияния. Впоследствии на месте
гематомы формируется очаг энцефалолейкомаляции с последующим
образованием пор
нцефалической кисты. Результатом заболевания может
быть контралатеральная гемиплегия, гемипарез,
двойная диплегия,
тетрапарез, судороги, отставание в психомоторном развитии.
Метаболические нарушения для этого вида гематом не специфичны.
Паренхиматозн
кровоизлияние диагностируют с помощью различных
методик. На нейросонограммах видно разные по величин
е и локализации
асимметричные гиперэхогенные участка в полушариях мозга. При массивной
гематоме визуализируются признаки компрессии в гомолатеральном
желудочке и смещение полушарной щели.
Компьютерная и магнитно
резонансная томография позволяют
определить
различные, особенно небольшие, гематомы субкортнкальной
локализации. Допплер
нцефалография недостаточно информативна в острый
период, в дальнейшем позволяет выявить признаки гипоперфузии мозга.
Метаболические нарушения не специфичны.
Внутримозговые кровоиз
лияния часто сочетаются с
субтенториальной
субдуральной гематомой
. Возникают как следствие затяжных родов. При
мелких кровоизлияниях возможно бессимптомное течение. Для клиники
более крупных гематом характерные признаки внутричерепной гипертензии,
частые
тонические судороги, компрессия ствола мозга. У выживших
доношенных новорожденных развиваются умственная отсталость, мышечная
гипотония, церебеллярная атаксия.
Внутримозговые кровоизлияния диагностируют с помощью различных
методов. На нейросонограммах в по
лушариях мозжечка визуализируются
гиперэхогенные очаги. Компьютерная и магнитно
резонансная томография
позволяют выявить различные, особенно небольшие, гематомы суб
кортикальной локализации. Допплеренцефалограма в острый период не
имеет патологических изме
нений, однако в дальнейшем позволяет выявить
признаки гипоперфузии мозжечка. Метаболические изменения не
характерны
Травматические внутрижелудочковые кровоизлияния
диагностируют
преимщественно у доношенных новорожденных. Формируются в результате
разрыва со
судистых сплетений при затрудненном выведении головки и
других патологических ситуациях, сопровождаются сдавлением и
деформацией черепа ребенка. Общее состояние ребенка быстро ухудшается в
течение первых двух суток после рождения. Отмечают бледность кожи,
симптомы возбуждения, которые сменяются угнетением, фокальные или
мультифокальные судороги, дыхательные расстройства с вторичными апноэ,
крупно
амплитудный тремор, нарушение терморегуляции и сердечной
деятельности. В дальнейшем может формироваться гидроцеф
алия.
Специфических метаболических изменений нет. Травматическое
внутрижелудочковое кровоизлияние на нейросонограмме визуализируется в
виде неравномерного повышения эхогенности сосудистых сплетений с
увеличением их размеров и деформацией контуров, а также
определяются
эхопозитивные тромбы в просвете желудочков, вентрнкуломегалию.
Компьютерная и магнитно
резонансиая томография не имеют
диагностических преимуществ перед нейросонографией. Допплеренцефало
графия не информативна. В спинномозговой жидкости повыше
нный уровень
белка, смешанный плеоцитоз, геморрагический характер окраски при
проникновении крови в субарахноидальное пространство.
Родовая травма спинного мозга
Родовая травма спинного мозга является следствием значительных
перегрузок, при вращательных,
сгибательных и разгибательных движениях
вокруг продольной и поперечной оси позвоночника в процессе родов. Кроме
того, подобные повреждения могут быть вызваны акушерскими
вмешательствами, при которых возможны извлечения плода за голову при
фиксированных пле
чиках в головном предлежании и при фиксированной
голове в ягодичном предлежании, а также чрезмерная ротация при лицевом
предлежании. Грубое извлечения плода и ротация приводят к повреждениям
сосудов вертебробазилярной системы, сдавление артерии Адамкевича,
которая поставляет кровь к спинному мозгу выше поясничного утолщения. В
случае незначительной нагрузки, повреждения иногда ограничиваются
отеком спинного мозга. В основе тяжелых форм спинальной травмы лежат
кровоизлияния. Повреждения спинного мозга могут
сопровождаться
подвывихом, смещением, компрессией и переломом позвонков. В результате
спинальной травмы развивается ишемия вещества спинного мозга с
преимущественным поражением ядер двигательных мотонейронов и
периферических двигательных нервных спинномозг
овых волокон мозга.
Иногда в патологиеский процесс вовлекается пирамидный путь,
расположенный в боковых столбах спинного мозга.
Клиническая картина спинальной травмы разная и зависит от степени и
уровня поражения.
При отеке спинного мозга клинически проявл
яются преходящие
изменения мышечного тонуса, непроизвольной двигательной активности,
рефлекторной деятельности по периферийным типом на уровне поражения и
по центральным в отделах, расположенных ниже. Симптомы исчезают по
мере устранения отека. При глубоко
м отеке быстро развивается
функциональная блокада с нарушениями по проводниковому типу, высоким
мышечным тонусом, высокими сухожильными рефлексами, нарушением
чувствительности ниже уровня поражения. Функция возобновляется
постепенно после исчезновения отек
а.
Кровоизлияние в спинной мозг
Клиническая картина кровоизлияния в
спинной мозг имеет три варианта течения.
1. Катастрофический. Характеризуется мертворождением или
летальным исходом в первые часы жизни на фоне прогрессирующих
дыхательных и сердечно
сосу
дистых расстройств, обусловленных
нарушением кровообращения в сосудах вертебробазилярного бассейна.
Наблюдается при поражении верхних шейных сегментов спинного мозга.
2. Тяжелый. Сопровождается картиной спинального шока, для которого
характерно: адинамия,
арефлексия, мышечная атония, метеоризм, парез
кишечника, парадоксальный диафрагмальный тип дыхания, атония мышц
замыкателя заднего прохода и мышц мочевого пузыря, отсутствие болевой
чувствительности ниже от уровня поражения при сохранении
чувствительности
и рефлекторных реакций в зоне лица. Возникает при
поражении средних и нижних шейных, а также верхних грудных отделов
спинного мозга.
3. Средней тяжести. Проявляется более кратковременной клиникой
спинального шока, меньше выраженными двигательными и рефлек
торными
нарушениями. Метаболические нарушения соответствуют таковым при
тяжелой степени дыхательной недостаточности. Возможно снижение
артериального давления, брадикардия, гипотермия. Нейросонография не дает
информации. Компьютерная и магнитно
резонансная
томография спинного
мозга позволяют определить участок и характер повреждения. Путем
выполнения электронейромиографии обнаруживают признаки денервации
скелетных мышц на уровне поражения. Спинномозговая жидкость при
кровоизлиянии, надрывах и разрывах имеет
геморрагический характер, при
ишемии характерно повышение концентрации белка.
Субдуральные, интрадуральные и субарахноидальное кровоизлияние
возникают редко и является следствием затекания крови из полости задней
черепной ямки при разрывы намета мозжечка и
сосудов мозга, которые, как
муфта, охватывают спинной мозг на значительной длине. Клиника
напоминает менингит с геморрагической спинномозговой жидкостью.
Развиваются признаки компрессии спинного мозга в виде нарушения
функции дыхания и сердечной деятельно
сти, тяжелых радикулярных
явлений, гипо
и атрофии мышц.
Кровоизлияние в вещество спинного мозга (гематомиелия)
по частоте
стоит на втором месте после эпидуральных кровоизлияний являются тяжелой
травмой при полном или частичном разрыве спинного мозга. Пос
ле
исчезновения симптомов диашиза развивается клиника, симптомы которой
обусловлены уровнем поражения. Гематомиелия или разрыв в верхних
шейных сегментах спинного мозга, как правило, заканчиваются летально.
Если уровень поражения
в других сегментах спинн
ого мозга, то после
исчезновения симптомов спинального шока на уровне поражения
развиваются периферическик, вялые параличи, а ниже уровня
центральные,
с нарушением функции тазовых органов и тотальной анестезией.
Клиническая картина
спинальной травмы
зави
сит от уровня поражения
спинного мозга.
Повреждения сегментов С1
4 в острый период сопровождается
картиной спинального шока, который проявляется вялостью, адинамией,
диффузной мышечной гипотонией, гипотермией, гипо
или арефлексией,
снижением болевого и с
ухожильного рефлексов, дыхательными
расстройствами, спастический тетрапарезом или тетраплегией ниже от
уровня поражения, нарушением мочеиспускания по центральному типу.
Выявляют симптом короткой шеи с большим количеством поперечных
складок по типу «гармошк
и» и последующим напряжением затылочной
группы мышц шеи в постнатальный период. Симптом короткой шеи часто
сочетается с симптомом кукольной головки, который проявляется глубокой
поперечной складкой сзади на грани плечевого пояса с головой. При
двустороннем
повреждении дети погибают вследствие тяжелой дыхательной
недостаточности.
Поражение сегментов С3
4 приводит к парезу диафрагмы на стороне
поражения и спастического гемипареза с нарушением чувствительности
ниже уровня поражения. При двустороннем поврежден
ии ведущим
симптомом является нарушение дыхания и диплегия ниже уровня поражения
с нарушением функции мочеиспускания по центральному типу.
Поражение сегментов С5
6. Одностороннее повреждение проявляется
вялым проксимальным акушерским параличом верхней кон
ечности и
симптомами пирамидной недостаточности
усилением коленного и ахиллова
рефлексов на этой же стороне результате вовлечения в процесс пирамидного
пути. При двустороннем повреждении
двусторонний вялый проксимальный
паралич верхних конечностей и це
нтральная нижняя параплегия с
нарушением функции мочеиспускания центрального характера.
Поражение сегментов С5
Т1 обусловливает формирование полного
акушерского паралича верхних конечностей. В случае вовлечения в
патологический процесс надсегментарных уч
астков спинного мозга выше
шейного утолщения, кроме вялого акушерского паралича регистрируют
рефлекс Вендеровича (аналог рефлекса Россолимо) как признак паралича
смешанного типа (периферического и центрального). Возможно сочетание
вялого периферийного паре
за верхних конечностей с центральным, или
спастическим нижним парапарезом вследствие повреждения пирамидного
пути. При спинальном смешанном тетрапарезе, в отличие от центрального
тетрапареза, в дальнейшем нарушения функции верхних конечностей меньше
выраже
ны, чем в нижних конечностях, отсутствуют признаки поражения
черепных нервов и не имеется отставании в психическом развитии.
Расстройство мочеиспускания
по центральному типу.
Поражение сегментов С7
Т1 сопровождается вялым акушерским па
раличем верхних
конечностей, симптомами пирамидной недостаточности на
стороне поражения. При двустороннем повреждении формируется
двусторонний периферический акушерский паралич верхних конечностей и
спастическая нижняя параплегия или парапарез нижних конечностей с
наруше
нием функции тазовых органов по центральному типу.
Поражение сегментов Т1
6 Преимущественное повреждения верхних
сегментов грудного отдела. Следствие родовой спинальной травмы нижних
грудных сегментов спинного мозга. Периферический парез мышц брюшной
стен
ки справа с ее выпячиванием. Сколиоз. Нижняя спастическая
параплегия. Расстройство мочеисипускання по центральному типу.
При травме нижних сегментов Т7
12 формируется вялый парез мышц
передней брюшной стенки. Ниже уровня поражения возникает моно
или
пара
парез нижних конечностей спастического характера. Может сочетаться с
нарушением функции мочеиспускания по центральному типу. Как в период
новорожденности, так и в дальнейшем возможно выявление локального
углового кифоза (в положении сидя
угловая деформац
ия позвоночника в
зоне повреждения: ребенок сидит, согнувшись вперед, и опираясь на руки).
Поражение пояснично
крестцовых сегментов сопровождается развитием
вялого парапареза или параплегии, нарушений функции тазовых органов по
периферическому типу. Характ
ерным симптомом является зияние заднего
прохода и приапизм (непроизвольная эрекция полового члена у
новорожденного мальчика). Развивается паралитическая. косолапость, при
которой можно пассивно вывести стопу в правильное положение. В
дальнейшем атрофируютс
я ягодичные мышцы (симптом проколотого мяча) и
мышцы нижних конечностей. Формируются расстройства всех видов
чувствительности в ногах и промежности.
Родовая травма черепных и периферических нервов
Травматическое поражение лицевого нерва
возникает вследств
ие
сжатия или костями таза матери при длительном стоянии головки плода в
полости таза, или акушерскими щипцами. Обычно сочетаются с переломом
височной кости или костей основания черепа. Чаще бывает результатом
лицевого предлежания. Как правило, односторонн
ее и проявляется сразу
после рождения. При периферической локализации повреждения отмечают
асимметрию лица, которое усиливается во время плача. На стороне
поражения глаз полуоткрыт (лагофтальм), носогубная складка сглажена, угол
рта опущен. Поисковый рефле
кс подавлен, при стойком парезе мимических
мышц затрудняется акт сосания, и молоко может выливаться изо рта. При
центральной локализации
поражения (повреждение кортиконуклеарного
пути) во время плача лицо ребенка остается симметричным, угол рта опущен.
Мож
ет сочетаться с гемипарезом на этой же стороне.
Травматическое поражение гортанного нерва
клинически
проявляется хриплый криком или стридорозным дыханием новорожденного.
Повреждения гортанного нерва односторонней или двусторонней
локализации является резул
ьтатом травмы вследствие чрезмерной тракции
головы во время родов при теменном предлежании. Методом прямой
ларингоскопии выявляют паралич голосовых связок. В случае двустороннего
поражения показана ИВЛ для обеспечения нормальной функции дыхания.
Односторон
не поражение может сопровождаться поперхиванием во время
кормления. В связи с этим рекомендуют частые кормление маленькими
порциями. Если функция не восстанавливается в течение 4
6 недель,
проводят трахеостомияю.
Поражение диафрагмальпого нерва
приводит
к пареза диафрагмы на
стороне поражения (синдром Кофферата). Ведущими симптомами являются
нарушения диханния в виде одышки, усиливается при изменении позы
ребенка, аритмичное дыхания, приступы цианоза, отставание грудной клетки
в акте дыхания на стороне по
ражения парадоксальное дыхание с западением
брюшной стенки на вдохе и выгибанием на выдохе. Иногда парез диафрагмы
не сопровождается выраженной клиникой, и его можно обнаружить только
при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Парез мышц
диафрагмы
может быть изолированным или сочетаться с акушерским
параличом верхней конечности. Преимущественно функция диафрагмы
восстанавливается в течение 6
8 недель. Паралич мышц диафрагмы
приводит к деформации грудной клетки с развернутой нижней апертурой и
суж
ением в среднем отделе в виде борозды. Грудная клетка напоминает по
форме колокол. Деформация грудной клетки характерна как для периода
новорожденности, так постнеонатального периода.
Травма верхних отделов плечевого сплетения
приводит паралич Эрба
Дюшена
это верхний, проксимальный тип акушерского паралича, которому
свойственна мышечная гипотония в проксимальных отделах верхней
конечности, невозможность отведения плеча, сгибание предплечья и его
ротации. Рука приведена к туловищу, разогнута в локтевом сус
таве,
повернута внутрь, предплечья
в положении пронации, кисть
в положении
ладонного сгибания, повернута назад и извне. Сухожильный рефлекс с
двуглавой мышцы не вызывается. Отсутствует рефлекс Моро. Сохранены
рефлексы: Бабкина, хватательный, Робинсона.
При пассивных движениях в
плечевом суставе можно выявить симптом щелчка (симптом Финка),
обусловленный вывихом или подвывихом головки плечевой кости. При
тяжелом параличе определяют симптом кукольной руки, при котором рука
отделена от туловища глубокой п
родольной складкой.
Поражение нижних отделов плечевого сплетения
вызывает паралич
Дежерина
Клюмпке (нижний, дистальный тип акушерского паралича),
который проявляется параличем мышц предплечья и кисти. Часто
сопровождается симптомом Клода
Бернара
Горнера (п
тоз, миоз и энофтальм
на пораженной стороне), обусловленным травмой шейного симпатического
нерва. Мышечный тонус в дистальных отделах верхней конечности снижен,
отсутствуют активные движения в локтевом суставе, кисть имеет форму
тюленьей лапки (при преобла
дании поражения лучевого нерва) или
когтистой лапы (при преимущественном поражении локтевого нерва).
Отсутствуют рефлексы Бабкина, хватательный, Робинзона, но сохранен
рефлекс Моро. Регистрируют симптом ишемической перчатки, для которого
характерны бледнос
ть и гипотермия кожи, атрофия мышц кисти с
последующим уплощением.
При
тотальном повреждении плечевого сплетения
формируется
тотальный акушерский паралич верхней конечности (паралич Керера).
Активные движения рукой отсутствуют. Выраженная резкая мышечная
ипотония, вплоть до появления симптома шарфа (когда руку как шарф
можно обернуть вокруг шеи), отсутствием рефлексов Бабкина, Робинзона,
хватательного, Моро и сухожильных рефлексов в пораженной конечности.
Обнаруживают синдром Клода
Бернара
Горнера с этой ж
е стороны,
вследствие поражения centrum ciliospinale.
Травматическое поражение лучевого нерва
наблюдается при переломе
плеча. В этом состоянии ограничено или полностью отсутствует сгибание
кисти и пальцев и не возможно отведение большого пальца. Прогноз
агоприятный. Восстановление наступает течение 2
3 недель.
Поражение спинномозговых нервов, выходящих из сегментов Т
риводит к парез
скелетных дыхательных мышц, проявляется нарушением
функции дыхания. На стороне поражения дыхательные мышцы грудной
летки западают при опускани
диафрагмы на вдохе.
Поражение спинномозговых нервов, выходящих из сегментов Т
7,
сопровождается парезом мышц передней брюшной стенки с пораженной
стороны, что проявляется их гипотонией и изменением формы живота. При
этом парети
ческая половина брюшной стенки выпячивается и смещается в
акте глубокого дыхания и при крике.
Поражение спинномозговых нервов поясничного сплетения
сопровождается развитием вялого моно
или парапареза. Нижние конечности
ребенка
в позе лягушки, отсутствую
т рефлексии опоры, автоматической
походки, Бауэра, снижен или отсутствует коленный рефлекс. Появляются
расстройство чувствительности на внутренней и внешней поверхности бедра.
Травматическое поражение запирательного нерва
у новорожденных
происходит редко и
обусловлено чрезмерным отводом бедер ребенка при
предоставлении акушерской помощи, или длительным пребыванием в таком
положении в полости матки. Клинически проявляется специфической позой
ребенка, в которой ноги отведены, согнуты в коленных суставах и
воз
вращены наружу. Отмечают мышечную гипотонию в пораженных
конечностях. Восстановление функций длится несколько недель.
Травматическое поражение седалищного нерва
возникает в результате
травматического повреждения при внутримышечных инъекциях и тромбозе
ягод
ичной артерии вследствие введения аналептиков и кальция хлорида в
пупочную артерию с ишемическим некрозом в области ягодиц. Клинически
проявляется мышечной гипотонией пораженной конечности, отсутствием
ахиллова рефлекса, ограничением движений в пальцах и
свисанием стопы, в
дальнейшем
атрофией мышц ягодицы, задней поверхности бедра, голени и
стопы. Восстановление функции продолжается в течение нескольких лет.
Родовая травма внутренних органов.
Разрыв печени обусловлен давлением на нее головы при рождении
при
тазовом предлежании. Макросомия и гепатомегалия
факторы,
способствующие такому повреждению. Разрыв печени приводит к
образованию субкапсулярной гематомы. Клинически проявляется вялостью
ребенка, бледностью кожи, постгеморрагической анемией, тахикард
ией,
тахипноэ, ухудшением сосания, желтухой В правом верхнем квадранте
передней брюшной стенки прощупывают плотное образование. Небольшие
гематомы могут протекать бессимптомно. Разрыв капсулы гематомы может
привести к шоку и летальному исходу.
Разрыв селез
енки часто сопровождает разрыв печени. Клинически
проявляется симптомами внутреннего кровотечения. В области левого
подреберья прощупывают плотное образование.
Кровоизлияние в надпочечники бывает следствием рождения ребенка в
тазовом предлежании. Однако ги
поксия и виутриутробные инфекции также
могут сопровождаться кровоизлиянием в надпочечники. Формируется
клиника гиповолемичиого шока, с резким снижением артериального
давления, бледностью кожи, выраженной мышечной гипотонией до атонии,
парезом кишечника. Па
льпаторно определяют образования, над которым
кожа обесцвечивается. Возможно развитие желтухи
Лечение.
При травматическом повреждении мягких тканей достаточно
обработать ссадины или порезы 1
2% спиртовым раствором бриллиантового
зеленого или метиленового
синего. В случае разрывов и кровоизлияния в
грудинно
ключично
сосцевидную мышцу показаны покой и иммобилизация
шеи с помощью воротника Шанца в течение месяца. Массаж поврежденного
мышцы и лечебная гимнастика
по окончании неоиатального периода. При
перел
омах костей черепа необходима иммобилизация головы ребенка на
ватно
марлевом валике, при переломах позвонков иммобилизация зависит от
места и уровня перелома и включает применение воротника Шанца и
специальные гипсовые кровати. Трубчатые кости иммобилизуют
, а при
переломе ключицы применяют повязку Дезо. Ведение кефалогематомы
обычно консервативное, однако при большой и напряженной
кефалогематоме необходима консультация нейрохирурга в связи с тем, что
кефалогематома, которая организовалась и оссифицировалась
, может
привести к равитию асептического некроза
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Вопросы для контроля начального уровня знаний:
1. Этиология родовой травмы новорожденных?
2. Периодизация родовой травмы новорожденных?
3. Перечислите родовые тр
авмы костей черепа у новорожденных.
4. Дифференциальный диагноз кефалогематомы и родовой опухоли.
5. Перечислите внутричерепные родовые травмы новорожденных.
6. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны
при диагностике внутричерепных к
ровоизлияний у новорожденных.
7. Эпидуральные и субдуральные кровоизлияния у новорожденных.
Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
8.Субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния у
новорожденных. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь.
9.Поражени
е диафрагмального нерва у новорожденных. Клиника.
Диагностика. Неотложная помощь.
10. Цервикальная травма новорожденных. Этиология. Основные
клинические проявления акушерского паралича плечевого сплетения
Дюшена
Эрба и Дежерина
Клюмпке.
11. Основные метод
ы реабилитации и профилактика при родовых
травмах у новорожденных.
Тестовые вопросы
1. У ребенка, родившегося с тяжелой родовой травмой ЦНС, в возрасте
5 дней имеется беспокойство, периодически возникают кратковременные
клонико
тонические судороги. Пер
иод родовой травмы имеет место у
ребенка?
А. подострый
Б. острый
В. остаточных явлений
Г. ранней восстанавливаемый
Д. поздний восстановительный
2 У ребенка, родившегося с признаками родовой травмы ЦНС, в 8
дневного размеры головы соответствуют возрасту, и
меется легкая
гиперестезия, беспокойство, при люмбальной пункции ликвор вытекает
струей. Какой синдром родовой травмы имеет место в данном случае?
А. судорожный
Б. гидроцефальный
В. астеноневротический
Г. гипертензионный
Д. угнетение ЦНС
3. У ребенка, род
ившегося с массой 1800г., В срок 34 недель от
женщины с экстрагенитальной патологией, гестозом 2 половины
беременности, в возрасте 5 дней появилась желтуха кожных покровов,
признаки угнетения ЦНС, при нейросонографического исследовании


обнаружении признаки
перивентрикулярного кровоизлияния. Что наиболее
вероятно могло способствовать развитию?
А. гестоз
Б. экстрагенитальная патология матери
В. недоношенность
Г. билирубиновая энцефалопатия
Д. все перечисленное выше
4.У ребенка на 3 сутки после рождения появи
лась обильная рвота,
беспокойство, напряжение большого стекла и расхождение черепных швов,
симптом Грефе и симптом Лессажа положительные, при люмбальной
пункции в ликворе обнаружена кровь. Вид внутричерепного кровоизлияния
стоит диагностировать в этом случ
ае?
А. в паренхиму мозга
Б. внутрижелудочковой
В. субдуральный
Г. субарахноидальное
Д. эпидуральное
5. У недоношенного младенца на 2 сутки после рождения возникли
тонические судороги с последующим Опистотонус, перестал самостоятельно
сосать, отмечено угне
тение рефлексов, анизокория. Подозревается
интравентрикулярного кровоизлияние. Какое исследование позволит
подтвердить диагноз?
А. реовазография мозговых сосудов
Б. рентгенография черепа.
В. диафаноскопия.
Г. нейросонография
Д. все перечисленные выше
6. У
новорожденного недоношенного ребенка к концу первых суток
жизни на основании клинической картины и по данным нейросонографии
заподозрено внутрижелудочовое кровоизлияние. Какой из
нижеперечисленных препаратов патогенетически оправдан в этом случае?
А. магн
езии сульфат
В. цефазолин
С. дицинон
Д. кальция глюконат
Е. АТФ


7. У новорожденного ребенка на 2 сутки жизни при проведении
нейросонографии обнаружен кровоизлияние в паренхиму мозга. Какие из
нижеприведенных клинических проявлений могут свидетельствовать
наличии судом в этом случае?
А. вазомоторные изменения
Б. все вышеперечисленные проявления
В. симптом Грефе
Г. симптом "заходящего солнца"
Д. сосательные движения
8. Ребенок родился с массой 2650 г., на четвертый день жизни его
состояние резко ухудшилос
ь, появилось резкое угнетение ЦНС, гипотония,
слабый крик. Что прежде всего следует заподозрить в этом случае?
А. внутричерепное кровоизлияние
Б. аномалию развития
В. развитие бактериальной инфекции
Г. менингоенцефалит
9. На 12
й день жизни у ребенка, бо
льного гемолитической болезнью
новорожденных, при которой не проводилась операция заменного
переливания крови, появились симптомы: ригидность затылочных мышц,
симптом Грефе, возбуждение, уровень билирубина в крови
380 мкмоль / л.
Наиболее возможное ослож
нение?
Менингит
Б.
Гипербилирубинемична энцефалопатия
Энцефалит
Внутричерепное кровоизлияние
Синдром запустение желчи
10. У доношенного ребенка выявлена кефалогематома. На 2 сутки
появилась желтуха, на 3 сутки
появилась неврологическая симпптоматика
нист
агм, симптом Грефе. Моча желтая, стул желтого цвета. Группа крови
матери А (II) Rh (+), ребенка А (II) Rh (+). На третьи сутки билирубин в
крови
58 мкмоль / л за счет непрямой фракции. Чем объяснить желтуху
ребенка?
черепно
мозговой кровоизлиянием
Б.
физиол
огическая желтуха
гемолитической болезнью новорожденных
фетальной гепатитом


атрезия желчевыводящих дорожн
Коды правильных ответов
Б, 2
Г, 3
Д, 4
Г, 5
Г. 6
С, 7
D ,
А, 9
, 10
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок родился от 2
беременности, которая протекала с анемией, II
затяжных родов (слабость родовой деятельности), в головном предлежании.
Во время родов наблюдалось длительное стояние головки над входом в
малый таз. При осмотре головка сконфигурирована вверх,
долихоцефаличес
кой формы, кости черепа не пальпируются из
за отека
мягких тканей. На затылке заметна припухлость мягких тканей тестоватой
консистенции, распространяется на обе затылочные кости. Кожа над
участком припухлости цианотично
красного цвета. Симптома флюктуации
нет.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите критерии диагноза.
3. С какой травмой надо проводить дифференциальный диагноз?
Задача 2.
Ребенок родился от 1 родов в ягодичном предлежании с затрудненным
выведением ручек. При осмотре обнаружено, что голова наклонен
а в правую
сторону, правая рука приведена к туловищу, разогнута в суставах,
ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье. Ладонное сгибание
кисти. Плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и
локтевом суставах, ограниченное тыльное сг
ибание кисти и движения
пальцами. Рука не участвует в рефлексе Моро, выраженная гиперестезия.
1, Поставьте диагноз.
2. Укажите критерии диагноза.
3. Определите тактику лечения.
Задача 3.
Ребенок родился с массой тела 3100 г. от первых родов с обвитием
пуп
овиной. Оценка по шкале Апгвр
6/7 баллов. При осмотре отмечаются:
цианоз кожи, повышение АД, двигательное беспокойство, тремор
конечностей, усиление врожденных рефлексов.
1. Определите степень асфиксии.
2. Что лежит в основе этого состояния?
3. С какого
времени будет наблюдаться улучшение состояния ребенка?
Задача 4.
Ребенок родился от 1 родов в ягодичном предлежании с затрудненным
выведением ручек. При осмотре обнаружено, что голова наклонена в правую
сторону, правая рука приведена к туловищу, разогнута
я в суставах,
ротирована внутрь в плече, пронировано в предплечье. Ладонное сгибания
кисти. Плечо опущено. Спонтанные движения отсутствуют в плечевом и
локтевом суставах, ограниченное тыльное сгибание кисти и движения
пальцами. Рука не участвует в рефлексе
Моро, выраженная гиперестезия.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите критерии диагноза.
3. Определите тактику лечения.
Задача 5.
Ребенок родился от II родов в головном предлежании с затрудненным
выведением ручек. У новорожденного с первого дня жизни отсутству
ют
активные движения в правой руке. Состояние нарушен. Рефлекс Моро дело
не вызывается. Резко снижены сухожильно
периостальные рефлексы на
пораженной руке.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите критерии диагноза.
3, С какой травмой надо проводить диффе
ренциальный диагноз?
Эталоны ответов:
Задача 1
1. Родовая опухоль.
2.Длительное стояние головки над входом в малый таз; отек мягких
тканей распространяется на обе затылочные кости, симптома флюктуации
нет.
3. Кефалогематома.
Задача 2.
1. Родовая травма:
верхний паралич Дюшена
Эрба.
2.Ягодичное передлежание плода, отсутствие активных движений,
мышечная гипотония в плече и предплечье, плечо опущено.
3. Наложение шин, лангет, ЛФК, физиотерапия, др "акции витаминов
группы В, АТФ.
Задача 3.
1. Асфиксия 1 степе
2. Преходящие нарушения гемо
и ликвороциркуляции.
3. С 3
4 дня жизни.
Задача 4.
1. Родовая травма: верхний паралич Дюшена
Эрба.
2. Ягодичное передлежание плода, отсутствие активных движений,
"мышечная гипотония в плече и предплечье, плечо опущено.
Наложение шин, лангет, ЛФК, физиотерапия, назначение витаминов
группы В.
Задача 5.
1 Травматический плексит, тотальный тип.
2. Роды с затрудненным выведением ручек, отсутствие активных
движений в правой руке, отсутствие Рефлекса Моро дело, снижение
сухож
ильно
периостальных рефлексов на пораженной руке.
3. Внутричерепная родовая травма, травматический плексит
(дистальный тип), остеомиелит правой плечевой кости, травматический
перелом правой плечевой кости.
Ориентировочная карта для организации самостоятел
ьной работы
студентов с учебной литературой.
Задание
Указания
Изучить этиологию родовой
травмы
Перечислить основные причины и
факторы риска развития родовой травмы
Изучить патогенез родовой
травмы
Выделить ключевые звенья патогенеза
родовой травмы
Изучи
ть клиническую картину
родовой травмы
Установить клинические симптомы,
позволяющие поставить вероятный
диагноз родовая травма
Изучить диагностические
критерии родовой травмы
Составить структурную схему заболевания
Изучить дополнительные методы
исследован
ия (лабораторные,
инструментальные)
Составить план обследования больного
родовую травму
Изучить патогномоничные для
родовой травмы изменения
Перечислить основные диагностические
критерии родовой травмы по данным


данных дополнительных методов
исследования
дополнительных методов исследования
Провести дифференциальную
диагностику, установить
окончательный диагноз
Обосновать основные компоненты
диагноза в соответствии с современной
классификации, и провести
дифференциальный диагноз
Назначить индивидуальное
омплексное лечение больного
родовой травмы
Составить лист назначений с указанием
режима, учитывая, тяжесть состояния
больного, форму заболевания, наличие
осложнений
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. уче
б. заведений III
IV уровней
аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с. :
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Дополнительная литература
Ткаченко А. К.
[и др.] Неонатология : учеб. пособие /; под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович.
Минск : Выш. шк., 2009.
494 с.
Еталони практичних навичок в неонатології. Навчально
методичний
посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін.
К.:
Гармо
ния, 2011.
256 с.
Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер.
с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина.
Бином, 2016.
624 с
.Неонатология в 2
х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и
Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н.
Дегтярева.
Бином. Лаборатория
знаний, 2015.
1572 с
Неонатальная неврология / Студеникин В.М. и др. ; Под ред.
В.М.Студеникина, Ш.Ш. Шамансурова.
Медфорум, 2014.
480 с.
Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии.
Пер. с англ. В.
В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н.
Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.
Тема. Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных.
Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика.
Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилакт
ика. Прогноз.
. Актуальность темы.
Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек
встречается примерно у 2/3 младенцев. В 90
95% случаев
это проявление
физиологической гипербилирубинемии. Среди патологических состояний
доминирует гемолитиче
ская болезнь новорожденных. По отношению к
количеству родов частота гемолитической болезни новорожденных
составляет от 1: 150 до 1: 400, что составляет 0,3
0,6% всех родов. Имея
различные клинические проявлениях, гемолитическая болезнь
новорожденных характ
еризуется интенсивным возрастанием непрямого
билирубина, что приводит к повреждению центральной нервной системы,
органическому поражению, летальным исходам или стойкой инвалидизации.
Также, всем новорожденным присуща физиологическая депрессия звеньев
систе
мы гемостаза
снижение как гемокоагуляции, так и уровня в крови
основных антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза. В этих
условиях оказывается у 3
6% младенцев, кровоточивость может быть
проявлением как гипокоагуляции, чаще
геморрагической боле
зни
новорожденных, так и гиперкоагуляции, то есть ДВС
синдрома. Общность
клинических признаков этих противоположных по сути состояний
затрудняет установление правильного диагноза и выбор тактики терапии,
адекватность которой определит конечный результат ле
чения:
выздоровление или смерть ребенка.
. Учебные цели занятия
1. Студент должен иметь представление (ознакомиться):
О месте гемолитической и геморрагической болезни новорожденных в
структуре заболеваний неонатального периода.
О статистически
данных
по заболеваемости, частоте осложнений,
летальности, ближайшем и отдаленном прогнозе больных;
Об истории научного изучения и вклад отечественных ученых;
2. Студент должен знать (усвоить):
Анатомо
физиологические особенности системы кроветворения у плода
и н
оворожденного ребенка и системы крови в раннем детском возрасте.
Основные этиологические факторы развития гемолитической и
геморрагической болезней новорожденных.
Клинико
диагностические критерии гемолитической и геморрагической
болезней новорожденных.
При
нципы комплексного лечения гемолитической и геморрагической
болезней новорожденного.
Осложнения фототерапии и ОЗПК;
Методы профилактики гемолитической, геморрагической болезней
новонановорожденного и реабилитационные мероприятия после
перенесенного заболев
ания.
3. Студент должен овладеть:
Навыками:
Сбора жалоб и анамнеза заболевания;
Обследования больного с проявлениями гемолитической и
геморрагической болезней новорожденного и выявления основных
симптомов и синдромов;
Сформулировать и обосновать предварите
льный диагноз;
Определения плана лабораторного и инструментального обследования
больного (согласно стандартам диагностики)
Оказания неотложной помощи при тяжелом течении гемолитической и
геморрагической болезней новорожденного с последующей оценкой ее
эффе
ктивности
Умениями:
Определить состояние тяжести больного ребенка
Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных
исследований;
Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими
сходную клиническую картину.
Сформулировать клиниче
ский диагноз согласно классификации.
Определить почасовой прирост билирубина;
Уметь заказать необходимую кровь для операции заместительного
переливания крови при гемолитической болезни;
Проведения определения группы и Rh
фактора крови;
Проведения диагности
ческих проб на совместимость при
гемотрансфузии.
Проведения фототерапии;
Проведения ОЗПК.
Назначения комплексного лечение больному гемолитической и
геморрагической болезнью новорожденного
Провести контроль за назначенной терапией
Оказаания неотложной помощ
и при тяжелом течении гемолитической и
геморрагической болезни новорожденного
Разработать профилактические мероприятия, план реабилитации и
диспансерного наблюдения после выписки ребенка из стационара.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ :
Гемолитическая болезнь нов
орожденных
(ГБН)
заболевание,
связанное с гемолизом эритроцитов плода и новорожденного в результате
несовместимости с эритроцитарными антигенами крови матери.
Клинические формы ГБН:
Внутриутробная смерть плода с мацерацией.
Отечная форма (hydrops foetali
s) является тяжелым
проявлениемзаболевания и имеет высокий процент летальности.
практически всегдасвязана с несовместимостью крови матери и ребенка
по Rh
фактору.Проявляется генерализованными отеками и анемией при
рождении.
Желтушная форма встречается наиб
олее часто. онапроявляется
желтушным окрашиванием кожи и слизистых.
Анемическая форма всего встречается у 10
20% новорожденных
ипроявляется бледностью, низким уровнем гемоглобина (<120 г / л)
игематокрита (<40%) при рождении.
При смешанной форме объединяют
ся симптомы 2 или 3
форм,описанных выше.
Обязательные обследования:
Определение группы крови ребенка и его резус
принадлежности (если
это не было определено ранее)
Определение уровня общего билирубина в сыворотке крови
Определение почасового прироста уров
ня билирубина
Определение прямой пробы Кумбса
Общий анализ крови с подсчетом эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита, части ретикулоцитов
Критерии диагноза
Рождение ребенка с генерализованными отеками и анемией (гемоглобин
<120 г / л и гематокрита <40%).
явление желтушного окрашивания кожи ребенка в 1 сутки после
рождения и положительная проба Кумбса. Уровень общего билирубина
сыворотки соответствует уровню проведения замен
ого переливания
крови
Появление бледного окраски кожи в 1 сутки и лабораторное
под
тверждение анемии (гемоглобин <135 г / л и гематокрита <40%), а
также повышение уровня ретикулоцитов.
Критерии
опасной
желтухи новорожденного
(ВООЗ, 2003
ISBN 92 41546220
Возраст
ребенка(часы)
Локализация желтухи
Вывод
Любая
«Опасная» желтуха
Конечности
㸀㐸
Стоп
, кисти
Исследования на дородовом этапе и в раннемпослеродовом периоде:
На антенатальном этапе всем беременным женщинам следует
определитьгруппу и резус
принадлежность крови [B]
Сразу после рождения ребенка от матери с Rh
отрицат
ельнойпринадлежностью следует взять кровь из пуповины
новорожденного дляопределение группы крови и ее резус
принадлежности. Если у ребенкаопределяется резус
положительная
принадлежность крови, следует дополнительнопровести прямую пробу
Кумбса [B] и определ
ить уровень билирубина из набранной пуповинной
крови.
При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой ирезус
принадлежности крови у ребенка следует взять кровь из пуповины
дляопределения ее группы и резус
принадлежности [B], прямой
пробыКумбса и уров
ня билирубина.
При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I) и резус
отрицательной принадлежностью следует взять кровь из
пуповиныноворожденного для определения группы крови [C].
Если у ребенкаопределяется любая группа крови, кроме 0 (I), следует
дополнительно
определить ее резус
принадлежность и уровень билирубина.
Основные принципы обследования и лечения новорожденного с
желтухой.
Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более
50 мкмоль/л:
необходимо повторно определить общий билируб
ин сывороткикрови не
позднее чем через 4 часа после рождения и рассчитать почасовой
прирост билирубина. В дальнейшемрекомендуется проводить
лабораторное обследование в зависимости отклинического состояния
ребенка.
Новорожденный с ранней или
опасной
желту
хой:
необходимо немедленно начать фототерапию [B]
одновременно с началом фототерапии провести забор крови для
определение уровня общего билирубина сыворотки крови
В случае, если при рождении ребенка его группа крови, резус
принадлежность и прямая проба К
умбса не определялись,
следуетпровести данные исследования
Рекомендуется определении уровня гемоглобина, гематокрита, атакже
подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов
При наличии клинических данных, свидетельствующих о других
заболевания, проводятся д
ополнительные обследования согласно
соответствующим протоколам.
Лабораторный контроль
В случае ранней и / или
опасной
желтухи проводить повторное
определение общего билирубина через 4
6 часов после начала
фототерапии, в дальнейшем
в зависимости отрезу
льтата общего
билирубина сыворотки и клинического состояния ребенка. В норме
фототерапия сопровождается снижением общего билирубина сыворотки
на 20
35 мкмоль / л или снижением интенсивности прироста ниже
уровня, который требует заместительной трансфузии те
чение 4
6 часов
от начала фототерапии. В противном случае следует рассмотреть вопрос
о неэффективности фототерапии, проводимой и перейти к интенсивной
фототерапии или заменного переливания крови.
Лечение
Как минимум 50% новорожденных из группы риска по ра
звитию
гемолитической болезни не имеют клинических проявлений данной
патологии
после рождения и не требуют терапии.
У детей с клиническими проявлениями гемолитической болезни
новорожденных основными целями терапии являются:
Предупреждение развития поражени
я центральной нервной
системы вследствие токсического воздействия билирубина
Предупреждение развития тяжелой гемолитической анемии
Частым проявлением гемолитической болезни новорожденных
является
желтушная форма, при которой стартовым методом лечения
являе
тся
фототерапия. При неэффективности фототерапии с учетом
динамики
показателей почасового прироста уровня билирубина необходимо
рассмотреть вопрос о проведении заместительной трансфузии.
Фототерапия
Фототерапию начать немедленно при появлении желтушного о
краски
кожи с одновременным забором крови для определени
общего
билирубина.
Вопрос о прекращении или продолжении фототерапии решить после
получения результатов общего билирубина
В случае неуспешной фототерапии течение 4
6 часов при определении
уровня общ
его билирубина крови, который соответствует уровням
заменяемого переливания крови, провести заменное переливание крови.
Осуществление мониторинга во время фототерапии.
Необходимо проводить оценку клинического состояния
новорожденногос желтухой не реже 3 р
аз в сутки. При этом следует
помнить,что:
во время фототерапии происходит быстрое исчезновение билирубина из
кожи ребенка, поэтому окраска кожи не отражает имеющийся урівень
гипербилирубинемии при фототерапии и в течение 24 часов после ее
прекращения
во вр
емя фототерапии рекомендуется поддерживать температурутела
ребенка в пределах 36,5
37,5
C и осуществлять ее контроль каждые 3
часа
необходимо осуществлять контроль веса ребенка не реже 1 разав сутки
грудное вскармливание продолжить по требованию без ночно
го
перерыва не реже 8 раз в сутки
Проведение фототерапии у новорожденного
В случае удовлетворительного клинического состояния ребенка
фототерапію следует проводить в условиях совместного пребывания матери
и ребенка.
На сегодня существуют следующие мето
ды проведения фототерапии:
Классическая фототерапия с помощью батареи ламп, которая
являетсянаиболее эффективной
Волоконно
оптическая фототерапия с помощью матрасика или пеленки.
Интенсивная
фототерапия с использованием нескольких источников
света.
Пятн
истая
фототерапия с использованием галогенных источников
света.
Практические аспекты проведения фототерапии:
Лампа для проведения фототерапии устанавливается как можноближе к
ребенку (согласно инструкции производителя).
Ребенок должен быть полностью разд
ет. Нет необходимости прикрывать
мальчикам мошонку светонепроницаемой повязкой.
Во время проведения фототерапии глаза ребенка защищают очками или
светонепроницаемой повязкой.
При использовании одного источника света целесообразно менять
положение тела ребе
нка (желательно после каждого кормления) для
того, чтобы облучалась максимальная поверхность тела
новорожденного.
Для получения эффекта от фототерапии ее следует проводить
непрерывно, кроме периодов кормления ребенка.
При выраженной гипербилирубинемии целе
сообразно перейти к
проведению интенсивной фототерапии с использованием по крайней
мере двух источников света: лампа фототерапии и / или фотоматрасик. В
случае отсутствия нескольких источников света для увеличения
поверхности облучения можно закрыть боковы
е стенки кроватки или
кювеза фольгой или белой тканью.
Если во время проведения фототерапии ребенок получает инфузионную
терапию или кормится сцеженным грудным молоком, целесообразно
повысить объем вводимой жидкости и / или молокана 10% от объема
суточной
потребности или на 0,5
1,0 мл / кг / час.
Во время проведения фототерапии необходимо обращать внимание
навозможные осложнения для своевременного их устранения:
диарея
ожоги
дегидратация
сыпь на коже.
Заменное переливание крови
Если уровень общего билируб
ина находится на уровне проведения
заменного переливания крови, следует немедленно направить кровь
ребенка в лабораторию для повторного определение группы крови и Rh
фактора и проведения проб на совместимость.
При определении почасового прироста использова
тьпоказатели только
общего билирубина.
Показания к
проведению
фототерапии и замен
ого переливания крови в
зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови и
представлены на рисунке.
��100
Показания к заменному переливанию кр
ови у доношенных
новорожденных с ГБН
Операция заменного пер
еливания крови
(ОЗПК)
ОЗПК проводится в учреждении
3 уровня оказания медпомощи или в
учреждениях болем низкого уровня при обязательном наличии в них
отделения (палаты) интенсивной терапии новорожденных. ОЗПК является
стерильной процедурой и проводится с четким соблюдением всех
соответствующих требований.
одготовка необходимого оборудования:
Источник лучистого тепла или кувеза
Оборудование для реанимации: реанимационный мешок,
маски,источник кислорода
Назогастральный (орогастральний) зонд
Набор инструментов и материалов для катетеризации
сосудов:стерильный
пупочный катетер, стерильные ножницы,
стерильный скальпель, стерильный зонд, стерильные иглы, стерильный
шелк
Факторы
Показатели
Уровень общего билирубина в пуповинной крови
> 80 мкмоль/л
Почасовой прирост билирубина( при условии
фототерапии, которая проводится)

несовместимость по Rh
фактору

нес
овместимость по системе АВО
≥ 7 мкмоль/л
≥ 10 мкмоль/л
Уровень билирубина
рис. 1
Анемия в первые сутки (независимо от
уровня биирубина)
100 г/л, Ht
3㔥
Соотношение уровней общего билирубина
сыворотки (мкмоль/л) и альбумина (г/л) в
зависимост
и от массы ребенка:
< 1250.0 грамм
1250,0
1499,0 грамм
1500,0
1999,0 грамм
2000,0
2500,0 грамм
> 2500,0 грамм
Билирубин(мкмоль/л)
Альбумин (г/л)
6,8
8,8
10,2
11,6
12,2
��101
Стерильные шприцы объемом 5,0; 10,0 20,0 мл
Стерильные вата и бинт
Термометр
Пульсоксиметр и мониторы для контроля за артериальным давлением и
сер
дечной деятельностью
Водяная баня с контролируемым подогревом
Подготовка крови и плазмы для проведения ОЗПК:
Использовать кровь, заготовленную не позднее 3 последнихсуток. В
исключительных случаях можно использовать кровь, заготовленню не
позднее 5 суток.
Кровь должна быть обследована на наличие возбудителей гепатита B и
C, ВИЧ, сифилиса (реакция Вассермана)
При наличии ГБН по Rh
несовместимостью использовать одногруппную
с ребенком кровь Rh
отрицательной принадлежности или Rh
отрицательную эритромассы O (
I) группы в плазме AB (IV) группы
крови.
При наличии ГБН по АВО
несовместимости используют одногрупную с
ребенком по Rh
фактору эритромассу O (I) группы в плазме AB (IV)
группы. В ургентных случаях при неизвестной Rh
принадлежности
крови ребенка использова
ть Rh
отрицательную эритромассу O (I)
группы вплазме AB (IV) группы.
При одновременном наличии несовместимости по Rh
фактору и АВО
системе использовать Rh
отрицательную эритромассу O (I) группы
вплазме AB (IV) группы
Провести пробу на совместимость донорск
ой крови с кровью ребенка и
матери
Виды ОЗПК
у доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК)
составляет 80 мл / кг, у недоношенных новорожденных
95 мл / кг
при переливании цельной крови объем крови для переливання
рассчитывается из расчета
160 мл / кг для доношенных новорожденныхи
180
190 мл / кг для недоношенных новорожденных.
Рекомендуется проведение простого заменяемого переливания крови в
объеме двух ОЦК или изоволемическая ЗПК также в объеме двух ОЦК с
одновременным выведением крови из
пуповинной (или другой) артерии и
введеним донорской крови в пуповинную (или другую) вену (такой вид ЗПК
��102
лучше переносится недоношенными новорожденными или новорожденными
с отечной формой ГБН)
При переливании восстановленной крови расчет использованной
итроцитарной массы и плазмы крови проводится по одной из
нижеприведенных формул:
Формула 1
Общий объем для ОЗПК х 0,5 (Желаемый Ht)
Количество эритромассы (мл) =
0,7 (Ht эритромассы)
Формула 2:
Количество плазмы = Общий объем для ОЗПК
объем эритром
ассы
Формула 3
Если невозможно определить гематокрит, соотношение между плазмой
и эритроцитами ориентировочно составляет 2,5: 1
гематокрит крови для переливания должен составлять 45
температура крови для переливания должна быть 37 ° С. C
Подготов
ка к проведению ОЗПК
Перед проведением ОЗПК необходимо определить группу и Rh
принадлежность донорской крови, ее гематокрит, а также провести пробы на
групповую, индивидуальную и биологическую совместимость. Затем
необходимо взвесить ребенка.
Практически
е аспекты проведения ОЗПК
Ввести катетер в пупочную вену на глубину до получения обратного
тока крови, зафиксировать катетер
Перед началом заменного переливания следует аспирировать
содержаниежелудке
В первой и последней порции выведенной крови определитьу
ровень
общего билирубина
Во время проведения ОЗПК желательно продолжать фототерапію
Во время проведения ОЗПК необходимо измерять температурутела
ребенка минимум 1 раз в час
Во время проведения ОЗПК проводить контроль частоты дыхания,ЧСС,
АД и сатурации (пр
и возможности), диуреза не реже 1 раза вчас
Кровь выводить и вводить равными объемами по 5 мл у детей с весом до
1500,0 грамм, по 10 мл у детей с весом 1500,0
2500,0, по 15 мл у детей с
весом 2500,0
3500,0, по 20 мл у детей с весом более 3500,0
��103
Скорость вв
едения крови 3
4 мл / мин.
После введения каждых 100 мл крови необходимо ввести 2 мл
10% раствора глюконата кальция.
Учитывая высокий риск инфицирования ребенка во времяпроведения
ОЗПК, с профилактической целью после проведенияпереливания вводится
антибио
тик.
В случае, если ребенок после ОЗПК не нуждается в инфузионной
терапии, необходимо извлечь катетер и наложить давящую повязку на
пуповинный остаток. В случае, если ребенок после ОЗПК нуждается в
проведении инфузионной терапии, необходимо закрепить катет
ер в вене.
После проведенного заменного переливания крови рекомендуется
проводить определение уровня билирубина, гематокрита, глюкозы крови и
общего анализа мочи каждые 4
6 часов.
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
НЕОНАТАЛЬНИХ ЖЕЛТУХ (
ВОЗ
, 2003
ISBN 9
2 4 154622 0
Признаки
Предварительны
й диагноз
Анамнез
Клинические
симптоми
Обследование
Желтуха в
первые 36 часов
жизни ребенка:
Риск АВО или
несовместительст
ва между матерью
и ребенком или
дефицит Г6ФДГ в
предыдущих
ребенка;
Семейные
случаи д
ефицита
Г6ФДГ, желтуха,
анемия,
увеличение
печени, удаление
селезенки
«Опаснае»
желтуха
бледность кожи и
слизистых оболочек;
генирализованные
отеки;
Мужской пол.
(только в случаях
подтверждают
дефицит G6FDG)
Гемоглобин <130 г/л
(гематокрит <40%)
Положительная
проба Кумбса:
Груповая АВО
или
несовместимостьмежд
у матерью и ребенком;
Позитивний
скрининг на Г6ФДГ
Гемолити
ческая болезнь
новонародже
ного
Провести
мероприятия по
профилактике
анемии
илечению
гемолитической
желтухи
Развитие
желтухи с 2
го по
й день
«Опасные» желтуха
маловесный ребенок
(вес ребенка при
рождении < 2500
граммов или гестация
Не виявлено других
причин развития
желтухи
Желтуха у
недоношеного
ребенка
��104
< 37 недель)
Развитие
желтухи со 2 по 7
день
«Опасная»
елтуха"
Сепсис
Отсутствие
подтверждения других
причин желтухи
Желтуха,
которая
связана с
сепсисом
Лечить сепсис и
проводить
фототерапию
Развитие
желтухи со 2 дня
и позже
«опасная» желтуха
Отсутствие
подтверждения других
причин желтухи
Позитивний
скри
нинг на Г6ФДГ
Билирубиновая
энцефалопатия
или яднная
желтуха
развитие
энцефалопатии с
3 до 7 день
позднее
начало или
отсутствие
лечения
«опасной»
желтухи
«Опасная желтуха»
Судороги;
Опистотонус;
Вялость;
Летаргия;
Вялое сосание
Позитивная проба
Кумбса
Билирубиновая
энцефалопатия
или яднная
желтуха
Геморрагическая болезнь новорожденных
это группа заболеваний,
характеризующихся кровоточивостью.
Нарушения гемостаза, проявляющиеся кровотечениями и
кровоизлияниями
довольно частые явления у новорожден
ных. Они
регистрируются в 3% новорожденных. Среди госпитализированных детей
первых дней жизни геморрагические проявления возникают на разных этапах
у 16
20% новорожденных, а у умерших
в 40
45%случаев.
Причины геморрагических осложнений у новорожденных:
1. Физиологическое снижение активности ряда факторов свертывания.
2.Физиологическое снижение активности естественных
антикоагулянтов.
3. Снижение фибринолизу.
4. Повышенная проницаемость капилляров.
5. Снижение агрегационной активности тромбоцитов.
6. Сниж
ение способности тромбоцитов к ретракции.
Из 12 основных плазменных факторов свертывания крови, по сравнению
с детьми, которые прожили первый месяц жизни, оказывается низкий
��105
уровень шести: протромбина (II), проконвертина (VII), Кристмас
фактора
(IX), Стюар
Пауэра
фактора (Х), антигемофильного фактора С (IX) и
фактора Хагемана (XII). Причем 4 из них синтезируются печенью при
наличии в организме витамина К, то есть витамин
зависимыми.
Одновременно у новорожденных имеет место физиологическое
снижение количе
ства естественных антикоагулянтов: антитромбина и
протеина С, которые также синтезируются гепатоцитами, а последний еще
требует присутствия витамина К.
Пониженной у новорожденных является и активность
фибринолитиеских факторов и их активаторов.
Таким образ
ом, система гемостаза у новорожденных является
уравновешенной (как и у старших), но на более низком функциональном
уровне. Этот низкий уровень функционирования гемостаза является
механизмом адаптации новорожденных к предстоящим родам и раннему
послеродовом
у периоду: травматизации, гемолизу, бактериальным
воздействиям. Указанные повреждающие факторы обязательно привели бы к
активации гемостаза, что привело бы к тяжелым тромботическим
осложнениям.
Структура статуса коагуляции новорожденных первых 7 дней жизни
соответствует 4 уровням:
1. Физиологическому, присущему здоровым новорожденным
(суммарное количество прокоагулянтов находится в пределах 30
55% детей
старших возрастных групп)
2. Пограничному, присущему детям групп риска (суммарное количество
прокоагулянт
ов составляет от 10 до 30%);
3. Патологически низкому, присущему детям с геморрагической
болезнью новорожденных (уровень прокоагулянтов ниже 10%);
4. Патологически высокому, присущему детям с тромбозами и ДВС
синдромом (уровень прокоагулянтов у них выше 60%).
У новорожденных отмечается еще большая депрессия прокоагулянтов,
компонентов фибринолитической активности. При этом равномерности в
снижении ак
тивности факторов по сравнению с доношенными нет,
наблюдается глубокая депрессия активности протромбина (II),
проконвертина (VII), Кристмас
фактора (IX), антигемофильного фактора С
(IX), Хагемана (XII), умеренное угнетение активности тканевого
тромбоплас
тина (III), содержание ионов кальция (IV), проакцелерина (V),
антигемофильного глобулина (VII), а содержание фибриногена (I) и
фибриностабилизирующего фактора (XIII) остается высоким. Такие
изменения вцелом обусловливают меньшую устойчивость системы гемост
аза
��106
и значительно большую частоту как кровоточивости, так и
внутрисосудистого свертывания у недоношенных по сравнению с
доношенными.
На состояние гемокоагуляции могут влиять самые разные факторы,
среди которых следует выделить:
1. Продолжительность плацент
арной перфузии (раннее прекращение
снижена активность факторов свертывания).
2. Срок приложения новорожденного к груди (поздняя активность
факторов свертывания).
3. Прием беременной и роженицей медикаментов (антиконвульсанты,
антибиотики, антикоагулянты
снижают активность факторов свертывания).
4. Применение медикаментов новорожденным.
5. Условия транспортировки (переохлаждение).
Классификация геморрагических расстройств у новорожденных
I. ПЕРВИЧНЫЕ
1. Геморрагическая болезнь новорожденных.
2. Наследстве
нные коагулопатии.
3. Тромбоцитопении: врожденная изоиммунные и трансимунна при
аутоиммунной тромбоцитопении матери.
4. Тромбоцитопатии.
II. Вторичные (симптоматические)
1. ДВС
синдром.
2. Вторичный тромбоцитопенический синдром (медикаментозный,
инфекционн
ый, при гемолитической болезни новорожденных, при
гемангиомах).
3. Вторичный коагулопатичний геморрагический синдром (при
поражениях печени, энтеропатиях и кишечном дисбактериозе).
III. Тромбоз
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) развивается в 0,2
0,5% новорожденных вследствие дефицита витамина К. Заболевание связано
с глубокой депрессией К
витаминзависимого факторов свертывания: II, VII,
X, IX. С момента рождения в части доношенных, но больше у недоношенных
в связи с дефицитом витамина К происход
ит прогрессивное падение уровня
этих факторов гемостаза. Различают раннюю (в первые 24 часа жизни),
классическую (1
7 суток жизни) и позднюю (2
8 нед. жизни, редко
до 6
мес.) ГрБН. Все три формы обусловлены дефицитом витамина К.
��107
Патогенез.
В основе пат
огенеза лежат:
бедность грудного молока витамином К;
незрелость печени новорожденного;
высокое содержание в грудном молоке филлохинонов
веществ,
задерживающих заселения кишечника флорой, которая способна
синтезировать витамин К;
прием матерями перед рода
ми антибиотиков, противосудорожных
средств.
При дефиците витамина К в печени образуются неактивные акарбокси
II, VII, IX и Х
факторы, которые не способны связывать Са ++ и полноценно
участвовать в свертывании крови. Витамин К очень плохо проходит сквозь
аценту и уровне его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При
этом нередко оказываются дети с практически нулевым уровнем витамина К.
Факторами, способствующими К
гиповитаминоза являются: назначение
матери антикоагулянтов непрямого действия (группа
неодикумарина),
противосудорожные препараты (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз
антибиотиков широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого синтеза
эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг), гепато
энтеропатия у матери, н
едоношенность.
В организм человека витамин К поступает в виде филохинолона
витамина К1, содержащегося в растительной пище. Минимальная суточная
потребность в витамине К1
2 мкг / кг. Кроме этого, микрофлора кишечника
синтезирует менахинон
витамин К2,
но у взрослых он является
минимальным или вовсе не всасывается из кишечника, когда как у детей
всасывается и является важным источником витамина К для организма.
Поэтому у новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков
широкого спектра действия,
особенно цефалоспоринов III поколения,
подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и
геморрагии. В молозиве и женском молоке витамина К содержится в среднем
2 мкг / л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг / л. Становление
микрофлор
ы кишечника на протяжении первой недели жизни происходит
постепенно и первые сутки жизни синтез ней
Витамин К2 недостаточно активен. С другой стороны, еще в 50
е годы
было установлено, что ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на
естественном вскармли
вании, чем у детей на искусственном.
Клиническая картина.
Ранняя ГрБН может начаться внутриутробно, и
у ребенка уже при рождении находят кожные геморрагии, кефалогематому
или внутричерепные кровоизлияния. Кожный геморрагический синдром
может быть особенно
выраженным в предлежащей части (ягодицы,
��108
кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электродов при
мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны легочные
кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто
печень,
селезенку, надпочечники), мелена.
Классическая ГрБН.
Типичны мелена и кровавая рвота (гематемезис),
могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при
отпадении остатка пуповины или у мальчиков после обрезания крайней
плоти, носовые кровоте
чения, кефалогематомы, кровоизлияния под
апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит
витамина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, а
также внутренних гематом или легочных и других кровотечений. Мелена
кишечное кр
овотечение, диагностируется при нахождении на пеленке вокруг
каловых масс розового ободка. Мелена может сопровождаться и кровавой
рвотой. Причина мелены
образование небольших язв на слизистой оболочке
желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезисе которы
х ведущую роль
играет избыток у новорожденных глюкокортикоидов как результат родового
стресса, ишемия желудка и кишки. Отдельную роль в происхождении
мелены и кровавой рвота играют повышенная кислотность желудочного
сока, рефлюкс и пептический эзофагит. Ме
лену у детей первых суток жизни
необходимо дифференцировать от "синдрома заглоченной крови" матери,
который бывает у одного из трех детей, имеющих в первый день кровь в
кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал
разводят водой
и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После
центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1%
раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2
мин.) коричневым свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А
, то есть
материнской крови, а сохранение розового окраса
о гемоглобин ребенка
(щелочно
резистентный НbF), то есть о мелене.
Поздняя ГрБН.
Провоцирующими факторами для клинического
выявления или даже развития этой формы дефицита, витамина К могут быть
арея с мальабсорбцией жиров, которая продолжается более 1 недели,
атрезия желчевыводящих протоков, гепатит и другие виды холестатических
желтухи, кистофиброз поджелудочной железы, массивная
антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра
йствия, дефицит альфа
антитрипсина. Клиническими проявлениями
поздней ГрБН могут быть распространены кожные экхимозы,
внутричерепные кровоизлияния, мелена, гематемезис.
Диагноз и дифференциальный диагноз ГрБН
выставляют на основе
совокупности анамнестич
еских (наличие факторов риска ГрБН),
��109
клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований.
При ГрБН уровень протромбина около 10% от уровня взрослых или даже
ниже, выраженность снижения других витамин К
зависимых факторов
свертывания крови м
ожет варьировать. Уровни фибриногена и других
факторов свертывания крови, количество тромбоцитов обычно без
отклонений от нормы.
При установлении диагноза, в первую очередь, приходится исключать
ошибочную мелену
синдром заглоченной крови. Для этого кроме
объективного обследования прибегают к пробе Апта, что позволяет
определить в каловых массах щелочно
чувствительный гемоглобин А.
1. Каловые массы разводят водой.
2. Раствор центрифугируют.
3. К 5 частям надосадочной жидкости добавляют 1 часть 0,25н (1%)
аствора NaOH.
4. Через 1
2 минуты учет реакции:
a. Цвет изменился на желтовато
коричневый
в кале кровь матери с
HbА;
b. Цвет не изменился
в кале кровь новорожденного с HbF.
Основа лабораторной диагностики ГрБН
определение
протромбинового индекса и ПВ
. Эти исследования отражают суммарное
состояние факторов II, VII и X.
Количество тромбоцитов у больных всегда нормально, что отличает
ГрБН от ДВС
синдрома и сепсиса.
Лабораторная диагностика
причин геморрагического синдрома
представлена в таблице.
Лечение.
Кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в
соответствии с возрастными потребностями. Витамин К внтуривенно
(желательно) или внутримышечно (доза
1 мг). Доношенным
новорожденным назначают 5 мг викасола (внутривенное или
внутримышечно), а недо
ношенным
3 мг.
Местное лечение при мелене: 0,5% раствор натрия гидрокарбоната реr
os по одной чайной ложке три раза в день и раствор тромбина в эпсилон
аминокапроновой кислоте также рег os по одной чайной ложке три раза в
день (ампулу сухого тромбина р
астворяют в 50 мл 5% раствора эпсилон
аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксон).
При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями
постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную
плазму или свежую (не бол
ее 2 дней консервирования) кровь в дозе 15 мл / кг
капельно.
Лабораторные данные при приобретенных геморрагических
синдромах у новорожденных (Шабалов Н.П., 1996)
Нормальное значение в
здоровыхдоношенных
младенцев
Геморагическая
болезнь
новорожденных
IZlheh
]by�
i_q_gb
(печеночная
коагулопатия)
ДВс
синдром
ст..)
Тромбоцитопені
без ДВс
Гемофилия
1. Количество
тромбо
цитов 150

норма
норма
снижен
снижена
норма
2. Протромбиновое
время,
16 с
Увелич.
Увелич.
Увелич.
ghjfZ
норма
3. Тромбинов
ое время,

норма
Увелич.
Увелич.
ghjfZ
норма
4. Парциальное тром
бо
пластиновое время,
65 с
Увелич.
Увелич.
Увелич.
ghjfZ
Увелич.
5. Фибриноген, 1,5
3,0
г/л
норма
норма или
немного
снижен.
снижен
норма
норма
6. Продукты деградации
фибриногена (
ПДФ), 0
мг/мл
норма
норма или
немного
повыш.
больше
мг/мл
норма
норма
Профилактика.
1. Ограничить прием беременными непрямых антикоагулянтов и
противосудорожных препаратов.
2. При невозможности
сразу после рождения ввести новорожденному
викасол,
лучше в / в. Недоношенным детям вводят 0,5 мг, а доношенным 1 мг
витамина К1. Дозы викасола
3 мг для недоношенных, и 5 мг для
доношенных.
3. Раннее приложение к груди (в первые полчаса после рождения) имеет
некоторый профилактический эффект по снижению
интенсивности
уменьшения уровня витамин К
зависимых факторов свертывания крови до 3
го дня
4. Поздняя перевязка сосудов пуповины.
��111
5. Всем детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным,
получающим антибиотики широкого спектра активности, детям на
полном
парентеральном вскармливании необходимо внутримышечно вводить
витамин К один раз в пять дней
доза может быть минимальной, то есть
викасол по 1
2 мг.
Дача викасола всем новорожденным (как в США) нецелесообразна из
за
опасности тромбозов и ДВС
синдр
ома.
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Вопросы для контроля начального уровня знаний:
Определите понятие желтухи новорожденных.
Укажите на основные особенности обмена билирубина у новорожденных
и факторы риска, которые могут способствовать разви
тию желтухи у
новорожденных.
Каковы этиология и патогенез ГБН?
Классификация ГБН.
Какие клинические проявления различных вариантов ГБН?
Каковы основные принципы диагностики ГБН? Проведите
дифференциальную диагностику желтухи у новорожденных.
Какая неотложн
ая помощь новорожденным с ГБН?
Назначте лечение, профилактику и реабилитационные мероприятия у
новорожденных с ГБН.
Определите понятие геморрагического синдрома у новорожденных.
Укажите на основные особенности гемостаза у новорожденных детей,
которые могут
способствовать развитию ГрБН.
Каковы этиология и патогенез ГрБН?
Какие клинические проявления ГрБН?
Каковы основные принципы диагностики ГрБН? Проведите
дифференциальную диагностику геморрагического синдрома у
новорожденных.
Какая неотложная помощь новоро
жденным с ГрБН?
Назначьте лечение, профилактику и реабилитационные мероприятия у
новорожденных с геморрагическими расстройствами.
Тестовые вопросы
1.
ебенк
у, рожденному в сроке 38 недель гестации установлен диагноз
емолитическая болезнь новорожденных по
резус
фактору.
Имеются
показания для операции заменного переливання крови
. Группа крови ребенка
��112
В (
), матери
А (II). Как
ую группу
донорской крови необходим для этого
использовать
А. Группа крови В (III), резус
фактор отрицательный
В. Группа крови А
(II), резус
фактор положительный
. Группа крови 0 (I)
резус
фактор положительный
D. Группа крови А (II), резус
фактор отрицательный
С. Группа крови В (
), резус
фактор положительный
2. В
аш пациент
доношеный новорожденный
с весом 3000 г, оцененный
о шкале Апгар на 7
8 баллов. Группа крови матери
АВ (IV) Rh (
негативная. У ребенка В (III) Rh (+) позитивная. В первые сутки появилась
желтуха. Общий билирубин
200 мкмоль / л, непрямой
190, прямой
мкмоль / л, Нb
160 г / л, ретикулоциты
4‰. Печень +4 см, селезенка +
1,5. Моча светлая, кал окрашен. Проба Кумбса положительная. Установлен
диагноз:
А. Синдром Криглера
Найяра
В. Гемолитическая болезнь новорожденных
С. Физиологическая желтуха
D. Фетальный гепатит
Е. Геморрагическая болезнь
новорожденных
3. Ваш пациент
новорожденный от первой беременности с ранней
желтухой. По результатам лабораторного исследования
уровень общего
билирубина сыворотки крови
143 мкмоль /л, непрямого билирубин
мкмоль/л. Проба Кумбса положительная. У
матери 0 (I) Rh (
) группа крови.
Какова по Вашему мнению наиболее вероятная причина желтухи?
А. Атрезия желчевыводящих путей
В. Физиологическая желтуха
С. Фетальный гепатит
D. АВО
несовместимость
Е. Конъюгационная желтуха
4. У новорожденного с гемолити
ческой болезнью по Rh
фактору группа
крови 0 (I) Rh (+), у матери А (II) Rh (
). Какую кровь необходимо переливать
при операции заменяемого переливания?
А. 0 (I) RH (+)
В. А (II) RH (
С 0 (
) RH (
D. A (II) RH (
(III) RH (
��113
5. Новорожденный ре
бенок, срок
естации 36 недель, при рождении
масса
2400 г, рост
51 см. Ребенок возбужден, тремор конечностей, не
сосет, выраженное одышка, гепатоспленомегалия. В конце первого дня
появилась желтуха кожи и слизистых, на второй день
сыпь на коже:
пузыр
ьки в области грудной клетки. Какой ваш диагноз?
А.
нутриутробная инфекция
В. Гемолитическая болезнь новорожденного
С. Физиологическая желтуха новорожденного
D. Гипоксически
ишемическая энцефалопатия
Е. Атрезия желчевыводящих путей
6. Ребенок от II берем
енности, роды в срок у женщины с 0 (I) группой
крови, RH (+). С первых дней жизни у ребенка имела место желтуха,
непрямой билирубин 328 ммоль / л. На 3 сутки появились срыгивания,
плохое сосание. Печень и селезенка увеличены. Нb
140 г / л, Эр
4х1012 / л
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Фетальный гепатит
В. Физиологическая желтуха
С. Гемолитическая болезнь новорожденных
D. Конъюгационная желтуха
Е. Атрезия желчных путей
7.
У д
оношенного младенца с 3
го по 10 день жизни отмечалась
желтуха. Общее сост
ояние оставался удовлетворительным. Максимальный
уровень билирубина в крови в этот период
102 мкмоль / л, из них 8,2 мкмоль
/ л за счет конъюгированного. Наличие какого состояния наиболее вероятен у
этого ребенка?
А. Атрезия желчевыводящих путей
В. Физиол
огическая желтуха
С. Гемолитическая болезнь новорожденных
D. Наследственная гемолитическая микросфероцитарна анемия
Е. Фетальный гепатит
8. У доношенного ребенка от 1
й неосложненной беременности,
обремененных родов, имела место кефалогематома. На 2 сутки
появилась
желтуха, на третьей
изменения в неврологическом состоянии: нистагм,
синдром Грефе. Моча желтая, кал золотисто
желтого цвета. Группа крови
матери
А (II) Rh (
), ребенка
А (II) RH (+). На 3 сутки Hb у ребенка 200 г /
��114
л, Эр
6,1х1012 / л, би
лирубин в крови
58 мкмоль / л за счет несвязанной
фракции, Нt
0,57. Чем объяснить желтуху у ребенка?
А. Черепно
мозговой родовой травмой
В. физиологическая желтуха
С. гемолитической болезнью новорожденных
D. атрезия желчевыводящих путей
Е. фетальны
патит
9. Роды завершились рождением живой, доношенной девочкой без
асфиксии. Объективно: ребенок вялый, кожа бледная, слегка желтоватая.
Отеков нет. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Исследование
крови на резус
принадлежность показали, что у мат
ери группа крови
А (II),
Rh (
), у ребенка
А (II), RH (+). О какой патологии новорожденных можно
предположить?
А. Нарушение мозгового кровообращения
В. Гемолитическая болезнь новорожденного
С. Аномалии развития паренхиматозных органов
D. Физиологическа
я желтуха
Е. Внутричерепная мозговая травма
10. Доношенный ребенок массой 3150 г родился от второй
беременности. Первую беременность прервана искусственным абортом. У
матери
RH (
) отрицательная кровь, у ребенка
RH (+) положительная. У
новорожденного
через час взята пуповинная кровь на билирубин. Первый
анализ
60 мкмоль / л, второй
71 мкмоль / л. Какой прирост билирубина в
сыворотке крови является показанием для заменного переливания крови?
А. 2
4 мкмоль / л
В. 10
11 мкмоль / л
С. 6
7 мкмоль / л
10 мкмоль / л
Е. 12
15мкмоль / л
Коды правильных ответов:
1.А, 2.В, 3.D, 4.С, 5.А, 6.С, 7. В, 8.А, 9.В,
10.С.
Ситуационные задачи
Задача
Девочка от 3
й беременности, 2
х родов путем операции кесарево
сечение. Первая беременность
самопроизвольный в
ыкидыш, вторая
��115
беременность закончилась рождением ребенка в отечной форме
гемолитической болезни, погибшего на второй день из
за прогрессирующей
полиорганной недостаточности. Настоящая беременность протекала под
постоянным контролем со стороны акушеров
гин
екологов: неоднократно
проводились гемосорбция и плазмаферез с целью снижения растущего титра
антител. Оперативное родоразрешение при сроке гестации 36
37 недель было
обусловлено резким нарастанием титра антител. У матери группа крови А (II)
Rh (
). Ребено
к родился с оценкой по шкале Апгар 6
7 баллов. Группа крови
девочки А (II) Rh (+). С рождения отмечался субиктеричный цвет кожных
покровов, гепатоспленомегалия. Уровень билирубина в пуповинной крови 56
мкмоль / л, через 3
и часа
125 мкмоль / л. Ваш диагн
оз? Тактика ведения.
Задача 2
Ребенок родился от I
й беременности. Беременность протекала на фоне
тромбофлебита нижних конечностей. В последнем триместре беременности
принимала антикоагулянты непрямого действия по поводу обострения
данной патологии. Роды
при сроке гестации 38
39 недель, масса при
рождении 3000 г, длина 50 см, оценка по Апгар 8
9 баллов. На третий день
жизни у ребенка появился черный, дегтеобразный кал, один раз рвота с
примесью крови. При осмотре кожные покровы бледно
розовые, чистые.
Слиз
истые чистые. Б.р. 2,0 × 2,0 см на уровне костей черепа. Рефлексы
новорожденных вызываются. В легких дыхание пуэрильное. Деятельность
сердца ритмичная, тоны громкие. ЧСС
142 в 1 мин. Живот мягкий. Печень
ниже реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпир
уется. Пупочный остаток
в наличии.
Анализ крови: эр.
4,2 × 1012 / л; Hb
158 г / л; Л.
9,0 × 109 / л;
тромбоциты
280 × 109 / л, СОЭ 2 мм / час. Протромбиновое время
28 с (при
норме
20с).
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболев
аниями следует провести дифференциальную
диагностику?
Задача 3
Доношенный ребенок от 4 беременности 1 родов, родился в срок с
массой 3600 г, длиной 54 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. На 2 день у
ребенка появилась желтуха кожи и слизистых оболочек. Печ
ень увеличена на
4 см. Ребенок слабый, стал отказываться от еды, быстро засыпать. При
обследовании оказалось: группа крови В (III), Rh
положительная (у матери О
(I), Rh
положительных). Уровень билирубина 170 мкмоль / л.
��116
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Назначьте обследование, обязательное для уточнения природы
заболевания ребенка?
3. Укажите основные принципы терапии.
Задача 4
Жалобы: интенсивное желтушное окрашивание кожи.
Анамнез: Ребенок от молодых здоровых родителей. Беременность
протекала норма
льно, роды в срок.
Объективно: Масса при рождении 3500,0. Закричал сразу. На 2 день
жизни появилась желтуха, которая интенсивно стала нарастать. В крови
непрямой билирубин 256,5 мкмоль / л, ребенок стал более вялым, появились
срыгивания. На 4 день жизни би
лирубин достиг 324,9 мкмоль / л, реакция
косвенная. Печень + 5 см.
Лабораторные данные: гемограмме: Нв при рождении 166 г / л, на 5 день
130 г / л, группа крови матери 0 (1), резус
положительный, ребенка
А (II),
резус положительный.
1. Ваш диагноз.
2.
Укажите необходимые дополнительные исследования.
3.Перерахуйте заболевания, с которыми надо проводить
дифференциальный диагноз.
Задача 5
Жалобы: интенсивное желтушное окрашивание кожи.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Кровь матери резус
положи
тельна, 0 (1) группы. У ребенка кров: резус
положительный, А (П)
группы. Роды в срок.
Объективно: Ребенок родился с массой тела 3200,0. Наблюдалась
родовая опухоль в области теменных костей. На 2 день жизни появилось
желтушное окрашивание кожи. На 5 день
желтуха резко усилилась, ребенок
стал вялым, тонус мышц и сухожильные рефлексы снизились, билирубин
крови 342 мкмоль / л, реакция непрямая. На 6 день ребенок стал более
беспокойным, появился гипертонус нижних и верхних конечностей,
ригидность затылочных м
ышц, симптом "заходящего солнца", судороги.
1. Установите диагноз.
2. Назначьте неотложную терапию
��117
Эталоны правильных ответов.
Задача 1
1. ГБН по резус
фактору, желтушная форма, тяжелое течение.
2. Начать ОЗПК
Задача 2
1. Геморрагическая болезнь новоро
жденных
2. Синдром «заглоченной материнской крови», ДВС
синдром, сепсис,
наследственные коагулопатии
Задача 3
1. ГБН по АВ0
системе, желтушная форма, среднетяжелое течение.
2. Анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; общий уровень билирубина
и его фракции,
почасовой прирост билирубина, прямая и непрямая пробы
Кумбса
3. Фототерапия, операция заменного переливания крови.
Задача 4
1. ГБН по АВ0
системе, желтушная форма, среднетяжелое течение.
2. Анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; общий уровень билирубина
и его фракций, почасовой прирост билирубина, прямая и непрямая пробы
Кумбса
3. Фетальный гепатит, сепсис, врожденные гемолитические анемии
Задача 5
1. ГБН по АВ0
системе, желтушная форма, среднетяжелое течение.
Билирубиновая энцефалопатия, период разверн
утой клинической картины.
2. ОЗПК, фототерапия, противосудорожное терапия, оксигенотерапия.
��118
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ:
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) для формирования прак
тических навыков и
умений
Диференциальная диагностика неонатальных гипербилирубинемий
Желтуха при рождении
Желтуха появилась на
первые сутки
Анализ крови для общего билирубина и его
фракций; Кл
инический анализ крови +
ретикулоциты
Общий билирубин
60 мкмоль/л,
непрямой
85%
Общий билирубин
60 мкмоль/л,
коньюгированный
У новонародженого
некон
югированная
гипербилируб
немия
У новонародженого
кон
югированная
гипербилируб
немия
��119
Диагностический алгоритм неконъюгированной гипербилирубинемии
Неконьюгированная
гипербилирубинемия
48 ч. после рожд
168 ч. после рожд.
НБ ≥ 170 мкмоль/л,
Почасовой прирост
билирубина
5 мкмоль/л
НБ
170 мкмоль/л,
Почасовой прирост
билирубина
5 мкмоль/л
Возм
ожна
Транзиторная
гипербилирубинемия
Акушерский анамнез.
Определение группы
крови резус
фактора.
Прямая и непрямая
пробы Кумбса с
кровью ребенка
Изменения в
гемограмме
ГБН
Анем
я есть?
Врожденный
гипотиреоз
Транзиторная семейная
гипербилирубинемия
Синдром Криглера
Наджара
Гастроинтестинальная
обструкция
Синдром Жильбера
Геморрагический синдром.
Сепсис
Эритроцитарные
ферментопатии
Наследственный сфероцитоз
Пикноцитоз
Врожденная
гипопластическая
анемия
Фето
фетальная трансфузия

есть
Нет
��120
Диагности
ческий алгоритм конъюгированной гипербилирубинемии
Стул ахоличн
Стул периодически
Конъюгированная
гипербилирубинемия
Конъ
югированный
билирубин
ВУИ
Наследственные
метаболические
нарушения
Приобретенные
метаболические
нарушения
1. Дуоденальное
зондирования
2. Активность
щелочной
фосфатазы, γ
глутамат
транспептидаз в 3
раза выше нормы.
3. Уровень
желчных кислот в
крови.
4. Тест с
бенгальским
розовым.
5. Биопсия печени
1. Цитомегалия.
2. Токсоплазмоз
3. Листериоз
4. Герпес
5. Вирусный
гепатит
6. сифилис
Бактериальная
инфекция
8. Инфекция
мочевыводящих
путей
. Галактоземия
2. Фруктоземия
3. Дефицит α1
антитрипсина
4. Муковисцидоз
Болезнь
Вильсона
1. Холестаз
при ГБН
2. Холестаз
при
парене
ральном
питании
3. Синдром
«сгущения
желчи»
Ребенок переводится в хирургическое отделение.
При внепеченочными атрезии показано
хирургическое лечение в 4
х недельного
возраста. При внутрипеченочной атрезии
назначают индукторы ферментов,
фототерапия
Проводится
дифференциаль
ный
диагноз
Проводится
дифференциальный
диагноз
Проводится
дифференциальный
диагноз
��121
Диагностический алгоритм геморрагической болезни новорожденных
Завдания
Последовательность
выполнения
Примечания
Провести
объективное
обследование
больного с
геморрагической
болезнью
новорожденных
1.Провести сбор жалоб,
анамнеза заболевания,
акушерского анамнеза
2.Провести осмотр
больного.
3. Исследовать сердечно
сосудистую систему
пациента
5.Провести аускультацию
сердца и магистральных
сосудов
6.Исследовать систему
органов дыхания
7.Провести аускультацию
легких.
8.Исследовать систему
органов пищеварения.
Обратить внимание на
особенности течения
заболевания, фон, на котором
оно возникло, время начала
заболевания, течение
антенатального
интранатального периодов и
тому подобное.
Установить наличие факторов
риска, которые
способствовали
возникновению заболевания.
Оценить общее состояние
больного, цвет кожи и
слизистых оболочек, наличие
экхимозов и петехий на коже.
Обратить внимание на
нал
ичие или отсутствие
кровотечений из пупочной
ранки, носовых кровотечений,
мелены, кефалогематомы,
внутричерепное
кровоизлияние, внутренних
гематом, легочных
кровотечений и тому
подобное.
Сформулировать
предварительный
диагноз
1.Сформулировать
предварите
льный диагноз.
2.Обосновать все
составляющие
предварительного
диагноза на пистави
данных, анамнеза болезни
и объективного
обследования
Основываясь на современной
классификации ГрБН
сформулировать
предварительный диагноз и
обосновать каждую его
составляющую
Оценить показатели
дополнитеельных
лабораторных и
инструменталь
ных
исследований
1.Оценить данные общего
анализа крови.
2. При наличии мелены
провести тест Апта
3.Интерпретировать
Обратить внимание на
уровень тромбоцитов
Обратить внимание на
уровень эритроцитов,
лейкоцитов и лейкоцитарную
формулу.
Обратить внимание на
��122
данные коагулограммы
4. Интерпретировать
данные инструментальн
ых
методов исследования
парциальный
тромбопластиновое время,
протромбиновое время и
протромбиновый индекс,
время све
ртывания,
аутокоагуляцийного тест
потребления протромбина,
время фибринолиза.
Обратить внимание на данные
УЗИ внутренних органов,
нейросонограммы,
рентгенографии органов
грудной клетки

Провести
дифференциаль
ную
диагностику
1. Последовательно найти
бщие черты в данных
анамнеза болезни,
объективном статусе,
лабораторных и
инструментальных
методов исследования
больного и при схожей
нозологии.
3. Провести
диференциальную
диагностику по выше
указанному алгоритму со
всеми нозологиями,
которые имеют сходну
клиническую картину.
2. Найти различия между
данными анамнеза
болезни, объективного
статуса, данным
лабораторных методов
исследования больного и
при схожей нозологии и
на основании выявленных
отличий исключить
похожие болезни из
списка вероятных
диагнозо
5. Учитывая
невозможность исключить
ГрБН из списка вероятных
диагнозов, сделать вывод
Особое внимание надо
уделить проведению
дифференциальной
диагностики с синдромом
«заглоченной материнской
крови», синдромом
диссемениров
анного
внутрисосудистого
свертывания,
внутриутробными
инфекциями, сепсисом,
респираторным дистресс
синдромом у недоношенных,
тромбоцитопенией,
наследственными
коагулопатиями.
��123
о вероятности такого
диагноза.

Сформулировать
окончательный
клинический диагноз
1. Сформулировать
окончател
ьный
клинический диагноз.
На основании
предварительного
диагноза, анализа данных
дополнительных
лабораторных и
инструментальных
методов исследования,
проведенного
дифференциального
диагноза обосновать все
элементы окончательного
клинического диагноза.
Осно
вываясь на современной
классификации ГрБН
сформулировать
окончательный диагноз.

Назначить пациенту
лечение
1.Назначение
немедикаментозного
лечения.
2. Назначить
медикаментозное лечение
Четко указать режим и
детализировать методы
вскармливания бол
ьного
соответственно клиническим
проявлениям заболевания и
состояния новорожденного.
Учитывая гестационный
возраст, тяжесть состояния
пациента, клинических
проявлений заболевания
назначить современное
медикаментозное лечение в
соответствии со стандартами
ерапии ГрБН.
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы
студентов с учебной литературой.
Задачи
Изучить этиологию ГБН и ГрБН Перечислить основные причины и
факторы риска развития ГБН и ГрБН
Изучить патогенез ГБН и ГрБН Выделить ключевы
е звенья патогенеза
ГБН и ГрБН
Изучить клиническую картину ГБН и ГрБН Установить клинические
симптомы, позволяющие поставить вероятный диагноз ГБН и ГрБН
Изучить диагностические критерии ГБН и ГрБН Составить структурную
схему заболевания
��124
Изучить дополнител
ьные методы исследования (лабораторные,
инструментальные) Составить план обследования больного ГБН и ГрБН
Изучить патогномоничные для ГБН и ГрБН изменения данных
дополнительных методов исследования Перечислить основные
диагностические критерии ГБН и ГрБН п
о данным дополнительных
методов исследования
Провести дифференциальную диагностику, установить окончательный
діагноз, обосновать основные компоненты диагноза в соответствии с
современной классификации, и провести дифференциальную
диагностику.
Назначить инд
ивидуальное комплексное лечение больного ГБН и ГрБН
Составить лист назначений с указанием режима, метода вскармливания,
медикаментозного лечения, учитывая срок гестации, тяжесть состояния
больного, форму заболевания, наличие осложнений.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОД
ГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная литература
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III
IV уровней
аккредитации /Н.Л. Аряев; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с.
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах. М.: ГЭОТАР
диа, 2016.
Т.1, 704 с., Т2, 736 с.
Дополнительная литература
Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология : учеб. пособие /; под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович.
Минск : Выш. шк., 2009.
494 с.
Еталони практичних навичокв неонатології. Навчально
методичний
посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін.
К.:
Гармония, 2011.
256 с.
Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер. с
англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина.
Бином, 2016.
624 с.
Савельева Г.М., Коноплянников А.
Г., Курцер М.А. Гемолитическая
болезнь плода и новорожденного. Руководство. Библиотека врача
специалиста.
М.: ГЭОТАР
Медиа, 2013.
144 с.
Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии.
Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюмин
ой, Е.Н. Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.

Наказ МОЗ України
№255 від 27.04.2006р. „Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям „Жовтяниця
новонароджених”.
��125
Тема
Внутриутробные инфекции новорожденного (TORCH
инфекци
Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз.
. Актуальность темы.
Внутриутробные инфекции (ВУИ)
группа заболеваний, при которых
заражение происходит от матери в анте и интра
натальном периоде развития
плода. На сегодняшний день это одна из важных проблем современной
перинатологии, неонатологии и педиатрии вообще
за широкого
распространения, высокую летальность и неблагоприятные медико
социальные последствия. В структуре п
еринатальной смертности
внутриутробная инфекция составляет до 65%. Полиморфность клинических
признаков, отсутствие патогномоничных симптомов затрудняют
своевременную диагностику внутришньотробних инфекций.
Внутриутробные инфекции
одна из ведущих причин н
еонатальной и
детской заболеваемости, смертности и инвалидности. Внутриутробные
инфекции
ВУИ
обусловливают невынашивание беременности,
преждевременные роды, мертворождения, врожденные пороки развития
центральной нервной системы, сердечно
сосудистой сис
темы,
пищеварительной ребенка. Ребенок может родиться с неспецифическими
клиническими проявлениями инфекции, в случае отсутствия этиологической
диагностики значительно усложняет лечение и определяет неблагоприятный
прогноз для дальнейшего здоровья и развит
ия ребенка.
Среди причин перинатальной смертности внутриутробные инфекции
составляют 25
30%, по данным А.В.Цинзерлинга даже до 68
70%.
. Учебные цели занятия:
1. Студент должен иметь представление (ознакомиться):
О месте внутриутробных инфекций в струк
туре перинатальной
патологии.
О статистические данные по заболеваемости, частоты ус¬к
ладнень,
летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных ВУИ.
Об истории научного изучения и вклад отечественных ученых.
2. Студент должен знать (усвоить): α2
Стру
ктуру внутриутробных инфекций;
Этиологические факторы и факторы риска перинатальных инфекций;
Ключевые звенья патогенеза ВУИ;
��126
Классификацию и уметь проводить анализ клинической картины
перинатальных инфекционных заболеваний у новорожденных:
внутриутробная
инфекция, локальная и генерализованная инфекция;
Осложнения ВУИ;
Принципы лечения ВУИ;
3. Студент должен овладеть: α3
авыками:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
Обследование больного ВУИ и выявление основных симптомов и
синдромов;
Сформулировать и обосно
вать предварительный диагноз;
Определение плана лабораторного и инструментального обследования
больного (согласно стандартам диагностики)
Умениями:
Определять особенности перинатальных инфекционных заболеваний
новорожденных (внутриутробная инфекция, локаль
ная и
генерализованная инфекция) и ставить предварительный диагноз;
Составить план обследования при перинатальных инфекционных
заболеваниях новорожденных (внутриутробная инфекция, локальная и
генерализованная инфекция)
Интерпретировать результаты лаборатор
ных и инструментальных
исследований;
Провести дифференциальную диагностику ВУИ;
Предоставить рекомендации относительно режима и диеты больного
ВУИ, тяжесть состояния и сопутствующую патологию;
Составить план лечения больного ВУИ (согласно стандартам лечени
я) с
учетом стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующей
патологии;
Предоставить невидклажну помощь в экстремальных ситуациях и при
неотложных состояниях;
Осуществлять прогноз жизни при перинатальных инфекционных
заболеваниях новорожденных;
III
Цели развития личности (воспитательные цели):
Студент должен демонстрировать владение морально
деонтологическими принципами медицинского специалиста и
принципами профессиональной субординации в неонатологии;
Студент должен научиться соблюдать правила пове
дения, принципов
врачебной этики и деонтологии у постели больного ВУИ;
��127
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с матерью и
семьей больного ребенка;
Освоить чувство профессиональной ответственности за своевременность
и адекватность оказания к
валифицированной медицинской помощи.
. Содержание темы
Перинатальные инфекции
это заболевания плода или новорожденного
возникающие вследствие гематогенной (транслацентарной), амниальной,
восходящей или нисходящей инфекции, которая возникла в позднем
етальном периоде (после двадцать второй недели гестации) с клиническими
проявлениями заболевания в течение раннего неонатального периода.
Отдельно следует отметить, что в случае ВИЧ
положительного статуса
матери существует риск передачи ВИЧ через грудное м
олоко при грудного
вскармливания.
Термины "внутриутробное инфицирование" и "внутриутробная
инфекция» не являются синонимами.
Внутриутробное инфицирование отражает факт инвазии
микроорганизма в организм плода, что не всегда приводит к развитию
патологически
х изменений. Внутриутробное инфицирование происходит
значительно чаще, чем развиваются клинические проявления болезни.
Внутриутробная инфекция
это заболевание плода, возникшее в
результате гематогенной (трансплацентарной) преимущественно вирусной
инфекци
и с поражением плода или клиническими проявлениями инфекции
после рождения ребенка. [П
риказ № 906
МОЗ Украины
Поражение плода происходит, преимущественно, на протяжении
раннего фетального периода (9
й неделе гестации) с формированием
врожденных аномал
ий развития или специфического симптомокомплекса.
Этиология.
Перинатальные инфекции бывают:
1. В зависимости от пути инфицирования:
Трансплацентарные;
Восходящие;
Контактные;
Инфекции, передающиеся через молоко матери;
Инфекции, передающиеся через элементы
крови;
Госпитальные инфекции.
2. В зависимости от возбудителя:
Бактериальные;
Вирусные;
��128
Спирохетозные;
Протозойные;
Смешанные.
К гнойно
воспалительным внутриутробным инфекциям относят
заболевания, которые проявляются в первые три сутки жизни. [Приказ №
06 МОЗ Украины].
Факторы риска внутриутробных инфекций:
заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки,
инфекция в виде уретрита (воспаление мочеиспускательного канала),
цистита (воспаление мочевого пузыря), пиелонефрита (воспалительное
забол
евание почек) и др.);
перенесенные во время беременности инфекции, даже ОРВИ (острая
респираторная вирусная инфекция);
иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ
инфекция;
состояния после трансплантации органов и тканей.
КЛИНИКА.
Клинические проявления
и тяжесть перинатальных инфекций зависят
от:
Вида возбудителя, его вирулентности, специфичности действия,
массивности обсеменения, а также от того, является ли инфекция
первичной или хронической;
Иммунного гомеостаза организма женщины;
Стадии инфекционного
процесса у беременной;
Срока беременности в котором произошло инфицирование;
Пути проникновения возбудителя в организм беременной.
Поражение плода определенными возбудителями перинатальных
инфекций вызывает развитие похожего симптомокомплекса, ранее
обо
значался аббревиатурой TORCH, составленный из первых букв названий
наиболее частых внутриутробных инфекций:
Т (Toxoplasmosis
токсоплазмоз);
O (Other diseases
другие
сифилис, ВИЧ, ветряная оспа, а также
инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусо
м В19)
R (Rubella
краснуха)
C (Cytomegalovirus
цитомегалия)
H (Herpes simplex virus
герпес
��129
Манифестные формы ВУИ, независимо от этиологии, имеют сходные
клинические проявления в виде комбинации из нескольких представленных
ниже признаков:
«РМЖ» №2 от 30.01.2013
стр. 120 )
задержка внутриутробного развития;
недоношенность;
гепатоспленомегалия;
желтуха;
экзантемы;
дыхательные расстройства;
сердечно
сосудистая недостаточность;
тяжелы
е неврологические нарушения;
тромбоцитопения;
анемия.
Диагностика:
Методы диагностики инфекции во время беременности:
1. Исследование содержания цервикального канала, влагалища, уретры:
Бактериоскопическое;
Бактериологическое (качественное и количественн
ое);
Вирусологическое.
2. Исследование крови на наличие специфических антител
серологические исследования.
3. Исследование мочи:
Бактериологическое (качественное и количественное);
Вирусологическое;
Микроскопическое;
Биохимическое (определение нитритов).
Исследование мочи используют для выявления бессимптомной
бактериурии или подтверждение диагноза манифестных форм инфекции
мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит).
Бессимптомная бактериурия
наличие в 1 мл средней порции мочи
микробных возбудителей в
количестве ≥10*5 (100000) колоний образующих
единиц (КОЕ) при отсутствии каких
либо клинических проявлений.
Возможна также лейкоцитурия (не обязательно).
4. Молекулярно
биологические методы:
Лигазная цепная реакция;
Полимеразная цепная реакция.
��130
Методы
диагностики инфекции у плода
[Приказ МОЗ Украины №906]
1. Ультрасонография
позволяет выявить синдром задержки роста
плода, аномальное количество околоплодных вод, изменения структуры
плаценты, водянку плода, гидроцефалию, церебральные кальцификаты,
расши
рение чашечно
лоханочной системы почек, гепатомегалия,
гиперехогеннисть кишечника.
2. Трансабдоминальный амниоцентез (по показаниям) с последующей
идентификацией возбудителя в околоплодных водах.
3. Кордоцентез (по показаниям)
определение возбудителя и /
или
уровня специфических антител в пуповинной крови.
Общие принципы
лечения
внутриутробных инфекций предусматривают
проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и
постсиндромной терапии. Иммунотерапия включает применение
поливалентных и
специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов
(интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия
осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной
терапии бактериальных внутриутробных инфекций у детей используются
антибиоти
ки широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды,
карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекции применяются
макролиды.
Постсиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена
на
купирование отдельных проявлений перинатального пораж
ения ЦНС,
геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и др.
Профилактика:
При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в
неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают
серьезные поражения внутренних
органов. Практически во всех случаях
внутриутробные инфекции приводят к заболеваниям ЦНС. Профилактика
таких заболеваний заключается в проведении предгравидарной подготовки,
лечении ЗППП до наступления беременности, исключение контактов
беременной с инфекц
ионными больными, коррекции программы ведения
беременности у женщин, относящихся к группам риска. Женщины, которые
ранее не болели краснухой и не получали соответствующих прививок,
должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой
бер
еменности. В отдельных случаях внутриутробные инфекции могут быть
основанием для искусственного прерывания беременности.
��131
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Возбудители неонатального
герпеса
герпес
вирус первых типа оролабиальний, герпес
вирус
ого типа
урогенитал
ьный / Н
SV
/. Факторы риска: бесплодие, невынашивание
беременности, генитальный герпес, хронические урогенитальные инфекции
неустановленной этиологии, эрозии, дисплазии шейки матки, лабиальный
герпес у матери.
Инфицирования плода возможно трансплацен
тарным гематогенным
путем, через инфицированные околоплодные воды / внутришньоамниально /,
при прохождении через инфицированные родовые пути / интранатально /.
Ребенок может заразиться от больной матери герпетической инфекцией.
Высокий риск нозокомиального
инфицирования новорожденных в
отделениях интенсивной терапии.
Клинические формы неонатального герпеса:
1. Врожденный неонатальный герпес (антенатальное инфицирования)
преждевременное рождение, поражения ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия,
церебральная каль
цификаты), микрофтальмия, гепатоспленомегалия,
тромбоцитопения, врожденный сепсис.
2. Генерализованный неонатальный герпес / инфицирования в "позднем
фетальном периоде, интранатальное /
судороги, возбудимость, желтуха,
пневмония, язвенно
некротический эн
тероколит, менингоэнцефалит,
геморрагический синдром, везикулярные высыпания на коже, слизистых.
Клинический развитие заболевания наблюдается преимущественно из
первых дней жизни. Высокий риск развития перинатального сепсиса,
фетального гепатита, атрезии ж
елчных ходов.
3. Локальная форма с поражением кожи, слизистых оболочек,
Характерно везикулы однокамерные или многокамерные преимущественно
на грудной клетке, спине ребенка. Локальная форма в 30
40% случаях
супровождуеться поражением ЦНС с развитием энцефал
ита.
4. Церебральная форма / интранатальное инфицирования /
вирусный
"энцефалит, судороги. Клинически развитие заболевания наблюдается на
втором
третьей неделе жизни.
Нелеченный неонатальный герпес
смертность 80
90%, инвалидность
95%.
Отдаленные пос
ледствия неонатального герпеса: задержка психо
моторного развития, детский церебральный паралич, эпилепсия, глухота,
катаракта.
��132
Клинические формы неонатального герпеса и тактика этиотропной
терапии
А.
Л. Заплатников
Н. А. Коровина
2008)
Форма
Уд. вес в
структуре
всех случаев
неонатально
го герпеса
Возраст
ребенка на
момент
дебюта
заболевания
Debgbq_kdb_�
ijhy\e_gby
Этиотропная
терапия
Локализованная
форма
й день
жизни
Сгруппированные
везикулы на коже
и слизистых, при
их разрыве
эрозии.
Поражения глаз в
виде
кератоконъюнкти
витов, увеитов,
хориоретинитов
Ацикловир: 15
мг/кг 3 раза в
день,
внутривенно,
продолжительнос
ть терапии
14 дней
Генерализованная
форма
й день
жизни
Клиническая
картина
неонатального
сепсиса.
Вовлечение в
процесс печени,
селезенки,
надпочечников.
Могут быть
кожные
проявления в виде
пузырьков на 2
й день
заболевания
Ацикловир: 20
мг/кг 3 раза в
день,
внут
ривенно,
продолжительнос
ть терапии
не
менее 21 дня
Герпетические
энцефалиты,
менинго
энцефалиты
я неделя
жизни
Подъем
температуры,
вялость/возбудим
ость, тремор,
плохо
купирующиеся
фокальные или
генерализованные
судороги. Ликвор
лимфоцитарный
или
смешанный,
повышенный
белок, цитоз
Ацикловир: 20
мг/кг 3 раза в
день,
внутривенно,
продолжительнос
ть терапии
не
менее 21 дня
��133
значительной части детей с генерализованными формами
неонатального герпеса, а также при изолированном герпетическом
поражении
ЦНС кожно
слизистые проявления отмечаются крайне редко, а
материнский анамнез у большинства из них не имеет указаний на
перенесенную герпетическую инфекцию. В свете вышесказанного
становится понятна роль современных диагностических технологий,
позволяющих
в кратчайшие сроки и с высокой степенью достоверности
верифицировать этиологию заболевания.
Диагностика:
определение специфических иммуноглобулинов ВПГ у
матери и новорожденного методом иммуноферментного анализа / ИФА /.
Иммуноглобулин М определяется в кр
ови только в случае острой инфекции.
Герпетическая инфекция относится к группе персистентных, поэтому
диагностическое значение имеет также определение иммуноглобулина
высоких титрах у женщин до и во время беременности.
У новорожденных для подтверждения
вирусного энцефалита
диагностическое значение имеет иммуноферментный анализ ликвора.
Применяют также цепные цепную реакцию ( ПЦР ), молекулярную
ДНК
диагностику. У больных младенцев необходимо проводить
нейросонографию.
Лечение.
При всех формах неонатальн
ой герпетической инфекции
показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом
препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже
при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется
высокий риск гене
рализации герпетической инфекции.
При локализованных формах заболевания ацикловир применяют в
суточной дозе 45 мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и
менингоэнцефалите
в дозе 60 мг/кг/сут. Препарат вводится в три приема
внутривенной инфузией. Длитель
ность лечения ацикловиром зависит от
формы неонатального герпеса: локализованная форма требует проведения
терапии в течение 10
14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит
не менее 21 дня.
Кроме того, для лечения генерализованной формы в комплексну
терапию новорожденных могут быть включены стандартные внутривенные
иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к ВПГ, а
также виферон в свечах в дозе 150 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Профилактика.
В профилактике неонатального гер
песа существенная
роль принадлежит раннему выявлению беременных высокого риска, их
своевременному и адекватному лечению, а также родоразрешению. При этом
необходимо придерживаться следующих рекомендаций
А.Л. Заплатников
��134
Н. А. Коровина
2008
при возникновении у женщины первичной герпес
инфекции менее чем
за 6 нед до предполагаемых родов ее необходимо готовить к плановому
кесареву сечению;
если первич
ная герпес
инфекция имела место более чем за 6 нед до
родов, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
При этом для снижения риска обострения заболевания к моменту родов
целесообразно применение ацикловира с 36
й недели беременности;
дисс
еминированная и тяжелая первичная материнская инфекции
требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;
в тех случаях, когда женщина рожала естественным путем и у нее в этот
период был обнаружен генитальный герпес, новорожденному
назначае
тся профилактическая терапия ацикловиром и проводится
дополнительное обследование на герпетическую инфекцию. При
получении отрицательного результата лабораторного обследования и на
фоне отсутствия клинических проявлений заболевания противовирусная
терапия
прекращается.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз
это инфекционное заболевание, источником
возникновения которого является внутриклеточный паразит. Выделяют две
формы токсоплазмоза: врожденный (трансплацентарное заражения) и
приобретенный, которая чаще всего про
текает бессимптомно.
Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения.
Половое размножение паразитов осуществляется в кишечнике домашних
кошек и диких видов семейства кошачьих
окончательных хозяев
токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого о
оцисты с фекалиями
выделяются во внешнюю среду, где паразиты могут сохранять
жизнеспособность в почве дворов, садов и огороде, в песке, в том числе в
детских песочницах, в течение длительного времени.
Бесполое размножение токсоплазмы проходит в организме р
азличных
млекопитающих и человека
промежуточных хозяев паразита.
Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и домашние
животные, грызуны и птицы и др.) Обычно есть эпидемиологическим
тупиком, кроме животных
добычи кошек (грызуны, например).
Человек,
будучи промежуточным хозяином паразитов, безопасный для окружающих.
Заражение человека токсоплазмозом происходит обычно пищевым путем:
при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно термически
обработанном мясе, особенно свиней, кро
ликов, овец (например, при
��135
испытании мясного фарша), а также при заглатывании цист, выделенных
кошками (при загрязнении рук песком, грунтом, при уходе за кошками). При
свежем заражении токсоплазмами во время беременности может
происходить внутриутробное ин
фицирование плода.
Клиника:
Инкубационный период составляет около 2 недель (по некоторым
данным
до нескольких месяцев). В зависимости от механизма
инвазирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.
Приобретенный токсоплазмоз можно разделить
на острый, хронический
и латентный (скрытый).
Острый токсоплазмоз представляет собой распространенную форму
болезни, которая характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной
общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки. Могут наблюдаться
тяже
лые формы поражения центральной нервной системы (энцефалит,
менингоэнцефалит).
Хронический токсоплазмоз
это длительно текущее, вялое заболевания.
Оно характеризуется незначительным повышением температуры,
симптомами интоксикации, на фоне которых появляют
ся множественные
поражения нервной системы, глаз, сердечной мышцы и др. Заболевание
начинается постепенно. Появляются жалобы на общую слабость, снижение
аппетита, нарушение сна, раздражительность, головная боль, снижение
памяти, боли в мышцах, суставах, ин
огда нарушение зрения. При осмотре
выявляется увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Поражение
сердечно
сосудистой системы проявляется понижением артериального
давления, учащенным сердцебиением и нарушениями ритма. Кроме того,
отмечается снижен
ие аппетита, сухость во рту, тошнота, вздутие живота,
задержка стула, нередко наблюдается похудения.
Врожденный токсоплазмоз возникает при трансплацентарной передачи
возбудителя при заражении женщин во время беременности. При тяжелых
формах заболевания пл
од погибает или рождается преждевременно.
Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться
незаметными в течение многих дней после родов. Заболевание проявляется
повышением температуры тела, сниженным аппетитом, появлением сыпи,
увеличени
ем лимфатических узлов, печени и селезенки, гидроцефалией,
судорогами. Острая активная инфекция обычно приводила к летальному
исходу в течение нескольких дней или недель, но она могла перейти в
неактивную форму, оставив нарушения по типу гидроцефалии,
хори
оретинита, паралича глазных мышц, психической или двигательной
неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности
��136
остаточных изменений можно судить только через несколько недель или
месяцев.
Чем позже наступает инфицирование, тем реже и
легче протекает
заболевание плода.
Риск токсоплазмоза для плода существует только при той беременности,
которая совпала с инфекцией, поэтому женщина может сохранить
следующую беременность и не опасаться за здоровье будущего ребенка.
Профилактика:
Особое
внимание в качестве возможного источника заражения человека
должны привлекать кошки. Наиболее опасны они для беременных. У
женщин, в крови которых антитела циркулировали еще до наступления
беременности, риск повторного заражения не существует. В противном
случае необходимо соблюдать следующие правила: беременные должны
употреблять в пищу только тщательно проваренное мясо, не брать в руки
кошек и соприкасающихся с ними предметов. Строгое соблюдение этих
правил способствует предупреждению заражения. Домашние
кошки должны
проверяться на присутствие в них антител к токсоплазмам, из пищи следует
исключить сырое или непроваренное мясо. Посуду, из которой едят кошки,
необходимо кипятить в течение 5 мин. При соблюдении этих мер
предосторожности коты не представляют
опасности для беременной и плода.
После прикосновения к сырому мясу или овощей беременные должны
тщательно мыть руки, не прикасаться к глазам и слизистых. При работе в
саду рекомендуется надевать перчатки.
Лечение
&#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ;Єлісєєв Ю.Ю., 2008]
Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным. При остром
токсоплазмозе основное значение имеют этиотропные препараты.
Применяют хлорилин (дараприм) в комбинации с сульфадимезином.
Рекомендуется проведение трех курсов с интервалом в 7
10 дней.
Используются и другие препараты, например : Аминохинол, хингамин
(делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин и др.),
Антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол. У беременных при
выявлении положительных результатов лабораторных исследований и
внутрикожной пробы, при отсутствии клинических проявлений
токсоплазмоза лечение не проводится. Беременные, больные хронической
формой токсоплазмоза, требуют проведения профилактического курса
иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной представляет «свежее»
инфицирования. В этих ситуациях проводится химиотерапия (1
2 курса).
Однако препараты не рекомендуется применять в первые три месяца
беременности, так как многие из них, особенно хлориди
н, сульфадимезин и
��137
тетрациклин, обладают тератогенным действием на плод.
ЛИСТЕРИОЗ.
У этого заболевания не существует ярко выраженных симптомов. Чаще
всего заражение происходит через пищу
после употребления не прошли
качественную термическую обработку
молока, мяса, а также через воду.
Могут листерии переноситься и бытовым путем
через инфицированных
людей и животных.
Клиника:
Здоровые люди обычно не замечают, что у них листериоз, так как их
организм не проявляет симптомов благодаря сильной иммунной си
стеме.
Если же все
таки они появляются, то схожи с симптомами гриппа:
лихорадка, озноб, слабость и головная боль. В тяжелых случаях может
возникнуть понос.
Профилактика
[« Инфекции плода», 2010г.]
1.Беременным не стоит употреблять продукты, которые хранил
ись после
варки дольше 24 часов.
2.Не рекомендуется размораживать пищу в течение долгого времени, на
открытом воздухе, так как это способствует интенсивному размножению
бактерий. Размораживать продукты лучше в микроволновой печи.
3.Кроме того, важна тщател
ьная термическая обработка и правильный
разогрев пищи, так как в охлажденных частях могут собираться возбудители
инфекции.
4.Холодильник нужно регулярно дезинфицировать и хранить продукты
отдельно друг от друга, так как бактерии листериоза способны размнож
аться
и при 4 С.
5.Рекомендуется использовать отдельные дощечки для резки мяса и
салата.
6.После приготовления блюд из сырого мяса необходимо мыть руки с
мылом.
7.Для снижения риска инфицирования рекомендуется мыть руки после
контакта с деньгами, волосами
и после посещения туалета.
ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Хламидиоз
инфекционное заболевание, передающееся половым путем.
Причиной заболевания служат хламидии (Chlamydia trachomatis)
внутриклеточные бактерии. В большинстве случаев заражение хламидиозом
происх
одит половым путем. Вероятность заражения при незащищенном
половом контакте (вагинальном, анальном) с больным хламидиозом
��138
составляет около 50%. Бытовое заражение маловероятно. Это обусловлено
тем, что хламидия быстро погибает вне организма человека, кроме
того для
заражения необходимо, чтобы в организм попало достаточное количество
хламидий. Поэтому причиной заражения не могут быть сидения унитозов,
плавательные бассейны, бани, общая посуда и полотенца.
Клиника:
Хламидиоз у женщин проявляет себя такими симп
томами, как
выделения из влагалища слизисто или слизисто
гнойные. От нормальных
выделений они могут отличаться неприятным запахом или желтоватым
оттенком. Могут появиться несильные боли в области наружных и
внутренних половых органов, зуд и жжение (в том ч
исле, при
мочеиспускании), желание почесать, боли внизу живота
в области малого
таза, усиление боли перед менструацией, межменструальные кровотечения.
Также у женщины может наблюдаться общая слабость и легкая температура
симптомы интоксикации.
Наиболее
информативным методом считается
анализ крови на антитела (иммуноглобулины) к хламидиям. Если
обнаруживают небольшую концентрацию этих антител, то говорят о
хроническом носительство хламидий. Если концентрация высока
является
обострение хламидиной инфекц
Диагностика:
Диагноз «хламидиоз» правомерен при подтверждении его двумя
принципиально различными методами диагностики: мазок (микроскопия) и
кровь на антитела к хламидии (метод биохимический). Только когда титр
(концентрация) антител оказывается высоки
м и / или при наличии
специфических для этой инфекции жалоб, показано курсовое лечение.
Цифры должны быть кратными, то есть больше или меньше в два раза,
от предыдущей (IgA 1:40 и IgG 1:80). Сомнительными и отрицательными
является титры 1: 5 и меньше. Повы
шенные цифры IgG говорят о том, что
процесс имеет хроническую форму. В этом случае лечение показано при
наличии определенных жалоб, или в том случае, если к этому, человек ни
разу не лечился по поводу данной инфекции. Высокие цифры IgA, в
основном, встреча
ется при остром процессе (первичном заражении) или при
обострении хронического, что нуждается в лечении.
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
&#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ;Єлісєєв Ю.Ю.
, 2008].
Микоплаз
мы и уреаплазмы относятся к одному роду микоплазм и
довольно часто выявляются при обследовании практически здоровых
женщин. Эти микроорганизмы не всегда вызывают заболевания. Но при
определенных условиях, ведущих к снижению иммунной защиты организма,
��139
они с
пособны вызвать различные поражения органов половой и
мочевыделительной системы. Основной путь заражения
половой.
Очень важным является тот факт, что некоторые компоненты клеточной
стенки этих микроорганизмов имеют значительное сходство с клетками
челове
ка. В связи с этим микоплазмы и уреаплазмы часто не
воспринимаются иммунной системой как чужеродные, а значит, организм не
борется с этими инфекциями.
С другой стороны, данные микробы способны очень тесно
прикрепляться к клеткам человека, при этом иммунная
система
воспринимает комплекс «клетка
микроб» как единое целое и начинает
бороться с собственными клетками.
Инфекции, которые могут никак не проявляться в обычной жизни,
нередко становятся причиной большой беды во время беременности.
Поэтому, если берем
енность уже наступила, важно как можно раньше пройти
обследование, чтобы врач мог разработать план ведения беременности и
провести предупредительное лечение, которое убережет вас и вашего
малыша от проблем.
При активной микоплазменной или уреаплазменной ин
фекции
беременность протекает с осложнениями, к которым относятся ее
преждевременное прерывание, многоводие, неправильное прикрепление
плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, воспаление
оболочек плода, послеродовые осложнения у матери, а так
же патология
мочевой системы матери.
Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазменной
инфекции составляет 45%, при микоплазменной
до 20%. В случае тяжелого
заболевания поражаются глаза, печень, почки, нервная система, кожа,
лимфатические узлы. Ми
коплазмы способны вызвать формирование пороков
развития плода, действуя на генетическом уровне.
Однако все эти осложнения развиваются только при наличии активной
фазы инфекции. Носительство на течение беременности не влияет. Поэтому
для решения вопроса о н
еобходимости лечения рекомендуется при
обнаружении уреаплазмы и микоплазмы ДНК
методом проводить посев на
эти инфекции. Это исследование включает также определение
чувствительности к антибиотикам, поэтому можно подобрать наиболее
эффективное лечение.
Лечен
ие уреаплазмы и микоплазмы проводится во втором триместре
беременности с использованием антибактериальных препаратов и
стимуляторов иммунитета.
��140
КРАСНУХА
&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;А. Л. Заплатников
Н. А. Коровина
2008
Краснуха является вирусным и преимущественно детским заболеванием,
хотя случаи заражения им встречаются и среди непривитых взрослых людей.
Особую опасность возбудитель (Rubella virus) представляет для беремен
ных,
вернее даже не для них, а для их нерожденных детей, поскольку краснуха
относится к группе TORCH
инфекций
болезней, которые вызывают
серьезные пороки развития и даже гибель плода.
Клиника:
При классической краснухе больного беспокоит:
Сыпь
красные
пятнышки, которые сначала появляются на лице, а затем
распространяются дальше по телу, концентрируясь на пояснице,
ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Высыпания не
держатся на теле дольше недели и не оставляют следов.
Увеличение, болезненнос
ть лимфоузлов, преимущественно тех, которые
расположены на шее, за ушами.
Температура, слабость, головная боль.
Реже боль в горле и конъюнктивит.
Влияние на плод
Наибольшая опасность для плода возникает в случае заражения мамы в
первом триместре беременно
сти: чем раньше, тем хуже. После 20 недель
риск для малыша минимален.
В большинстве случаев проникновения инфекции в эмбрион
заканчивается его гибелью. Если же ребенок выживает, то у него развивается
врожденная краснуха, для которой характерны:
• слепота;
• глухота;
• пороки сердца.
Такие дети, как правило, рождаются с недостаточным весом и ростом,
отставанием физического развития сохраняется и в дальнейшем. Кроме того,
у них возникают различные проблемы с нервной системой, психикой и
интеллектом. Если снач
ала у новорожденного отсутствуют явные признаки
болезни, то со временем они могут проявиться в виде различных
неврологических симптомов
судорог, напряжения родничка, гипертонуса
мышц.
Специфического лечения болезни нет, беременным женщинам показана
тольк
о безопасна симптоматическая терапия. Введение краснушный
иммуноглобулинов не умаляет риск заражения малыша.
��141
Профилактика:
Лучшая профилактика краснухи
вакцинация. Из этого вывод
беременности следует тщательно готовиться: заранее пройти полное
обсле
дование организма, обязательно сдать анализы на TORCH
инфекции и
при необходимости сделать прививку.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Цитомегаловирус (ЦМВ) принадлежит к семейству герпетических
вирусов, насчитывающих около 40 представителей. Для человека хара
ктерны
восемь разновидностей герпетических вирусов: простой герпес (1 и 2
го
типа), цитомегаловирус, ветрянка
зостер, вирус Эпштейна
Барра, а также
вирус герпеса 6, 7 и 8
го типа. Они вызывают обострения хронической
инфекции и демонстрируют способность к п
ерсистированию в организме .
Источниками инфекции могут являться носители ЦМВ, их
биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное
молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное
отделяемое, слизь из носоглотки, с
перма, фекалии и др.
Особый тропизм ЦМВ проявляет к слюнным железам. Отсюда реальная
возможность передачи ЦМВ от матери к ребенку при поцелуях.
Входными воротами
для вируса являются дыхательные пути,
пищеварительный тракт, слизистые. ЦМВ, проникая в кровь
репродуцируется в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов.
В большинстве случаев имеет место бессимптомное вирусоносительство
или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне
иммунодепрессии не вызывает никаких субъективных на
рушений или
объективных клинических проявлений. Длительной (нередко пожизненной)
латенции способствует внутриклеточное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где
он надежно защищен от действия специфических антител и интерферона.
Вопрос о влиянии срока беременности
на передачу инфекции от матери
к плоду остается открытым. Считается, что наибольшую угрозу для плода
представляет развитие цитомегаловирусной инфекции в первой половине
беременности. Реактивация латентной инфекции ведет к передаче вируса от
матери к плоду
в 0,15%
0,36% случаев.
Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:
трансплацентарный;
через инфицированные выделения в родовом канале;
кормление инфицированным материнским молоком.
Трансплацентарная передача ЦМВИ наиболее часто приводит
инфицированию плода .
��142
Цитомегаловирус от матери может проникать через плаценту в любом
сроке беременности и вызывать поражение плода.
Типы внутриутробного поражения при инфицировании ЦМВ в
зависимости от срока гестации
(Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, 2009)
рок гестации
Тип поражения
Характер поражения
й день
Бластопатии
Гибель зародыша,
выкидыш или
формирование
системной патологии,
сходной с генетическими
заболеваниями
й день
Эмбриопатии
Пороки развития на
органном или клеточном
уровне (истинные
пороки), выкидыши
180
й день
Ранние фетопатии
Развитие
генерализованной
воспалительной реакции
с преобладанием
альтеративного и
экссудативного
компонентов и исходом
в фиброзно
склеротические
деформации органов.
Возможно прерывание
беременности
Со 181
го дня и до родов
Поздние фетопатии
Развитие
генерализованной
воспалительной реакции
с поражение органов и
систем (гепатит,
энцефалит,
тромбоцитопения,
пневмония и др.)
��143
Клинические формы ЦМВИ
могут иметь острое или хроническое
течение.
По степени тяжест
и заболевания ЦМВИ выявляют
[В.Н.Кузьмин, 20
09]:
легкую (в том числе стертые и субклинические формы инфекции), при
которой поражения внутренних органов незначительны и не
сопровождаются функциональными нарушениями (компенсация);
среднетяжелую, при которой
имеется поражение внутренних органов,
сопровождаемое функциональными нарушениями различной степени
(субкомпенсация);
тяжелую, при которой резко выражена интоксикация и поражение
внутренних органов сопровождается тяжелыми функциональными
нарушениями (декомп
енсация);
При тяжелом течении врожденной ЦМВИ смерть ребенка чаще
наступает в первые дни и недели жизни; при легком
болезнь принимает
волнообразное течение.
Симптомы врожденной ЦМВИ включают признаки замедления
внутриутробного развития, внутриутробную ги
потрофию, конъюгационную
желтуху, гепатоспленомегалию, интерстициальную пневмонию, нарушения
мозгового кровообращения. Осложнения со стороны ЦНС также очень часты
и проявляются у новорожденных повышенной сонливостью, плохим
сосательным рефлексом, макро
микроцефалией, гидроцефалией,
порэнцефалией, хориоретинитом, сенсоневральной глухотой .
Врожденная ЦМВИ может также иметь необычные проявления, такие
как вентрикуломегалия, перивентрикулит или образование кист,
гемолитическая анемия, петехии, геморрагическ
ая пурпура,
тромбоцитопения, хронический гепатит и асцит .
Гепатомегалия вместе со спленомегалией и петехиями является самым
убедительным подтверждением болезни у детей с врожденной ЦМВИ.
Обычно присутствуют явления гепатита с нарушениями функции печени
елтуха, гипербилирубинемия). Функция печени, как правило,
нормализуются в первые недели жизни. Спленомегалия нередко может
явиться единственным показателем врожденной ЦМВИ при рождении.
Петехии обычно носят преходящий характер и наблюдаются в течение
двух
трех суток после рождения. При врожденной ЦМВИ чаще встречается
комбинация петехий с гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией.
При исследовании крови выявляется картина гипохромной анемии,
эритробластоз, тромбоцитопения.
Врожденная ЦМВИ приводит к ухудшению
зрения у 20% детей. Чаще
всего наблюдается хориоретинит (односторонний или двусторонний),
��144
который может привести к слепоте. Однако врожденная ЦМВИ обычно не
вызывает микроофтальмию или катаркту.
Микроцефалия может быть частично причиной замедленного разви
тия
новорожденного и сочетаться с внутричерепными кальцификатами, которые
локализуются в перивентрикулярной структуре и ликворе.
Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом
для их определения. Ультразвук и рентгенография черепа относят
ся к менее
чувствительным методам.
У 10% детей с асимптоматичными проявлениями инфекции могут
наблюдаться осложнения, даже в возрасте пяти
семи лет, чаще в виде
сенсорной потери слуха, неврологических расстройств или умственного
отставания. Половина детей
с врожденной ЦМВИ имеют сочетанную потерю
слуха. Глухота носит двухсторонний сенсоневральный характер. Нередко
также диагностируются врожденные сердечно
сосудистые,
гастроинтестинальные, мышечно
скелетные аномалии развития органов .
Диагностика
этой инфекц
ии сложна и должна проводиться с учетом ее
клинических проявлений.
Оценка эпиданамнеза матери (вирусоносительство), наличие у нее
эндоцервицита, аднексита, кольпита, наличие возможных
иммуносупрессивных воздействий на нее и на плод, обследование
пациентки.
Учет соответствующей клиники у ребенка: наличие кальцификатов в
мозгу, васкулопатии сосудов мозга, вентрикуломегалии, энцефалита, а
также выявление пневмонии, гепатоспленомегалии, затянувшейся
гипербилирубинемии и др.
Эхоэнцефалография и УЗИ внутренних ор
ганов.
Определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ (метод
иммуноферментного анализа
ИФА). Классический метод с
использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических
IgG
антител вначале и спустя 12
14 дней у новорожденных не
применяется, хотя у
взрослых он является наиболее достоверным и
точным. У беременных этот серологический метод вполне может быть
использован. Иммунная система новорожденного не способна
синтезировать антитела класса IgG; последние переходят
трансплацентарно от матери плоду.
Выявление вирус
специфических антигенов (частей вирусов) в культуре
клеток не применяется даже для научных целей из
за дороговизны
методики. Вирус
специфический антиген можно выявить путем
��145
экспресс
метода иммунофлюоресценции; последний является точным,
но,
к сожалению, в последние годы почти не используется.
Показания для обследования новорожденных на ЦМВИ
(Г.В. Яцык,
Н.Д. Одинаева, 2009,)
Анамнестические:
перенесенные матерью в период беременности мононуклеозоподобные
заболевания;
выявление у матери во вр
емя беременности сероконверсии к ЦМВ;
выявление у матери во время беременности маркеров активной
репликации ЦМВ;
отягощенный акушерско
гинекологический анамнез матери (выкидыши,
мертворождения и т.д.).
Клинические:
поражения ЦНС
очаговая неврологическая
симптоматика, судороги,
синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия;
нейросонографические находки
кисты, кальцификаты;
желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия,
повышение активности аминотрансфераз;
геморрагический синдром, тромбоцитопе
ния, анемия с
ретикулоцитозом;
недоношенность, задержка внутриутробного развития.
Лечение
А. Л. Заплатников
Н. А. Коровина
химиотерапия
нцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о
действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим
антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект).
Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ
является цитотект. Цитотект
специфический гипериммунный
антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения.
Терапевтическая эффективность цитотекта обусловлена активной
нейтрализацией вируса цитомегалии специфическими анти
ЦМВ
антителами
класса IgG, содержащимися в пр
епарате, а также активацией процессов
антителозависимой цитотоксичности.
Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению.
Новорожденным цитотект вводится внутривенно при помощи перфузионного
насоса со скоростью не более 5
7 мл/ч. При манифе
стных формах ЦМВИ
цитотект назначается: по 2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс
��146
введений или по 4 мл/кг/сут
введение через каждые 3 дня
в 1
й день
терапии, на 5
й и 9
й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается
до 2 мл/кг/сут, и
в зависимости от клинической симптоматики и активности
инфекционного процесса цитотект вводится еще 1
3 раза с тем же
интервалом.
Кроме того, в качестве противовирусной и иммуномодулирующей
терапии используют рекомбинантный интерферон альфа
2b (виферон и
др.).
Виферон выпускается в виде ректальных суппозиториев, содержащих 150
000 МЕ интерферон альфа
2b (виферон
1) или 500 000 МЕ интерферон
альфа
2b (виферон
2). Способ применения: ректально. Режим дозирования:
по 1 свече 2 раза в сутки
ежедневно, в течен
ие 7
10 дней с последующим
введением по 1 свече 2 раза в сутки через 1 день в течение 2
3 нед.
за высокой токсичности анти
ЦМВ
препаратов (ганцикловир,
фоскарнет натрий) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ.
Вопрос о необходимости этиотропно
го лечения новорожденных с
бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен.
Целесообразность назначения при этом различных иммуномодуляторов
также признается не всеми.
Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является
антибиотикотер
апия. В этиологическом отношении почти все инфекционные
болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно
бактериальной
флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной
бактериальной флоры происходит очень быстро
с первых дней. Вы
бор
антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается
на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и
особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии
целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром б
актерицидного
действия, при генерализованной форме инфекции используется
комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими
активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных
патогенов»
[И.Н. Кудашов
06.].
ПРОФИЛАКТИКА
к как ЦМВ опасен на этапе первичного заражения, можно говорить о
мерах предосторожности при контактах как о профилактике ЦМВИ.
Профилактика с помощью иммунизации крайне желательна. Однако
отсутствие вакцины для предотвращения ЦМВИ требует соблюдения
осторо
жности для беременных женщин, не являющихся носителями ЦМВ,
новорожденных, людей с ослабленным иммунитетом (например, перенесших
��147
какую
либо тяжелую инфекцию, больных или часто болеющих людей),
которых необходимо изолировать от больных с острой стадией проц
есса.
В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не
только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной
инфекции, необходимо соблюдать эпидемический режим и меры
профилактики
(Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, 2009)
Проведение сан
итарно
просветительной работы в женских
консультациях.
Соблюдение санитарно
гигиенических норм во время беременности.
Соблюдение норм личной гигиены, термическая обработка и мытье
продуктов.
Ранняя диагностика инфекции у матери и ребенка.
Госпитализация бе
ременных с первичной ЦМВИ должна проводиться в
обсервационном отделении за 2 недели до родов.
Дети, родившиеся от матерей с первичной ЦМВИ, должны быть
изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с
клинической манифестацией инфекции.
Если реб
енок получает грудное молоко, его мать должна быть
информирована о возможных путях и механизмах передачи ЦМВ и
строго соблюдать правила личной гигиены.
Новорожденный ежедневно должен тщательно обследоваться врачом с
целью выявления признаков ЦМВИ. На 2
е,
е и 12
е сутки у младенца
берутся тампоном соскобы со слизистых оболочек глаз, полости рта и
носоглотки для вирусологического обследования.
Необходимо проводить тщательную дезинфекцию палат, белья, а также
стерилизацию медицинского инструментария и средс
тв
индивидуального ухода.
Медицинский персонал, во избежание заражения и передачи инфекции,
должен проходить тщательное обследование и соблюдать правила
личной гигиены.
Матери и члены семьи, имеющие ЦМВИ, должны быть осведомлены о
возможных путях ее переда
чи, и соблюдать необходимые
профилактические мероприятия.
МАТЕРИАЛЫ КОНТРОЛЯ ДЛЯ ПОДГОТОВИТЕЛЬНОГО
ЭТАПА ЗАНЯТИЯ
Вопросы для контроля уровня знаний навыков и умений:
Этиология и патогенез внутриутробных инфекций.
Факторы риска внутриутробных инфекций.
��148
Кли
ническая характеристика цитомегаловирусной инфекции.
Клиническая характеристика врожденного токсоплазмоза.
Клиническая характеристика краснухи.
Клиническая характеристика герпетической инфекции.
Клиническая характеристика листериоза.
Клиническая характерис
тика хламидийной и микоплазменной инфекции.
Специфическая терапия, принципы профилактики ВУИ.
Тестовые задания
1. Для внутриутробной инфекции характерны следующие результаты
исследования пуповинной крови:
A. повышенный уровень иммуноглобулина М и следы и
ммуноглобулина
B. снижен уровень иммуноглобулина А;
C. снижен уровень общего белка;
D. снижен уровень иммуноглобулина М;
E. все перечисленное верно;
2. Для лечения энцефалита цитомегаловирусной этиологии применяют:
A. гентамицин;
B. Цефодокс;
C. Ацикло
вир;
D. ничего из обозначенного;
E. все указанные препараты.
3. В преждевременно родившегося ребенка на десятый день жизни
постеригаються интерстициальная пневмония, конъюнктивит.
Предполагается инфекция:
A. гонококк;
B. листериоз;
C. цитомегаловирусная и
нфекция;
D. сифилис
E. хламидийная инфекция.
4. Для врожденного токсоплазмоза характерно все, кроме:
A. желтухи;
B. гепатоспленомегалии;
C. эозинофилия;
D. церебральных кальцификаты;
E. пневмонии
��149
5.
преждевременно родившегося ребенка от матери, котора
я в 7
недель
беременности перенесла нетрудно заболевания неустановленной
этиологии,наблюдается триада Грега (микроцефалия, врожденный порок
сердца,
катаракта). Возможен возбудитель:
А. цитомегаловирус;
В. вирус краснухи;
С. энтеровирус;
Д. листериям;
Е.
микоплазма
6. Внутриутробная цитомегалия, как правило проявляется
всем, кроме:
А. желтухи;
В. гепатоспленомегалии;
С. кардита;
Д. гематогенного остеомиелита
Е. менингоэнцефалит
7. Для микоплазменной пневмонии недоношенных характерно:
А. наличие бул в лег
ких;
В. склонность к абсцедированию;
С почти полное отсутствие кашля
Д. все перечисленное выше;
Е. ничего из выше перечисленного
8.Результатом внутриутробных инфекций новорожденных могут быть:
А. врожденные пороки развития;
В. мертворождения;
С. эмбриофет
опатии;
Д. все перечисленное выше;
Е. ничего из указанного.
9. Характерные гематологические изменения при внутриутробных
инфекциях у новорожденных следующие:
А. лимфоцитоз;
В. тромбоцитопения
С. анемия
Д. ретикулоцитоз;
Е. Все вышеперечисленные
��150
10. Ребе
нок Л., третьи сутки жизни, родился на 38 неделе гестации с
массой 2250 гр. Срыгивает, двигательная активность снижена. Рефлексы
периода новорожденности подавлены. Кожа бледная. Тоны сердца
приглушены. Над легкими дыхание пуэрильное. Живот мягкий. Печень
ыступает из
под края правого ребра на 1 см. Селезенка не пальпируется. У
матери резко положительная реакция Вассермана. Каким препаратом
необходимо провести профилактику сифилиса больного?
А. ампиокс
Ст. Бициллином
С. Бициллина
Д. Ровамицин
Е. пеници
ллин
Коды правильных ответов:
А, 2
С, 3
Е, 4
С, 5
в, 6
Д, 7
С, 8
Д. 9
Е, 10
В.
Ситуационные задачи:
Задача 1
Недоношенный ребенок от II беременности, II родов, на 33
34 неделе,
родилась с массой тела 2100г, рост 41см. Оценка состоя
ния по шкале Апгар
6 баллов. С анамнеза видомо.що первая беременность закончилась
выкидышем. Вторая беременность протекала с угрозой выкидыша,
токсикозом I и II половины беременности, периодически отмечалась
субфебрильная температура. Женщина живет в сел
е, держит кошку, собаку.
Состояние ребенка после рождения тяжелое, наблюдаются клинические
проявления перинатального повреждения ЦНС, гидроцефалия. По
результатам рентгенографии костей черепа
кальцификаты мозга.
Заключение окулиста
хориоретинит.
1. Опре
делить ведущие факторы риска развития патологического
состояния.
2.Какой диагноз?
3. Какие специфические клинические симптомы внутриутробной
инфекции у ребенка?
4.Может показана специфическая терапия в этом случае, какая именно?
Задача 2
Недоношенный ребе
нок от первой беременности в сроке 34
35 недель
гестации, родился с массой тела 2400 г, рост 47 см. После рождения
состояние ребенка тяжелое: клинические проявления перинатального
��151
гипоксически
ишемического повреждения ЦНС, возбуждение, тремор
конечностей,
гепатоспленомегалия, в конце первых суток жизни
гипербилирубинемия. На третьи сутки жизни появилась сыпь на коже:
отдельные пузырьки, а также скученно их преимущественно на грудной
клетки. Мать ребенка болеет генитальным герпесом.
1. Перечислите внутриут
робные инфекции, которым свойственны
указанные проявления.
2. Какие лабораторные обследования необходимы для постановки
диагноза?
3. Укажите предварительный диагноз.
4. Какую специфическую терапию необходимо провести ребенку ?.
Задача 3
Ребенку 21 день жи
зни, находится в стационаре. Из анамнеза известно,
что беременность у матери протекала с токсикозом в первом триместре, на 24
недели гестации отмечалось повышение температуры тела без катаральных
проявлений. Не лечилась. 1 раз проходила обследование на ВУИ
Установлено повышенное содержание Ig G к токсоплазмоза 290 МЕ
мл, Ig
M отсутствует. Роды на 37 неделе. Масса при рождении 2450 гр, длина тела
48 см. Желтуха появилась в конце первых суток жизни. На третьи сутки
жизни переведен в отделение патологии нов
орожденных в связи с
ухудшением общего состояния
ребенок стал возбужденным, зригувала,
плохая сосала. Объективно: кожа бледно
розовая, сухая. Подкожно
жировой
слой изящный. Председатель гидроцефальным формы, сагиттальный шов
открыт до 0,8 см., Большой ро
дничок исполнится, пульсирует, 3х3 см, малое
1х1см. Выраженный симптом Грефе, преобладает тонус разгибателей.
Селезенка + 1см., Печень +3 см.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Какое дополнительное исследование нужно провести для уточн
ения
диагноза?
3. возможные пути инфицирования ребенка?
4. какие специалисты должны осмотреть ребенка?
5. какие принципы лечения данного заболевания?
Задача 4
Девочка С., 3 сутки жизни. От 5 беременности, роды 1. предыдущие
беременности заканчивались выки
дышами на ранних сроках. У матери на 7
недели беременности в течение 2 суток определялся дрибнокрапчатий сыпь
на лице, туловище и конечностях, повышение температуры тела до
��152
субфебрильных цифр. Наблюдался боль в затылке и области шии.в городе,
где прожива
ла женщина наблюдалась эпидемия краснухи. Оценка по шкале
Апгар 6
7 баллов. Масса тела при рождении 2170 гр., Длина тела
43 см.
Объективно: отмечены многочисленные стигмы дизембриогенезу,
состояние тяжелое за счет проявлений СДР, угнетение ЦНС. Кожные
кровы бледные, отмечается петехиальная сыпь. В легких дыхание
ослаблено. Над областью сердца выслушивается грубый систоло
диастолический шум. Печень + 3 см., Селезенка +1,5 см., Плотные при
пальпации.
Общий анализ крови: немоглобин 125 г / л, эритроциты 3,
5 · 10 12 / л
тромбоциты 45 10 9 / л, лейкоциты 7,1 · 10 9 / л, п
6%, с
49%, е
1 %, л
32%,
м
12%, СОЭ
4 мм / час.
1. о каком заболевании с наибольшей вероятностью можно думать в
данном случае?
2. какое дополнительное обследование нужно провести для у
точнения
диагноза?
3. чем характеризуется классическая триада Грега?
4. Какие изменения могут быть обнаружены при офтальмологическом
обследовании?
5. изменения можно обнаружить при проведении Доплера КС?
Задача 5
Ребенок Д., пятнадцатый день жизни, родила
сь доношенной с малой
массой до настоящего срока гестации. На втором сутки жизни появилась
желтуха, которая носит упорный характер. Затем присоединились
проявления конъюнктивит, который имеет волнообразное течение. В общем
анализе крови без особенностей. У
матери хламидийный кольпит.
1. При подозрении на наличие у ребенка хламидийной инфекции для
постановки диагноза специфические антитела необходимо определить?
2. какие обследования следует провести ребенку?
3. какие основные проявления хламидийной инфекции
4. какие основные принципы терапии?
Эталоны ответов на задачи:
Задача1:
нутришньоутробна инфекция
токсоплазмоз;
2.Наличие домашнего скота, отсутствие обследования женщины после
го выкидыша;
��153
3.синдром нарушения гемоликвородинамикы 2
й степени,
гидр
оцефалия, кальцификаты головного мозга, хориоретинит.
4.так, показана. Ребенку следует назначить ровамицин с розрахунгку
150000 МЕ / кг в 2 приема в течение 4
6 недель.
Задача 2:
1. Листериоз, сифилис, сепсис, герпес
2. Общеклинические анализы крови и моч
и, биохимическое
исследование крови, рентгенография грудной клетки и длинных трубчатых
костей, обследование на TORCH
комплекс, вирусологическое и
бактериологическое исследование матери, ребенка и плаценты.
3. ВУИ
герпес
инфекция;
4. зовирас или ацикловир
из расчета 10
15 мг / кг
14 дней.
Задача 3:
1. Врожденный токсоплазмоз;
2. Анализ крови матери и ребенка на torch инфекции;
3. Антенатальний
гематогенный;
4. Невролог, офтальмолог;
5. Этиотропная терапия, иммуномодулирующая терапия, посиндромную
терапия
Задача 4
1. Врожденная краснуха;
2. Исследование крови матери и ребенка на вуи, а именно краснухой
методом ифа по выявлению специфических ig класса g и m к краснухе и
низкоавидных ig g к краснухе;
3. В триаду грега входят:
врожденные пороки сердца
врожденная катаракта;
врожденная глухота
4. При офтальмологическом обследовании устанавливают данные по
врожденную катаракту;
5. При проведении допплер
кс:
дефект межжелудочковой перегородки
дефект между предсердиями;
комбинированные пороки сердца
��154
дача 5
1. специфические антихламидийных антитела Ig класса G и Ig класса M
у матери и ребенка;
общеклинические анализы крови и мочи
биохимическое исследование крови (печеночные пробы, электролиты,
мочевина, креатинин, СРБ, сиромукоиды)
3. конъюнктивит,
ринит, патология органов дыхания (пневмония).
4. этиотропная терапия (ровамицин) или эритромицин сукцинат,
иммуномодулирующая терапия, посиндромную терапия
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОСНОВНОГО ЭТАПА ЗАНЯТИЯ
Профессиональный алгоритм выполнения ку
рации больного
(ориентировочная карта) для формирования практических навыков и
умений.
Задание
Послеовательность
выплнения
Замечания, предупреждения
относительно самоконтроля
Провести объективное
обследование больного
ВУИ
1.Провесты сбор жалоб,
анамне
за заболевания.
2.Тщательно собрать
анамнез жизни пациента.
3. Провести осмотр
больного.
4.Исседовать сердечно
сосудистую систему
пациента (пальпация,
перкуссия).
Обратить внимание на
особенности течения
заболевания, фон, на
котором оно возник
ло,
степень доношенности и
морфофункциональной
зрелости, сопутствующие
болезни и тому подобное.
Установить наличие
факторов риска, которые
способствовали
возникновению
заболевания.
Оценить общее состояние
больного, положение в
постели, цвет и влажность
кож
и и слизистых оболочек,
неврологическое состояние
Обратить внимание на
ритмичность пульса, его
напряжение и величину на
обеих руках, верхушечный
толчок, его свойства,
границы относительной
��155
сердечной тупости,
изменения, ЧСС, АД.
5.Провести аускультацию
ердца и магистральных
сосудов
6.Исследовать систему
органов дыхания
(перкуссия, бронхофония).
7.Провесты аускультацию
легких.
8.Исследовать систему
органов пищеварения.
Обратить внимание на
ослабление или усиление
тонов сердца, появление
шумов и доп
олнительных
III, IV тонов.
Обратить внимание на
отставание грудной клетки
в акте дыхания, укорочение
перкуторного звука, участие
в дыхании вспомогательной
мускулатуры
Выявить изменения
аускультативной картины
Обратить внимание на
проявления интоксикации
Сформулировать
предварительный
диагноз
1.Сформулюваты
предварительный диагноз.
2.Обоснвать все
составляющие
предварительного
диагноза на основании
данных жалоб, анамнеза
болезни и жизни,
объективного
обследования
Основываясь
на
современной
классификации
формулировать
предварительный диагноз и
обосновать каждую его
составляющую.
Оценить показатели
дополнительных
лабораторных
исследований
1.Оценить данные общего
анализа крови.
2.Интерпретировать
данные
иммуноферментного
исследования.
3.Оценить данные
Обратить внимание на
наличие анемии, тромбоци
топении, лимфоцитоз
Обратить внимание на
наличие в крови матери и
ребенка повышенного
содержания Ig G и Ig M к
возбудителям внутриутроб
ных инфекций
Обратить внимание на
наличие возбудителя в
моче, крови,
ликворе
больного
Интерпретировать
данные
дополнительных
Интерпретировать данные
графии органов
грудной полости
Обратить особое внимание
на признаки ВУИ при
установке при Н
СГ,
��156
инструментальных
исследований.
НСГ
УЗД
гепатобилиарной системи,
МВС
Допплер
Допплер
КС и УЗИ
Провести
дифференциальную
диагностику.
1.Последвоательно найти
общие черты в жалобах,
данных анамнеза болезни
и жизни, объективном
статусе, данных
лабораторных и
инструментальных
методов исследования
больного и при схожей
нозолог
2.Найти различия между
жалобами, данными
анамнеза болезни и жизни,
объективными
симптомами, данными
лабораторных и
инструментальных
методов исследования
больного и при схожей
нозологии.
3. На основании
выявленных различий
исключить подобную
болезнь из
списка
вероятных диагнозов.
4.Провести
дифференциальную
диагностику с выше
указанным алгоритмом со
всеми нозологиям,
которые имеют сходную
клиническую картину с
пациентом, в том числе с
прояавмы ВУИ.
5.
Учитывая
невозможность исключить
ВУИ из списка вероят
ных
диагнозов, сделать вывод о
вероятности такого
диагноза.
Особое внимание надо
уделить проведению
дифференциальной
диагностики с натальной
травмой, инфекционными
заболеваниями, родовой
травмой, ВИЧ
��157

Сформулировать
окончательный
клинический диагноз
Сформулировать
окончательный
клинический диагноз.
7. На основании
предварительного
диагноза, анализа данных
дополнительных
лабораторных и
инструментальных
методов исследования,
проведенного
дифференциального
диагноза обосновать
8. Все элементы
окончательн
клинического диагноза.
Основываясь
на
современной
классификации болезней
сформулировать
предварительный диагноз,
осложнений основного
заболевания и наличия
заболеваний.
Назначить лечение
пациенту
1.Назначить
немедикаментозное
лечение.
2. Назнач
ить
медикаментозное лечение
Четко указать режим и
детализировать диету
соответственно
заболеванию.
Учитывая возраст, тяжесть
состояния пациента, стадии
заболевания, наличие
осложнений
сопутствующей патологии
назначить современное
медикаментозное лечение
соответствии
со
стандартами терапии ВУИ.
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы
студентов с учебной литературой
Задание
Указания
Выучить этиологию ВУИ
Перечислить основные этиологические
факторы ВУИ
Изучить патогенез ВУИ в
завис
имости от возбудителя
Выделить ключевые звенья патогенеза
ВУИ
Изучить клинические проявления
ЦМВИ, токсоплазменного,
герпетической, краснушный,
хламидийной, микоплазменной
инфекций, врожденного сифилиса
Установить симптомы и
сгруппировать их в клинические
синдромы, позволяющие поставить
вероятный диагноз ВУИ
��158
Изучить диагностические критерии
ВУИ
Составить структурную схему
заболевания
Изучить дополнительные методы
исследования (лабораторные,
инструментальные)
Составить план обследования
больного ВУИ
Изуч
ить патогномоничные для ВУИ
изменения данных дополнительных
методов исследования
Перечислить
основные
диагностические критерии ВУИ по
данным дополнительных методов
исследования
Провести дифференциальную
диагностику,
установить
окончательный диагноз
Обосно
вать основные компоненты
диагноза в соответствии с
современной классификации, и
провести дифференциальный диагноз
Назначить индивидуальное
комплексное лечение больного ВУИ
Составить лист назначений с
указанием режима, диеты,
медикаментозного
ликування.вра
ховуючы гестационный
возраст, тяжесть состояния больного,
стадии заболевания, наличие
осложнений и сопутствующих
заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная:
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III
IV уровней
аккредитац
ии / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с. :
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Дополнительная:
Внутриутробная инфекция. Руководство.
МЕДпресс
информ, 2012.
с.
Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии.
Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н.
Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.
Внутрішньоутробні інфекції. Епідеміологія, клініка, діагностика та
сучасні принципи т
ерапії у вагітних жінок та дітей / Ю.П.Ткаченко,
Г.О.Леженко и др.
Заславский А.Ю., 2012.
144 с.
Пери
та неонатальні інфекції : навч. посібник [Текст] / [ред. Є. В.
��159
Прохоров].
Донецьк, 2012.
82 с.
Наказ від 27.12.2006 № 906 Про затвердження клінічно
го протоколу з
акушерської допомоги "Перинатальні інфекції"
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ:
http://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Principy_diagnostiki_i_lecheniya_vnutri
utrobnoy_citomegalovirusnoy_infekcii/#ixzz4SdsL6R5q
Внутриутробные инфекции: диагностика лечение профилактика.
А. Л.
Заплатни
ков
Н.А. Коровина
М.Ю. Корнева
А.В. Чебуркин
//
http://www.lvrach.ru/2005/08/453290
Єлісєєв Ю.Ю. (Ред.). Дитячі хвороби. Повний довідник, 2008
Внутриутробные инфекции. Медицинский журнал «Инфекции плода»,
2010.
Цитомегаловирусная инфекция
Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева
Практика педиатра.
В помощь врачу
2009, октябрь, С
12.
http://medi.ru/doc/j01091005.htm
Кузьмин В.Н.
Цитомегаловирусная инфекция у беременных и
новорожденных. //Лечащий врач
2009.
№ 10
http://w
ww.lvrach.ru/2001/10/4529131/
Кудашов И.Н. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных :
диагностика и лечение. //Лечащий врач
2006.
№ 03
http://www.lvrach.ru/2006/03/4533630/
��160
Тема:
Бактериальны
е инфекции новорожденного.
Гнойно
воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, заболевания
пупочного канатика, пупочной ранки и пупочных сосудов: классификация,
этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
лечение, пр
офилактика, прогноз. Сепсис новорожденных: классификация,
этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
лечение, профилактика, прогноз.
Актуальность темы.
Проблема бактериальных инфекций в патологии новорожденных на
сегодняшний
день остается весьма актуальной. Бактериальные инфекции
занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости новорожденных,
составляя от 4 до 12 случаев на 1000 живорожденных, занимая ведущее
место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных
во всех
странах мира, Поэтому, предупреждение, своевременная диагностика,
эффективное лечение имеет не только медицинское, но и социальное
значение. Сепсис новорожденного является важной и до конца не решенной
на сегодняшний день проблемой перинатологии, н
еонатологии, педиатрии и
медицины в связи с высокой его распространенностью и летальностью, а
также неблагоприятными медико
социальными последствиями, однако его
диагностика затрудняется неспецифичностью клинической картины и
недостаточной точностью больши
нства дополнительных методов
обследования. Поэтому своевременная диагностика и терапия гнойно
воспалительных заболеваний новорожденного и сепсиса, в частности,
определяет эффективность и качество медицинской помощи.
Учебные цели занятия
Студент должен имет
ь представление (ознакомиться):
О месте бактериальных инфекций новорожденных в структуре
заболеваний неонатального периода;
О статистических данных по заболеваемости, частоте осложнений,
летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;
Студент долже
н знать (усвоить):
Факторы риска возникновения и патогенез гнойно
септических
заболеваний у новорожденных
Клиническую картину гнойно
септических заболеваний у
новорожденного.
Классификацию неонатального сепсиса.
Стадии перинатального сепсиса.
Особенности т
ечения сепсиса у доношенных и недоношенных
��161
новорожденных.
Клинические признаки септического шока.
Методы диагностики, дифференциальной диагностики гнойно
септических заболеваний у новорожденных
Принципы рационального лечения гнойно
септических заболеваний
новорожденных
Главные меры профилактики гнойно
септических заболеваний у
новорожденных.
Организацию диспансерного наблюдения за детьми, переболевших
сепсис
Студент должен овладеть навыками:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
Обследование новорожденного, бо
льного гнойно
септическим
заболеванием и выявление основных симптомов и синдромов
Оценить характер сыпи на коже и слизистых оболочках;
Составить схему диагностического поиска
Сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
Определение плана лабораторн
ого и инструментального обследования
больного (согласно стандартам диагностики)
Оказание неотложной помощи при ДВС
синдроме
Студент должен уметь:
Оценить состояние здоровья ребенка;
Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного;
Оценить резу
льтаты параклинических исследований;
Поставить и сформулировать диагноз сепсиса в соответствии с
современной классификацией;
Определить тактику лечения и профилактики сепсиса;
Выписать рецепты по назначенного лечения.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:
У новорожден
ных граница между локализованными и
генерализованными формами гнойной инфекции в значительной степени
условна, так как в некоторых случаях отмечается быстрый переход
локального воспаления в генерализованную инфекцию. Кожа
новорожденного наиболее часто подв
ергается инфицированию, различные
клинические формы поражения которой объединяют под названием
«пиодермия».
Одной из наиболее распространенных форм является
везикулопустулез
Чаще на 5
6 день жизни в области затылка, шеи, кожной складки, на спине,
��162
ягодица
х появляются поверхностно расположенные пузырьки, заполненные
прозрачным содержимым. Содержание пузырей быстро становится гнойным
образуется пустула, которая через 2
3 суток растворяется, образуя новые
пузырьки и пустулы.
Особой формой гнойного поражения
кожи является
пузырчатка
новорожденных
тяжелая форма стафилококковой пиодермии, которая
имеет как доброкачественное, так и злокачественное течение.
Доброкачественная форма характеризуется появлением в конце первой
недели жизни или позднее на фоне эритем
атозных пятен вялых пузырьков
размером 0.2
0.5 см, наполненные серозно
гнойным содержимым.
Локализация
нижняя часть живота, конечности, влагалище, шея. Пузырьки
окружены венчиком гиперемии, имеют инфильтрированную основу. Общее
состояние или не нарушено,
или средней тяжести за счет умеренной
интоксикации. При злокачественной форме наблюдаются многочисленные
пузырьки, кожа над которыми шелушится. В клинике общее состояние
ребенка тяжелое за счет интоксикации. Заболевания высококонтагиозное и,
как правило,
заканчивается сепсисом.
Эксфолиативный дерматит Риттера
наиболее тяжелая форма
стафилококковых пиодермий новорожденных. Заболевание начинается в
конце первой, второй недели жизни с появления гиперемии и мацерации
кожи в области пупка, углов рта, бедренно
й складки. За несколько часов
гиперемия распространяется на кожу головы, туловища, конечности. Кожа
имеет багрово
красный цвет. В дальнейшем появляются вялые пузырьки,
щели, кожа выглядит ошпаренной кипятком. Общее состояние очень тяжелое
за счет обезвожив
ания, септицемии, интоксикации. Иногда, при
благоприятном течении, после эритематозной и эксфолиативной стадиями
наступает регенерация тканей.
Некротическая флегмона новорожденных
характеризуется острым
началом и быстрыми темпами развития. По характеру кли
нического течения
выделяют две ее формы: без выраженного токсикоза
простая, а также с
выраженным токсикозом
токсико
септическая. Местные изменения имеют
следующие проявления: появление красного, плотного, горячего на ощупь,
болезненного при пальпации п
ятна с четкой границей, которая за несколько
часов значительно увеличивается в размере и уже через 1
2 суток наступают
изменения цвета кожи в виде сине
багрового оттенка с появлением в центре
смягчения, омертвения отшелушенной кожи, после удаления которой
образуются типичные раневые дефекты с подрытым краем и гнойным
карманом, развитием грануляций. Общие явления в виде лихорадки,
значительной интоксикации, рвоты, диспептических явлений позволяют
��163
рассматривать флегмону как проявление сепсиса.
К поражениям ко
жи аллергического, смешанного и неустановленного
генеза можно отнести себорейный дерматит, эритродермию Лейнера.
При
себорейном дерматите
отмечается покраснение и инфильтрация, а
затем шелушение кожи в области лица, шеи, заушных, бедренных, паховых
складка
Склередема
своеобразная форма отека в области бедра, икроножных
мышц ступни, гениталий, который сопровождается жестковатой
припухлостью кожи и подкожно
жировой прослойки. Кожа при поражении
бледная, с цианотичным оттенком, холодная, напряженная, не со
бирается в
складки. После нажатия остаются углубления. Общее состояние ребенка
тяжелое, ребенок слабый, у него отмечается гипотермия, брадикардия,
брадипноэ.
Склерема
это заболевание развивается, в основном, у недоношенных
детей с тяжелым поражениями моз
га в середине первой недели жизни. В
области икроножных мышц, на голени, лице, бедрах, ягодицах, верхних
конечностях появляются диффузные отшелушивания кожи и подкожно
жировой прослойки. Кожную складку невозможно собрать, при нажатии
пальцем углубление не
остается. Кожа диффузно уплотнена, бледная или
красно
цианотичная с желтушным оттенком, холодная. Пораженные участки
представляются атрофированным, подвижность конечностей снижена, лицо
маскообразное, температура тела от 35.0°С до 39.0°С. Этиология и патог
енез
болезни неясны. Допускается, что имеет значение охлаждения,
обезвоживания, особенности химического состава жира и его обмена, часто
является проявлением инфекций, особенно внутриутробных.
Десквамативная эритродермия Лейнера
чаще начинается на первом
есяце жизни с поражения кожи ягодиц, паховых складок в виде появления
яркой эритемы и инфильтрации с распространением процесса на другие
части тела. Кожа плотная, шелушится, с мацерацией, отмечается появление
«жирной чешуи» на голове, которая имеет вид пан
циря. Типичные кишечные
расстройства / диспепсия /, уменьшение роста массы тела, гипотрофия.
Кандидозное поражение полости рта и языка (молочница)
достаточно широко распространены. В период транзиторного дисбактериоза
примерно у 1/3 новорожденных кожу и сл
изистые оболочки заселяют
Candida
albicans
. При снижении реактивности организма, дефектах ухода и
питания, заболеваниях, назначении антибиотиков, дисбиоценоз может
трансформироваться в локальные или генерализованные инфекционные
процессы. Клиническая карти
на складывается из появления белого цвета
пятен на корне языка, слизистой оболочке мягкого неба, щек, десен. Иногда
��164
цвет превращается в сплошную бело
серую пленку, которая снимается после
обработки слизистых оболочек. Кандидозные поражения кожи наблюдаются
у детей с молочницей в виде эпителиальной каймы у выводных протоков
потовых желез на волосяных фолликулах на фоне здоровой кожи. Иногда
поражения кожи имеют характер эритемы, которая расположена внизу
живота, ягодиц, паховых складок и на лице. У девочек п
оражения кожи
наблюдается наряду с кандидозным вульвовагинитом.
ЛЕЧЕНИЕ:
При лечении себорейного дерматита применяют дезинфицирующие,
кератопластические средства, особенно нафталан, ихтиол, стероидные
кремы.
Лечение склередемы и склеремы, дескваматозной эр
итродермии
Лейнера состоит из согревания ребенка (режим кювеза), назначение
витамина Е (10 мг/кг), короткого курса глюкокортикостероидов,
симптоматического лечения. Для снятия токсикоза проводится инфузионная
терапия глюкозо
солевых растворов, при присоеди
нении вторичной
инфекции проводится антибактериальная терапия.
Лечение молочницы состоит из смазки слизистых оболочек ротовой
полости 2% раствором анилиновых красителей, 6% раствором натрия
гидрокарбоната, раствором нистатина в молоке или воде. Обработку
роводят каждые 2
3 часа.
Лечение стафилодермий новорожденных. Больные дети немедленно
должны быть переведены из роддома в отделение патологии новорожденных.
Оптимальное питание
материнське или донорское молоко. Местная терапия:
обработка 2
3 раза в сутки
2% раствором анилиновых красителей или
Бриллиантовый зеленым. Показано ультрафиолетовое облучение.
При эксфолиативном дерматите обнаженного ребенка кладут в
специальный каркас с температурой около 28
С.
Общая терапия включает: антибиотикотерапию, дезин
токсикационную,
специфическую и неспецифическую, которая направлена на поддержку
иммунитета, симптоматическую. Из антибиотиков применяют
полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины III
поколения. Дезинтоксикационная терапия включает введен
ие глюкозо
солевых растворов. Показано введение антистафилококкового γ
глобулина
20 АЕ/кг на одно введение № 3).
Сепсис новорожденных
это общее генерализованное тяжелое
инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения,
полиэтиологично
стью и особым образом измененной реактивностью
организма, прогрессированием патологических изменений и без активного
��165
подавления возбудителя приводит к смерти.
Классификация неонатального сепсиса:
I. По времени инфицирования:
1. Внутриутробный сепсис.
a. Ан
тенатальная контаминация микроорганизмами.
b. Интранатальная контаминация микроорганизмами.
2. Постнатальний сепсис:
a. Умбиликальный;
b. Кожный;
c. Легочной;
d. Кишечный;
e. Уросепсис;
f. Отогенный сепсис, и т.д.
g. Без четкой локализации первичного очага
инфекции
II. По форме:
1. Септицемия
сепсис без метастазов;
2. Септикопиемия
сепсис с гнойными метастазами.
III. По времени возникновения:
1. Ранний сепсис
возникает в течение 72 часов после рождения.
2. Поздний сепсис
возникает после первых трех
суток жизни ребенка.
Внутрибольничный сепсис.
Главные факторы риска при неонатальном сепсисе
(Волосовець
О.П., Кривопустов С.П., 2006)
Недоношенность;
Безводный период более 24 час .;
Мужской пол;
Лихорадка у матери 38,3
С и более;
Мекониальные, зловонные
, мутные околоплодные воды;
Хориоамнионит
Материнские инфекции, особенно мочеполовой системы,
Колонизация шейки матки β
гемолитическим стрептококком группы В;
Асфиксия при рождении или другая патология, требующая
реанимационных мероприятий и / или длительн
ого воздержания от
энтерального питания.
Факторы риска раннего неонатального сепсиса
(NICE, Велика
Британія, 2012)
Инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы В
(СГВ), у преждевременно родившегося ребенка.
��166
Колонизация матери СГВ, бактериурия или и
нфекция, вызванные
этим микроорганизмом при настоящей беременности.
Дородовый разрыв оболочек.
Произвольные преждевременные роды (<37 нед).
Безводный период более 18 часов в случае преждевременных
родов.
Температура тела матери во время родов > 38°С или
казанный/возможный хориоамнионит.
Лечение матери антибиотиками парентерально по поводу
доказанной или возможной инвазивной бактериальной инфекции (например,
септицемии) во время родов или в течение 24 часов до или после родов (не
касается интранатальной ан
тибиотикопрофилактики)
Возможная или подтвержденная инфекция у другого ребенка от
многоплодной беременности.
Факторы риска позднего неонатального сепсиса
Polin
et
2012)
Недоношенность.
Длительная госпитализация.
Использование инвазивных диа
гностических или лечебных
мероприятий,
Терапия с использованием антибиотиков широкого спектра
действия
Длительная антибактериальная терапия,
Парентеральное и / или искусственное питание,
Недостаточное обеспечение персоналом, «переполнение»
отделения,
Назначение стероидов или блокаторов рецепторов гистамина
(Н2),
Тяжелое общее состояние ребенка,
Несоблюдение требований инфекционного контроля.
Факторы риска развития нозокомиального сепсиса:
Низкая масса тела при рождении;
Наличие
периферического вен
озного катетера более 3 суток;
пупочного венозного катетера
более 7 дней, центрального катетера
более 10 дней;
Респираторный дистресс
синдром при поступлении ребенка в
отделение;
��167
Использование Н2
гистаминоблокаторов;
Наличие назогастрального зонда;
лное парентеральное вскармливания;
Некротический энтероколит;
Поражение кожи
Перевод в другие лечебные учреждения и т.д.
Этиология неонатального сепсиса
1. Бактерии
a.
грамотрицательные
Семейство
Enterobacteriacae
Enterobacter
aerogenes
Echerichia
coli
roteus
sp
Klebsiella
pneumoniae
Acinetobacter
Citrobacter
др
Семейство
Pseudomonadeceae
Pseudomonas
aeruginosa
Грамположительные
Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
Enterococcus
sp
2.
Специфические
бактериальные
озбудители
Listeria
monocytogenes
Treponema
pallidum
3.
Грибы
Candida albicans, Candida spp.
(Krusci и др.)
4. Вирусы.
Патогенез неонатального сепсиса
(Волосовець О.П., Кривопустов С.П.,
2006)
Суть септического процесса заключается в неспособности ор
ганизма
уничтожать микробы, связанной с иммунодефицитным состоянием, которое
может быть как фоновым, так и закономерно возникающим в ходе
патологического процесса. Нарушения в иммунной системе при сепсисе
развиваются от состояния убыточной активации (фаза
гипервоспаления) до
состояния иммунодефицита (фаза иммунопаралича). При этом
макроорганизм является активным участником этого аутодеструктивного
процесса. При инвазии возбудителя защита организма новорожденного
происходит за счет двух реакций
воспаление
и иммунного ответа.
Выделяют три главные линии клеточного защиты:
1) макрофаги, клетки эндотелия, тромбоциты;
2) полиморфоядерные лейкоциты, микрофаги;
3) Т, В
лимфоциты.
Активизированые макрофаги
синтезируют
противовоспалительные
цитокины: фактор некроза
опухолей TNF, интерлейкины IL
1, IL
6. Эти
цитокины активируют полиморфноядерные лейкоциты, выделяющие
медиаторы воспаления II порядка (эффекторные медиаторы):
��168
простагландины, лейкотриены, оксид азота, свободные радикалы кислорода.
Если баланс между медиат
орами воспаления и их антагонистами не
восстанавливается, воспалительные цитокины вызывают возникновение
клинических симптомов сепсиса.
Эндотоксин играет роль триггера, то есть пускового механизма в
развитии септического шока. В результате действия эндоток
сина происходит
образование большого количества медиаторов системного воспалительного
ответа, которые вызывают вазодилатацию, повышение проницаемости
сосудов, стимулируют агрегацию и активацию тромбоцитов, нейтрофилов,
формирует развитие ДВС
синдрома. Эффе
кторные медиаторы приводят к
нарушению терминальной перфузии, повреждения клеточных и
субклеточных мембран, интерстициального и внутриклеточного отека и
гибели клетки.
Вазодилатация, эндотелиальные повреждения, повышение
проницаемости сосудов, синдром поте
ри жидкости из капилляров,
уменьшение наполнения сосудистого русла приводят к развитию шока. При
этом вследствие неадекватной перфузии жизненно важных органов,
нарушения метаболизма, накопление молочной кислоты и развития
декомпенсированного ацидоза происх
одят морфологические изменения в
органах и тканях, развивается синдром полиорганной недостаточности.
Неадекватный ответ организма хозяина проявляется избыточной
воспалительной реакцией с септическим шоком и полиорганной
недостаточностью (доношенные и иммун
окомпетентные дети) или
ослабленной воспалительной реакцией со вторичными пиемичнимы очагами,
этиологически связанными с опортунистической флорой на фоне
септического катаболизма (недоношенные и иммунонекомпетентные
больные).
Стадии перинатального сепсиса
Системная воспалительная реакция
тяжелое клиническое
состояние ребенка
дыхательная недостаточность, тахикардия, клинические
признаки перинатальной энцефалопатии, общая интоксикация, повышение
уровня лейкоцитов, нейтрофилез, рост С
реактивного белка б
ез
формирования септикопиемических очагов.
Септическое состояние
синдром системного воспалительного
ответа, который приводит к развитию полиорганной недостаточности с
формированием септикопиемических очагов или без них.
Септический шок
синдром системно
го воспалительного ответа с
декомпенсацией гемодинамики, развитием полиорганной недостаточности,
��169
острой почечной недостаточности.
Клинические симптомы сепсиса новорожденных
(Костюк О.О. и
соавт., 2014)
Важные:
a.
признаки септического шока,
дыхательная н
едостаточность, которая началась через 4 часа
после рождения и больше,
c.
потребность в искусственной вентиляции легких доношенного
ребенка,
судороги.
Другие:
a.
изменение поведения,
изменение мышечного тонуса,
c.
расстройства пищеварения,
нарушение сердечног
о ритма,
e.
признаки РДС,
гипоксия (центральный цианоз или снижение SaO2 )
апноэ,
желтуха, которая возникла в пределах 24 часов после рождения,
потребность в реанимации,
j.
потребность в искусственной вентиляции легких
преждевременно родившегося ребенка,
признаки нарушения кардио
респираторной адаптации
(персистирующая легочная гипертензия),
температурная нестабильность (температура тела ниже, чем 36°С
или выше, чем 38°C), которая не объясняется факторами окружающей среды,
нарушения в системе крови неясн
ой этиологии (кровоточивость,
тромбоцитопения или нарушение свертывания крови, спленомегалия),
олигурия,
нарушения метаболизма глюкозы (гипо
или гипергликемия),
метаболический ацидоз (ВЕ
10 ммоль/л и выше),
локальные признаки инфекции (
NICE, Велика Б
ританія, 2012
Клинические признаки септического шока:
Ухудшение перфузии тканей.
Симптомы белого пятна более 5 секунд.
Бледность, мраморность кожи.
Снижение артериального давления.
��170
Снижение температуры конечностей.
Тахикардия.
Олигурия
Угнетение ребенка
Неусвоение энтерального питания.
Наличие в анамнезе хотя бы 1
го важного или 2
х других факторов
риска и любого клинического симптома, характерного для сепсиса является
основанием для клинического подозрения на сепсис у новорожденного.
Диагностические м
ероприятия при сепсисе новорожденного
(Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 2006):
Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и
количества тромбоцитов;
Биохимический анализ крови: С
реактивный протеин, глюкоза крови,
уровень креатинина, азот мо
чевины, билирубин, ферменты печени, Na +,
K +, Са +, Cl
, показатели кислотно
щелочного состояния и газов крови
Бактериологический посев крови из двух различных сосудов.
Анализ мочи общий и бактериологический посев
Люмбальная пункция с бактериологическим п
осевом ликвора после
стабилизация состояния ребенка и при отсутствии геморрагического
синдрома.
Окраска по Граму и бактериологическое исследование выделений из
эндотрахеальной трубки, катетера после его удаления, пораженных
участков кожи, полости суставов,
выделений из глаз, носоглотки,
плеврального выпота, при амнионите
из наружного слухового прохода,
посев кала.
Определение коагулограммы при подозрении на ДВС
синдром.
По показаниям проводят специфическую вирусологическую
диагностику: исследуют мочу, кал
, кровь.
Бактериологическое и патоморфологическое исследования плаценты.
Определение прокальцитонина (маркер сепсиса).
Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки,
брюшной полости, эхография почек, НСГ, эхокардиография, ЭКГ и тому
подобное
Изменения в общем анализе крови, которые свидетельствуют о
возможной инфекции
(Костюк О.О. и соавт., 2014)
1) Количество лейкоцитов <4,99 х 10
/л или > 30 х 10
/л в первые 3
��171
суток жизни ребенка или > 20 х 10
/л с 4 суток [9,29,30]
2) Абсолютное кол
ичество незрелых нейтрофилов (АКНН) > 1,5 х 10
мм
является подозрительной, а > 2,0 х 10
/л свидетельствует о септическом
процессе.
3) Абсолютное количество нейтрофилов (АКН) меньше 1800 в мм
при
рождении и <7800 в 12
14 часов жизни [9, 29].
4) Соотно
шение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от
общего количества нейтрофилов > 0,2;
5) Лимфоцитоз:
до 4
х суток жизни > 30 х 10
/ л; после 4
х суток
жизни
есть подозрение при количестве лимфоцитов > 20 х 10
/ л;
6) Тромбоцитопения <150 тыс. С
нижение количества тромбоцитов
является поздним признаком, появляется после появления клинических
симптомов сепсиса.
Тактика терапии неонатального сепсиса:
Организация специального ухода и вскармливания;
Этиотропная терапия (антибактериальное лечение);
атогенетическая терапия:
коррекция водноэлектролитного баланса,
коррекция кислотно
основного состояния,
гемодинамическая поддержка
респираторная поддержка,
коррекция иммунного статуса новорожденного
Противошоковая терапия (при развитии септического шо
ка)
Посиндромная и ситуационная терапия.
Новорожденный ребенок с наличием сепсиса должен получать лечение в
специализированном отделении или на специальном неонатальном столике с
подогревом с соблюдением всех правил температурного режима и асептики.
Вскарм
ливать ребенка лучше материнским молоком, путь его введения
зависит от общего состояния ребенка. По показаниям
парентеральное
питание.
Обязательным является наличие венозного доступа для проведения
инфузионной терапии. Внутривенная реанимация объемом
ервое звено в
неотложной помощи новорожденному с шоком, при нормоволемии в
дальнейшем добавляют дофамин или допутамин. Свежезамороженная
плазма, в частности, применяется в случае гиповолемии на фоне синдрома
экстравазации жидкости. При развитии септическог
о шока достаточно
эффективна экстракорпоральная мембранная оксигенация.
��172
Общие принципы антибактериальной терапии
(Костюк О.О. и соавт., 2014)
1. Назначается 2 антибактериальных бактерицидных препаратов
внутривенно, что позволяет обеспечить достаточно ш
ирокий спектр действия
на грамм + и грам
флору, а также противостоять селекции антибиотико
резистентных штаммов.
2. В случае назначения антибактериальной терапии раннего сепсиса
показано применение полусинтетических пенициллинов в сочетании с
аминогликози
дами.
3. Использование комбинированной антибактериальной терапии
необходимо проводить с учетом совместимости препаратов.
4. Не использовать антибиотики резерва на этапе родильного
стационара, за исключением особых случаев: при остром гнойно
септического з
аболевания у матери в родах, подозрения на
внутрибольничную инфекцию, прогрессивного ухудшения состояния
новорожденного и изолированной чувствительности бактериальной флоры к
этим антибиотикам.
5. Учитывать местные эпидемиологические / микробиологические
анные.
6. Изменение антибактериальной терапии (или назначения 3
го
препарата) должно быть обоснованным и происходить не ранее 72 часов с
момента назначения лечения.
7. Назначение 3
го антибактериального препарата показано в случае
осложнений, идентификации
специфического возбудителя или
присоединения другого заболевания (например. Некротический энтероколит
или менингит).
8. Учитывать антибактериальную терапию у матери и проведенные
бактериологические исследования во время беременности.
9. Не начинать лечени
е ребенка с ранним неонатальным сепсисом с
назначения цефалоспоринов (
NICE, Велика Британія, 2012
). Цефалоспорины
могут применяться в отдельных обоснованных случаях в качестве
дополнения к основной терапии, однако, они не имеют никакого
преимущества по сра
внению с пенициллином или ампициллином (
NICE,
Велика Британія, 2012
Стартовая внутривенная антибиотикотерапия начинается эмпирически,
из препаратов широкого спектра действия, после получения результатов
бактериологического исследования она может быть ск
орректирована. При
выборе стартовой антимикробной терапии следует учитывать микрофлору,
��173
что имеет место в данной лечебном учреждении, и ее чувствительность.
Возможными вариантами могут быть:
Полусинтетический пенициллин + аминогликозид;
Гликопептид (нап
ример, ванкомицин) + аминогликозид
Полусинтетический пенициллин + цефалоспорин 3 генерации при
подозрении стафилококковой инфекции, поражении почек)
цефалоспорин 3 генерации или карбапенем + полусинтетический
пенициллин (при менингие).
Полусинтетичес
кий пенициллин + цефалоспорин 3 генерации +
аминогликозид (при менингите)
При некротическом энтероколите дополнительно назначают
метронидазол.
С 5
го дня лечения с профилактической целью добавляют флуконазол, а
при развитии кандидозного сепсиса
амфоте
рицин В, 5
флуороцитозин или
флуконазол.
Лечение при сепсисе обычно длится не менее 10
14 суток, при
менингите
28 суток. На сегодня целесообразно отказаться от понятия
продолжительность курса антибиотикотерапии
применять антибиотики
нужно столько
, сколько длится их клинико
лабораторный эффект.
С целью иммунотерапии используют внутривенное введение
иммуноглобулинов (пентаглобин 500 мг / кг в течение 3 суток, сандоглобин,
интерглобин т.д.), переливание гранулоцитарной массы, рекомбинантные
гранулоц
итарные факторы G
CSf і G
MSf
Профилактика неонатального сепсиса заключается в строгом
соблюдении санитарно
эпидемического режима на всех этапах медицинского
обслуживания новорожденного в соответствии с нормативными
документами МОЗ Украины. В анте
и интр
анатальной профилактике
следует рассматривать вопросы здоровья женщин, профилактики
осложнений беременности, грамотное ведение родов, раннее прикладывание
новорожденного к груди, естественное вскармливание, совместное
пребывание ребенка и матери в роддоме.
Новорожденный ребенок может быть выписан из стационара, если его
общее состояние удовлетворительное, с момента прекращения
антибактериальной терапии прошло не менее 24 часов, у новорожденного
отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, ребенок полу
чает
энтеральное питание в полном объеме и имеет положительную динамику
массы тела, в случае недоношенности вес ребенка должен составлять не
менее 2000 граммов, а также другие критерии выписки должны
��174
соответствовать положениям протокола ухода за здоровым н
оворожденным
ребенком
Вопросы для контроля знаний:
Какие анатомо
физиологические особенности новорожденных
способствуют развитию в них гнойно
септических заболеваний?
Этиология гнойно
воспалительных заболеваний кожи и
подкожно
жировой клетчатки.
Клиническ
ое течение инфекционных заболеваний кожи и
подкожно
жирового слоя (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных,
эксфолиативный дерматит Рихтера, мастит новорожденных некротическая
флегмона новорожденных, кандидоз кожи).
Клинические проявления инфекционных з
аболеваний пупочной
ранки.
Принципы лечения гнойно
септических заболеваний местной
локализации.
Перечислить факторы риска развития сепсиса у новорожденных.
Перечислить основные клинические формы сепсиса.
Особенности течения сепсиса у новорожденных.
Особенн
ости течения сепсиса у недоношенных новорожденных.
Какие клинические проявления иммунологической
недостаточности больных сепсисом?
Диагностические критерии сепсиса и средства лабораторного
обследования.
Дифференциальная диагностика с первичными
иммунодефиц
итными заболеваниями, внутриутробные инфекции,
генетическими дефектами обмена, ендокринопатиямы.
Назвать принципы лечения сепсиса у новорожденных.
Принципы профилактики гнойно
септических заболеваний
новорожденных.
Диспансерное наблюдение за детьми, которы
е переболели
сепсисом.
Тестовые вопросы
1. Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается:
A. Стрептококками А и В
B. Золотистым стафилококком
C. Сине
гнойной палочкой
D. Протеем
��175
E. Кишечной палочкой
2. Болезненный внешний вид и заторможенность у 3х
суточно
го
новорожденного указывает на:
A. Инфекцию
B. Болезнь гиалиновых мембран
C. Синдром дыхательных расстройств
D. Врожденный порок сердца
E. Мекониевий илеус
3. Для инфекционных заболеваний кожи в анализах крови характерно:
A. Лейкоцитоз
B. Тромбоцитопения
C. Токсическая зернистость лейкоцитов
D. Лейкопения
E. Лимфоцитоз
4. При исследовании септического больного обычно выявляют:
А. Метаболический алкалоз;
В. Повышение гемоглобина крови
С. Снижение уровня белка в спинномозговой жидкости;
D. Лейкопения в кров
и с нейтрофильным сдвигом влево.
Е. Лимфоцитоз
5. К факторам риска возникновения сепсиса не относится:
А. Естественное вскармливание;
В. Галактоземия;
С. Инфекция мочевыводящих путей
D. Лихорадка у матери.
Е. Длительный безводный период
6. Наиболее часты
ми причинами развития инфекционных заболеваний
кожи у новорожденных являются:
A. Стафилококк
B. Кишечная палочка
C. Хламидия
D. Микоплазма
E. Клебсиелла
7. Предрасполагающие факторы по развитию гнойно
воспалительных
заболеваний у детей
��176
A. Инфекционные заб
олевания матери
B. Инфекции мочеполовой системы матери
C. Преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря
D. Недоношенность
E. Раннее прикладывание к груди
8. Ранний сепсис диагностируется не позднее:
А. 18 суток;
В. 5
7 суток
С. 72 часа;
D. 48 часов.
Е.
24 часов
9. Ребенок родился с массой 3700 г с оценкой по шкале Апгар 8
баллов. На 3 сутки жизни ребенок был выписан домой в удовлетворительном
состоянии. На 8 сутки жизни на коже ребенка появились везикуло
пустулезные высыпания в местах естественных ск
ладок. Общее состояние
ребенка не нарушено. Общий анализ крови без особенностей.
Сформулируйте диагноз:
A. Везикулопустулез
B. Эпидермическая пузырчатка новорожденных. Доброкачественная форма.
C. Эксфолиативный дерматит Риттера
D. ВУИ. Герпес
E. Врожденный
сифилис
10. У новорожденного ребенка на третий день жизни на передней
грудной клетке появилось красное, плотное, горячее на ощупь, болезненное
при пальпации пятно с четкими границами. В течение нескольких часов оно
значительно увеличилось в размере, на с
ледующий день оно стало сине
багровым цветом и возникло размягчения в центре. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A. Эксфолиативный дерматит Риттера
B. Некротическая флегмона новорожденных
C. Пузырчатка новорожденного
D. Склерема
E. Сепсис новорожденных
ды правильных ответов:
В 2
А 3
А 4
А 6
А 7
А, В, С, D 8
С 9
А 10
��177
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок в возрасте 2 недели госпитализирован по поводу жалоб матери
на плохой аппетит, беспокойство, повышение температуры тела до
37,2
37,4
°С, отсутствие прироста массы тела. Из анамнеза известно, что ребенок
родился от II доношенной беременности с массой тела 3200 г, длиной 50 см.
Из роддома выписан на 10
е сутки из
за того, что пупочный остаток отпал на
е сутки. В дальнейшем наб
людались выделения из пупочной ранки. Через 1
неделю после выписки из роддома на коже появились пузыри с гнойным
содержимым. При осмотре состояние ребенка тяжелое, наблюдается
слабость. Кожа бледная, сухая, морщинистая. Переднее темечко размером
2x2 см. Ум
еренно западает. Дыхание равномерно ослаблено, перкуторно
определяется легочный звук, ЧД
62 / мин. Тоны сердца ритмичные,
ослабленные, ЧСС
168 / мин. Живот мягкий, передняя брюшная стенка
гипотоническая, визуально наблюдается перистальтика кишечника. Пече
нь
выступает из
под края реберной дуги на 4 см, селезенка
на 2 см. Стул 7
8 раз
в сутки, зеленого цвета.
1. Какой диагноз можно поставить ребенку?
2. Какие дополнительные обследования надо провести ребенку?
3. Составьте план лечения
Задача 2
В детское от
деление госпитализирован ребенок в возрасте 3 недели.
Мать жалуется на повышение температуры тела до 38
39 °С, кашель,
одышку, плохой аппетит, вздутие живота, жидкий стул до 4
6 раз в сутки. Из
анамнеза известно, что ребенок родился от I доношенной беремен
ности с
массой тела 3500 г, длиной 51 см. К груди приложен через 12 часов. Выписан
из роддома на 7
е сутки. Переведен на искусственное вскармливание смесью
"Виталакт" в связи с маститом у матери. Накануне окончания грудного
вскармливания у матери наблюдало
сь повышение температуры тела до 39 °С,
покраснение и болезненность в области правой молочной железы, но она
продолжала кормить ребенка грудью. Первые симптомы у ребенка появились
в виде вздутия живота, жидкого стула до 6
7 раз в сутки. Затем
присоединилис
ь кашель, одышка. Ребенок госпитализирован. При осмотре
состояние ребенка тяжелое: возбужден, кожа чистая, бледная, сухая,
периоральный цианоз. Подкожная клетчатка тонкая на туловище,
конечностях. Эластичность кожи, тургор тканей снижены. Слизистые
оболочк
и с незначительным цианотичным оттенком. В дыхании участвуют
вспомогательные мышцы, ЧД
72 / мин. Перкуторно
укорочение звука
��178
паравертебрально, аускультативно
большое количество крепитирующих
хрипов в задних отделах. Тоны сердца ритмичные, ослабленные,
ЧСС 168 /
мин. Живот увеличен, мягкий. Печень выступает из
под края реберной дуги
на 5 см, селезенка
на 2 см. Стул был 6 раз, желто
зеленого цвета, со слизью.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?
2. Какой возможный путь заражения?
. Какие исследования надо провести для подтверждения диагноза?
Задача 3
Девочка 15 дней. Жалобы матери на появление с 9
го дня жизни
гнойничков на теле. Из анамнеза известно, что ребенок от I беременности и
родов, родилась с массой 4200 г, длиной 52 см. Н
аходится на грудном
вскармливании. Сосет вяло, в массе не набирает. Периодически у ребенка
отмечаются диспепсические явления. Объективно: общее состояние ребенка
тяжелое, температура тела 38,2 °С. Кожа бледная с "мраморным" оттенком.
Тургор мягких тканей и
эластичность кожи снижены. На коже живота,
туловища и конечностей
макулярная сыпь, елементы сливаются между
собой. В складках шеи и паховых складках многочисленные пустулы
диаметром 3 мм. На тыльной стороне правой кисти припухлость 2х1,5х1 см с
флюктуац
ией в центре. В области правого голеностопного сустава отек,
гиперемия кожи, сустав увеличен в объеме, пассивные движения
болезненны. Перкуторно над легкими легочный звук, при аускультации
дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхания 52 в 1 мин. Пульс
итмичный, 156 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный, печень выступает на 3 см из
под реберной дуги, селезенка
на 1 см. Пупочная ранка епителизована. Общий анализ крови: Hb
126 г/л,
эритроциты
3,8 Т/л, лейкоциты
36,0 г/л, метам
иелоциты
2%,
палочкоядерные нейтрофилы
36%, сегментоядерные
29%, лимфоциты
29%, моноциты
4%, тромбоциты
98 г/л; СОЭ
18 мм/час. Общий анализ
мочи, копрограмма без патологических отклонений.
1. Ваш диагноз? Какие обследования необходимо сделать
для уточнения
диагноза?
2.Принцип лечения.
Задача 4
Ребенок родился от молодых родителей. Беременность протекала с
гестозом, нефропатией беременных. Масса при рождении 3600 г. Оценка по
шкале Апгар
6 баллов, через 5 мин.
8 баллов. Приложен к груди на
сутки. Грудь взял хорошо, сосал активно. На 5 день жизни в области ягодицы
��179
появились уплотнения и покраснения кожи размером 5 х 5 см с четкими
краями. В течение нескольких часов площадь значительно увеличилась в
размерах. Ребенок стал беспокойным, отказ
ался от груди. Температура тела
39°С.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Показана ли госпитализация ребенка?
3. Назначьте лечение.
Задача 5
На 5
й день жизни у ребенка, родившегося в срок с массой тела 3200 г,
поднялась температура до 37,5 °С, стал вяло сосать
. К груди был приложен
на 3
е сутки в связи с послеродовым эндометритом у матери, лечилась во
время беременности по поводу кольпита, эндоцервицита. Объективно
состояние ребенка средней тяжести, на коже груди, живота, бедер
обнаружены поверхностные дряблы
е пузыри с мутным содержимым
диаметром от 5 до 15 мм. Некоторые из них разорвались, образовалась ярко
красная поверхность. Симптом Никольского отрицательный. Со стороны
внутренних органов и ЦНС патологических изменений не выявлено.
1. Назовите элементы с
ыпи, наблюдаемые у ребенка
2. Для какого заболевания это характерно
3. Какие факторы риска данного заболевания
4. Назначьте лечение
Эталоны правильных ответов
Задача 1
1. Сепсис, септикопиемическая форма: гнойный омфалит, пузырчатка
новорожденных, пневмон
ия, энтероколит.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ по
определению общего белка, печеночных проб, электролитного состава крови
коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, УЗИ сердца и
органов брюшной области, посе
в отделяемого из пупка, волдырей, посев
кала, посев крови на стерильность.
3. Антибактериальная терапия; проведения дезинтоксикации
(инфузионная терапия, использование экстракорпоральных методов
детоксикации) использование иммунных препаратов с заместитель
ной целью
(иммуноглобулин, иммунная плазма) трансфузия эритроцитарной массы;
использование ингибиторов протеолиза; местная терапия.
��180
Задача 2
1. Поздний сепсис новорожденных, острое течение, септикопиемическая
форма. Пневмония, энтероколит
2. Энтеральный
путь заражения
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ по
определению общего белка, печеночных проб, электролитного состава крови,
коагулограмма, посев крови на стерильность, посев кала, рентгенография
органов грудной клетки; ЭКГ, У
ЗИ сердца и органов брюшной области.
Задача 3
1. Поздний сепсис новорожденных, острое течение, септикопиемическая
форма. Абсцесс левой кисти, гнойный артрит правого голеностопного
сустава. Посев на стерильность крови, мочи, ликвора и др.
2. а) Антибакте
риальная терапия, б) инфузионная терапия, в) пробиотик;
г) Иммунотерапия, д) Местная санация гнойных очагов; е) ингибиторы
протеолитических ферментов, есть) посиндромную и ситуационная терапия.
Задача 4
1. Некротическая флегмона новорожденных.
2. Показана
срочная госпитализация новорожденного в
специализированное отделение детской больницы.
3. Лечение проводят совместно педиатр и детский хирург. Лечение
включает: антибактериальная терапия, инфузионная терапия, специфическая
иммунотерапия (антистафилококков
ый иммуноглобулин, плазма),
хирургическое лечение, симптоматическая терапия.
Задача 5
1. Пузыри, эрозии.
2. При пузырчатке новорожденных, эксфолиативном дерматите Риттера,
синдроме Лайелла, везикулопустулезе.
3. К локализованным гнойно
септическим забо
леваниям.
4. Антистафилококковый иммуноглобулин по 2 мл в/м №4,
антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины в дозе 50
мг/кг/сут), элементы сыпи смазывают 5% раствором перманганата калия или
1% раствором бриллиантового зеленого, УФО кожи.
��181
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) для формирования практических навыков и
умений
Диагностический алгоритм диагностики гнойно
септических
заболеваний новорожденных
Задания
Последовательность
выполнения
Замечания
предупреждение
относительно самоконтроля
Провести
объективное
обследование
больного на гнойно
септические
заболевания
новорожденных
1.Провести сбор жалоб,
анамнеза заболевания,
акушерского анамнеза
2.Провести осмотр больного.
3. Иссле
довать сердечно
сосудистую систему пациента
4.Исследовать систему органов
дыхания
5.Исследовать систему органов
пищеварения
6. Исследовать систему
мочеиспускания
Обратить внимание на
особенности течения
заболевания, фо
н, на котором
оно возникло, время начала
заболевания, течение
антенатального и
интранатального периодов и
т.д.
Установить наличие факторов
риска, которые способствовали
возникновению заболевания.
Оценить общее состояние
больного, цвет кожи и
слизистых обол
очек, наличие
геморрагической сыпи на коже,
гнойно
воспалительных
элементов, склеремы.
Обратить внимание на наличие
или отсутствие кровотечений из
пупочной ранки, носовых
кровотеч
ений, мелены и т.д.
Определить границы сердца,
ЧСС, наличие нарушений
ритма,
сердечных шумов,
характеристику сердечных
тонов.
Наличие или отсутствие
дыхательных расстройств,
апноэ, характеристика хрипов
при аускультации легких
Наличие рвоты, срыгивания,
вздутие живота, быстрая потеря
массы тела, признаки
энтероколита или перитонит
Наличие отеков, олиго
или
анурии.
��182
7. Исследовать нервную
систему
Признаки угнетения или
гипервозбудимости, судорог
Сформулировать
предварительный
диагноз
1.Сформулировать
предварительный диагноз.
2.Обосновать все составляющие
предварительного диагноза на
основании данных, анамнез
болезни и объективного
обследования
Основываясь на современной
классификации гнойно
воспалительных заболеваний и
сепсиса сформулировать
предварительный диагноз и
обосновать каждую его
составляющую.
Оценить показатели
дополнительных
лабораторных и
инст
рументальных
исследований
1.Оцинить данные общего
анализа крови.
2. При наличии мелены
провести тест Апта
3.Интерпретировать данные
коагулограммы
4. Интерпретировать данные
бактериологического
исследования
5. Интерпретировать данные
инструментальных
методов
исследования
Обратить внимание на уровень
тромбоцитов, эритроцитов,
лейкоцитов и лейкоцитарную
формулу.
Обратить внимание на
парциальное тромбопласти
ческое время, протромбиновое
время и протромбиновый
индекс, время свертывания,
аутокоагуляцийнный
тест
потребление протромбина,
время фибринолиза.
Обратить внимание на данные
УЗИ внутренних органов,
нейросонограммы, ЭКГ,
рентгенографии органов
грудной клетки
Провести
дифференциальную
диагностику
1. Последовательно найти
общие черты в данных ан
амнеза
болезни, объективном статусе,
данных лабораторных и
инструментальных методов
исследования больного и при
схожей нозологии.
3. Провести дифференциальную
диагностику по
вышеуказанному алгоритму со
всеми нозологиям, которые
имеют сходную клиническую
ртину с пациентом.
2. Найти различия между
данными анамнеза болезни,
объективного статуса, данными
Особое внимание нужно
уделить проведению
дифференциальной
диагностики внутриутробным
инфекциям, рес
пираторному
дистресс
синдрома у
недоношенных,
тромбоцитопении,
наследственным
коагулопатиям, желтухам
новорожденных, родовым
травмам.
��183
лабораторных методов
исследования больного и при
схожей нозологии и на
основании обнаруженных
различий исключить похожие
болезни из списка вероятных
диагнозо
5. Учитывая невозможность
исключить гнойно
септические
заболевания из списка
вероятных диагнозов, сделать
вывод о наибольшей
вероятности такого диагноза.

Сформулировать
окончательный
клинический диагноз
1. Сформулировать
окончательный клинический
диагноз.
2. На основан
ии предваритель
ного диагноза, анализа данных
дополнительных лабораторных
и инструментальных методов
исследования, проведенно
дифференциального диагноза
обосновать все элементы
окончательного клинического
диагноза.
Основываясь на современной
классификац
ии гнойно
септических заболеваний
новорожденных
сформулировать окончательный
диагноз.
Назначить лечение
пациенту
1.Назначить
немедикаментозное лечение
2. Назначить медикаментозное
лечение
Четко указать режим и
детализировать методы
вскармливания б
ольного в
соответствии клиническим
проявлениям заболевания и
состояния новорожденного.
Учитывая гестационный
возраст, тяжесть состояния
пациента, клинических прояв
лений заболевания назначить
современное медикаментозное
лечения в соответствии со
стандартам
и терапии гнойно
воспалительных заболеваний
новорожденных
��184
Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:
Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы
студентов с учебной литературой.
Задания
Указания
Изучить этиологию, э
пидемиологию
и факторы риска гнойно
септических заболеваний у
новорожденных
этиологическая структура, свойства
и специфичность возбудителей
гнойно
септических заболеваний;
б) эпидемиологические звенья гнойно
септических заболеваний;
в) особенности имму
нологической
реактивности у новорожденных;
г) факторы риска развития
инфекционной патологии у
новорожденных;
Изучить клинические проявления
заболеваний кожи и подкожной
клетчатки и пупка:
Установить клинические симптомы,
позволяющие поставить вероятный
агноз везикулопустулеза;
пузырчатки новорожденных
(пемфигус) эксфолиативного
дерматита Риттера; флегмоны
новорожденного; мастита
новорожденного; катарального и
гнойного омфалита
Изучить этиологию,
патогенетические звенья,
морфологию сепсиса у
новорожденно
а) этиология, свойства возбудителей,
зависимость от периода
инфицирования
б) патогенетические изменения при
сепсисе;
в) факторы риска развития
неонатального сепсиса;
г) морфологию сепсиса.
Изучить клинические признаки
сепсиса
а) характеристика раннего,
позднего
сепсиса;
б) клинические проявления
септицемии;
в) клинические проявления
септикопиемии с характеристикой
пиемичных очагов: особенности
��185
клиники, вопрос дифференциальной
диагностики гематогенного
остеомиелита, неонатального
менингита.
Изучить осно
вные осложнения
сепсиса:
а) септического шока;
б) характерные признаки ДВС
синдрома;
Изучить диагностические критерии
сепсиса:
Составить план обследования
больного сепсисом
Изучить патогномоничные для
сепсиса изменения данных
дополнительных методов
иссле
дования
Перечислить основные
диагностические критерии сепсиса по
данным дополнительных методов
исследования
Провести дифференциальную
диагностику, установить
окончательный диагноз
Обосновать основные компоненты
диагноза в соответствии с
современной класси
фикацией и
провести дифференциальный диагноз
Изучить основные направления
лечения неонатального сепсиса
а) обеспечение гемодинамической
стабильности и оксигенации тканей;
б) антибактериальная терапия,
"стартовая" схема
антибиотикотерапии;
в) модуляция реа
ктивности
макроорганизма;
г) антикоагулянтная терапия;
д) местное лечение пиемических
очагов.
Изучить основные вопросы
профилактики гнойно
воспалительных заболеваний и
сепсиса у новорожденных:
Профилактические мероприятия
антенатального и постнатального
ериодов;
Изучить методы диспансерного
наблюдения за детьми, перенесшими
сепсис
Наблюдения специалистов,
участкового педиатра; сроки прививки
��186
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III
IV ур
овней
аккредитации / Н. Л. Аряев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с.
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Дополнительная
Ткаченко А. К. [и др.] Неонатология : учеб. пособие
/; под ред. А. К.
Ткаченко, А. А. Устинович.
Минск : Выш. шк., 2009.
494 с.
Неонатология в 2
х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и
Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева.
Бином. Лаборатория
знаний, 2015.
1572 с.
Самсыгина Г.А.
Неонатальный сепсис.
Педиатръ, 2014.
174 с.
Дональд М.Дж., Рамасезу Дж. Атлас манипуляций в неонатологии.
Пер. с англ. В.В. Пожарского / Под ред. И.И. Рюминой, Е.Н.
Байбариной.
ГЭОТАР
Медиа, 2013.
496 с.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: націон
альний підручник / Кол. авт.; за
ред.
акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана.
Т. 2:
еонатологія
/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Д.О. Добрянський.
К.: ВСВ
"Медицина", 2013.
928 с.
Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т. К. Знаменської.
Київ: Асоціація
неонатологів України, 2012.
880 с.
Волосовець О.П. Етіологія, патогенез, діагностика, лікування та
профілактика сепсису новонароджених / О.П.Волосовець,
С.П.Кривопустов // Клин. педиатрия.
2006.
№ 1 (1).
С. 12
16.
Костюк О.О. Ранн
ій неонатальний сепсис. Основні напрямки
діагностики та лікування / О.О. Костюк, Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова //
Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.
2014.
№3.
С. 110
115.
Antibiotics for early
onset neonatal infection: antibiotics for the
prevention
and treatment of earlyonset neonatal infection: NICE Clinical Guideline /
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s health.
Commissioned by the National Institute for health and Clinical Excellence,
2012.
320 p.
Epidemiology
and Diagnosis of health Care
Associated Infections in the
NICU / R.A. Polin, S.Denson, M.t. Brady, the COMMITTEE ON FETUS
AND NEWBORN, and the COMMITTEE ON INfECtIOUS DISEASES
// Pediatrics.
2012.
V.129.
P.e1104
e1109.
��187
Тема 4. Болезни ор
ганов дыхания у новорожденных.
Этиология.
Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная
диагностика. Лечение. Профилактика. Прогноз.
І. Актуальность темы.
Болезни органов дыхания новорожденных занимают важное место в
структуре заболева
емости и смертности новорожденных детей во всем мире.
Значимость этой проблемы определяется увеличением количества
недоношенных детей, у которых респираторный дистресс
синдром (
РДС
является самым распространенным заболеванием и основной причиной
смерти.
В Украине в структуре неонатальной смертности
РДС
в последние годы
занимает ведущее место, определяя 33
35% всех случаев смерти. Поэтому
врачи должны знать клинические проявления
РДС
, диагностику и основные
принципы интенсивной терапии новорожденных.
Пневм
ония у новорожденных часто сочетается с перинатальной
патологией, незрелостью легких и других систем организма, врожденными,
генетически обусловленными и нейроэндокринными заболеваниями.
Примерно у 0,5
1,0% доношенных и ду 10,0
15,0% недоношенных
диагности
руют пневмонию. Пневмония всегда имеет тяжелое течение и
может привести к летальному исходу, поэтому врачам необходимо знать
клинику, диагностику, лечение и методы предотвращения этой патологии.
Респираторный дистресс (РДС)
неспецифический симптомокомпле
кс
многих заболеваний новорожденных, свидетельствует о развитии у них
дыхательной недостаточности.
Распространенность, неспецифичность и полиэтиологичность болезней
органов дыхания определяют чрезвычайную важность проведения
дифференциального диагноза, пос
кольку от этого зависит врачебная тактика.
ІІ. Учебные цели занятия
1.
Студент должен иметь представление (ознакомиться):
О месте заболевания органов дыхания в структуре перинатальной
патологии, распространенность;
О статистические данные по заболеваемост
и, частоты осложнений,
летальности, ближайшего и отдаленного прогноза больных;
Об истории научному изучению и вклад отечественных ученых;
2. Студент должен знать (усвоить):
Этиологию пневмопатий, пневмоний и аномалий развития бронхо
легочной системы у нов
орожденных;
Ключевые звенья патогенеза пневмоний;
��188
Ключевые звенья патогенеза пневмопатий;
Клиническую классификацию пневмоний;
Классификацию пневмопатий;
Классификацию аномалий развития развития бронхо
легочной системы
у новорожденных;
Типичные клинические
проявления пневмопатий;
Типичные клинические проявления пневмонии;
Лабораторную и инструментальную диагностику пневмопатий,
пневмоний и аномалий развития бронхо
легочной системы у
новорожденных;
Осложнения пневмопатий и пневмоний;
Принципы лечения основны
х болезней бронхо
легочной системы у
новорожденных;
3. Студент должен овладеть:
Навыками:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
Обследование новорожденного с бронхо
легочной патологией и
выявления основных симптомов и синдромов;
Сформулировать и обосновать п
редварительный диагноз;
Определение плана лабораторного и инструментального обследования
больного (согласно стандартам диагностики)
Умениями:
Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных
исследований;
Провести дифференциальную диагностику пн
евмопатий, пневмоний,
аномалий развития бронхо
легочной системы и внелегочных причин
развития клиники синдрома дыхательных расстройств.
Сопровождающихся клиникой СДР;
Предоставить рекомендации вскармливания детей с проявлениями СДР,
в зависимости от степен
и тяжестии сопутствующей патологии;
Составить план лечения больного СДР (согласно стандартам лечения) с
учетом степени заболевания и наличия сопутствующей патологии;
Оказать неотложную помощь в экстремальных ситуациях при
неотложных состояниях.
ІІІ. Цели р
азвития личности
Студент должен научиться соблюдать правила поведения, принципов
врачебной этики и деонтологии у постели больного СДР;
Овладеть умением устанавливать психологический контакт с матерью
ребенка и членами семьи;
��189
Освоить чувство профессионально
й ответственности за своевременность
и адекватность оказания квалифицированной медицинской помощи.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:
Респираторный дистресс
синдром новорожденных (РДС)
это острое
заболевания легких, возникающее преимущественно у недоношенных
ново
рожденных вследствие дефицита легочного сурфактанта и незрелости
дыхательной системы. Его клинические симптомы появляются вскоре после
рождения, а клиническое течение при отсутствии лечения сопровождается
ухудшением состояния в течение первых 2 дней жизни.
Причиной дефицита
сурфактанта может быть недостаточная его продукцией или повышенная
инактивация.
В группу перинатальных заболеваний легких неинфекционного генеза
(пневмопатий) входят: массивные
кровоизлияния в легкие, отек легких,
болезнь гиалиновых мемб
ран, первичные ателектазы легких, транзиторное
тахипное и синдром мекониальной аспирации.
Термины РДС и болезнь гиалиновых мембран в зарубежной литературе
синонимы. Частота развития СДР зависит от степени недоношенности и
составляет 65% при сроке гестац
ии 29 недель и меньше, 35%
при сроке
гестации 31
32 недели, 20%
при 33
34 неделях, 5%
в 35
36 недель и менее
1 %
при сроке 37 недель и больше.
Клинические признаки
появляются у новорожденных сразу после
рождения или через несколько часов. В пос
леднем случае наблюдается так
называемый "светлый промежуток", что более типично для болезни
гиалиновых мембран, с первых минут жизни отмечается постепенное
учащение дыхания, раздувание крыльев носа, дыхание «трубача», появление
звучащего выдоха, цианоз и
втяжение податливых мест грудной клетки,
дыхательная аритмия, периоды апноэ, на губах появляются пенистые
выделения, характерные признаки угнетения ЦНС.
Диагностические симптомы дыхательных расстройств
1) тахипное (более 60 в мин), брадипное (менее 30 в ми
н), одышка,
терминальное дыхание (типа гаспинг), апноэ (задержка дыхания более 20
секунд)
2) центральный цианоз (цианоз губ, слизистых оболочек, туловища)
3) ретракции (втяжения податливых участков грудной клетки) при
дыхании;
4) "парадоксальное" дыхание (
дыхание типа "качели")
5) экспираторные стоны (гранты)
6) раздувание крыльев носа.
��190
Нарушение дыхания в раннем постнатальном периоде могут быть
обусловлены внутриутробного патологией, а также могут возникнуть во
время родов или позже.
Другие заболевания, ко
торые могут проявляться РДС у
новорожденных:
Пороки развития легких и дыхательных путей
Пневмонии.
Врожденные пороки развития сердечно
сосудистой системы.
Повреждение головного и спинного мозга.
Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, ги
покальциемия,
гипомагниемия).
Шок, в том числе после кровопотери, сепсис.
Миопатия (болезнь Верднига
Гоффмана).
Диагностическое значение имеет оценка по шкалам Сильвермана и
Доунеса.
Шкала
Сильвермана
Андерсена
[Silverman
W.,
Andersen
D.,
1956].
Клин
ические
признаки
Оценка в баллах
1. Движение
грудной клетки
Грудь и живот
равномерно
участвуют в акте
дыхания
Аритмичное,
неравномерное
дыхание
Парадоксальное
дыхание
2. Втяжение
межреберий
Нет
Не резко
выражено
Резко выражено
3. Втяжение
грудин
Нет
Не резко
выражено
Резко выражено
4. Положение
нижней челюсти
Рот закрыт,
нижняя челюсть
не западает
Рот закрыт,
нижняя челюсть
западает
Рот открыт,
челюсть западает
5. Дыхание
Спокойное,
ровное
При
аускультации
слышен
затрудненный
выдох
Стонущее,
кспираторные
шумы слышны на
расстоянии.
��191
Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома
дыхательных расстройств (СДР).
Оценка от 1 до 3 баллов
начальные признаки СДР.
Оценка 4
5 баллов
средняя степень тяжести СДР.
При суммарной оценке 6 балл
ов и более у новорожденных
констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств
Шкала клинической оценки тяжести респираторного дистресса
по
Downes
и соавт.
Признаки
Баллы
Частота дыхания
80 (апноэ)
Цианоз
при дыхании
воздухо
при дыхании 40%
кислородом
Ретракции
незначительные
выраженные
Гранты
слышны при
аускультации
слышны без
аускультации
Аускультация при
крике
проводится
хорошо
дыхание
ослаблено
дыхание резко
ослаблено
Причины респираторного дистресса новорожден
Распространеные
Редкие
Легочные причины
Респираторный дистресс синдром
(болезнь гиалиновых мембран)
Транзиторное тахипноэ
новорожденных
Пневмонии
Синдром аспирации мекония и др.
Пневмоторакс
Легочное кровотечение
Гипоплазия легких
Обструкция верхних
дыхательных
путей
Костная аномалия грудной клетки
Диафрагмальная грыжа, поликистоз
Внелегочные причины
Сосудистые
Метаболические
Нервно
мышечные
Персистирующая фетальная
циркуляция
Врожденные болезни сердца
Открытый аортальный
проток
Гиповолемия, анеми
я,
полицитемия
:pb^ha
=bih]ebd_fby
Гипотермия
Врожденный
гипотиреоидизм
Церебральный отек,
кровоизлияние
Поражения мышц
Повреждения
диафрагмального нерва,
спинного мозга
��192
При появлении любого из признаков дыхательных нарушений показана
рентгенограмма грудн
ой клетки.
Рентгенографические данные при РДС у новорожденных:
Диффузный сетчато
зернистый рисунок,
Растяжение проксимальных бронхов (видимые воздушные
контуры
ронхиального дерева [«бронхограма»] выходят за
пределы тени сердца),
Нечеткие или отсутствуют
границы сердца,
Уменьшение дыхательного объема,
«Белые» легкие.
Лечение
Учитывая, что РДС является преходящим заболеванием, основной
задачей его лечения следует считать поддержание жизненных функций,
профилактику развития внелегочных осложнений и вторичн
ого легочного
поражения к моменту начала адекватной продукции собственного
сурфактанта.
Назначение препаратов сурфактанта следует считать основным
мероприятием в раннем комплексном лечении РДС. Введение сурфактанта
уменьшает тяжесть теченияи летальность пр
и РДС. Первую лечебную дозу
препарата нужно ввести как можно скорее (оптимально
в первые 2 часа
жизни ребенка) . Вторую, а при необходимости и третью дозу сурфактанта,
вводят, не раньше, чем через 2
3 ч после введения первой дозы.
Рекомендованной сегодн
я техникой введения сурфактанта в Европе
является методика INSURE (интубация
введение сурфактанта
екстубация).
Относительно зрелых детей часто можно екстубировать и перевести на CPAP
или назальную периодическую вентиляцию под положительным давлением
(NIP
PV) сразу после введения сурфактанта. Однако, на основании
клинических данных нужно решить, какой подход будет приемлемым в
каждом конкретном случае. Методику INSURE можно использовать и для
повторного введение сурфактанта.
Профилактическое введение сурфак
танта (в первые 15 мин. Жизни
ребенка после стабилизации состояния) в родильном помещении нужно
предусмотреть в следующих случаях:
a) новорожденным со сроком гестации <28 нед, чьи матери не получили
стероидной профилактики .
б) новорожденным со сроком гест
ации <32 нед, требующих интубации
��193
трахеи для стабилизации обстановки в комплексе мероприятий начальной
(реанимационной) помощи.
Своевременная и эффективная первичная реанимация имеет
принципиальное значение в случае преждевременного рождения ребенка,
прежд
е всего в плане обеспечения максимального расправления легких.
Младенцам, родившимся при сроке беременности <31 недели, рекомендуется
интубация трахеи и ИВЛ под положительным давлением при первых
клинических проявлениях РДС. Сразу после проведения реанимац
ионных
мероприятий такого ребенка следует перевести в отдел интенсивной терапии
новорожденных роддома.
Тепловая защита
Следует помнить, что в дополнение к мерам тепловой защиты при
проведении первичной реанимации новорожденных с ранним развитием
симптомов
ДН нуждаются в пребывании в условиях постоянного
термонейтральный среды, обеспечиваются в кувезе или под источником
лучистого тепла на реанимационном столе. Переохлаждения новорожденного
с ДН любой этиологии тормозит синтез сурфактанта и приводит к
прогре
ссивному ухудшению общего состояния ребенка.
Вскармливанин, парентеральное питание и инфузионная терапия
Быстрое нарастание клинических симптомов ДН после рождения
ребенка, как правило, является противопоказанием к назначению
энтерального питания.
Инфузию
раствора глюкозы следует начать как можно скорее, через
центральный или периферический сосудистый доступ. Раннее назначение
инфузии раствора глюкозы со скоростью 4
6 мг / кг / мин позволяет
предотвратить развитие гипогликемии. Суточный объем жидкости,
пред
назначенной новорожденным с РДС, за исключением младенцев с
экстремально малой массой (менее 1 кг) при рождении, в первые сутки
жизни ограничивается до 60 мл / кг. В течение следующих двух дней его
величина должна обеспечить адекватную гемодинамику, способ
ствуя вместе
с тем потере до 10% массы тела. Такой подход позволяет предотвратить
дальнейшее развитию отека легких, сердечной недостаточности и
бронхолегочной дисплазии.
Оптимальным следует считать раннее назначение растворов
аминокислот (в течение первых
трех дней жизни), а также жировых эмульсий
(как правило, на следующий день после назначения аминокислот). Начинают
введение белков и жиров с дозы 0,5 г / кг / сут. Растворы электролитов
назначают со вторых суток жизни. Нужно поддерживать уровень сахара в
��194
рови в пределах 2,5
5,0 ммоль / л, Nа
135
145 ммоль / л, К ^ 3,5
5,0 ммоль /
л и Са 2+
0,9
1, 2 ммоль / л.
Поддержка кровообращения
У многих новорожденных с РДС, особенно рожденных при сроке
гестации до 28 недель, развивается артериальная гипотензия.
ерапевтическая тактика в таком случае должна предусматривать
осторожное и ограниченное увеличение объема инфузии (одногруппную
плазма из расчета 10
15 мл / кг в течение 30
60 мин), чтобы исключить
гиповолемию. Если же эффекта нет, следует назначить постоян
ную инфузию
допамина, начиная с дозы 5 мкг / кг / мин. Назначение постоянной инфузии
допамина требует ежечасного контроля за уровнем артериального давления.
Назначение антибиотиков
Поскольку проведение дифференциального диагноза между РДС и
бактериальной п
невмонией не всегда возможно, всем новорожденным с
клинически выраженными симптомами ДН рекомендуется назначать
антибиотики. Препаратами выбора следует считать комбинацию
полусинтетического пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидами.
Курс антибактери
альной терапии должен продолжаться как минимум до
момента исключения инфекционной этиологии заболевания или в течение
21 дня при условии ее подтверждения.
Оксигенотерапия, самостоятельное дыхание под постоянным
положительным давлением (CPAP, СДППД) и ис
кусственная вентиляция
легких (ИВЛ) остаются ключевыми составляющими комплексной терапии
новорожденного ребенка с РДС. Ни дополнительно назначенный кислород,
ни ИВЛ не «лечат» ребенка,
лишь "поддерживают" его во время болезни.
Следует помнить, что эти ср
едства потенциально способны вызвать
повреждение не только легких, но для других внутренних органов. Всегда
надо выбирать самый низкий уровень лечения ДН, необходимый для
адекватного обеспечения тканей кислородом.
Оксигенотерапия
является самым низким уров
нем лечения ДН. У
ребенка не должны наблюдаться апноэ или риск их возникновения не должен
быть очень высоким. Кандидатами для назначения оксигенотерапии прежде
всего следует считать новорожденных массой тела более1500 г.
СДППД
является следующим, вторым ур
овнем терапии ДН. Однако,
при наличии соответствующих возможностей, именно с этого уровня следует
начинать лечение ДН у новорожденных массой тела при рождении менее
1500 г или родившихся при сроке гестации менее 31 нед. Приоритетным
методом применения этой
методики следует считать использование носовых
канюль. СДППД является показанным также во всех случаях, когда
��195
оксигенотерапия свободным потоком кислорода с FіО2> 0,4
не в состоянии
поддержать парциальное давление О2 в артериальной крови выше 50 мм рт.
т. (Чтобы обеспечить уровень насыщения гемоглобина кислородом выше
90%). Клиническим признаком такой гипоксемии будет центральный цианоз.
ИВЛ как третий уровень лечения ДН следует применять в случае, когда
СДППД не может обеспечить адекватную оксигенацию п
о клиническим
данным, результатам пульсоксиметрии или исследования газового состава
крови. Показанием к применению ИВЛ следует также считать апноэ,
особенно у детей массой тела 1500 г. Задача ИВЛ
поддержать газовый
состав крови в пределах: РаO2
70 м
м рт.ст., РаСО2
60 мм рт.ст,
SрO2
96%, рН> 7,30. При этом всегда следует помнить, что ИВЛ
повышает риск возникновения осложнений, прежде всего, пневмоторакса.
Профилактика
Мероприятия по
профилактике РДС
следует начинать до рождения
ребенка. Важн
ое значение в профилактике РДС играет назначения
беременным с угрозой преждевременных родов медикаментов, которые
ускоряют созревание сурфактантной системы легких плода. С этой целью
чаще всего используют кортикостероиды и амброксол.
Антенатальное назначен
ия стероидов беременным с предполагаемыми
преждевременными родами достоверно снижает риск неонатальной смерти.
Профилактическое назначение стероидов уменьшает не только риск
возникновения РДС, но и риск внутрижелудочковых кровоизлияний и
некротизирующего э
нтероколита.
Профилактическое назначение стероидов нужно всем беременным со
сроком гестации от 24 до 34 нед при угрозе преждевременных родов или
необходимости преждевременного прерывания беременности.
Обоснованным и целесообразным следует считать параллель
ное
использование этих препаратов и токолитиков.
Профилактический курс состоит из 2
х доз бетаметазона (разовая доза
12 мг), которые вводят внутримышечно через 24 ч, или 4
х доз дексаметазона
(разовая доза
6 мг), которые вводят внутримышечно через 12 ч
. Эффект
назначения стероидов является максимальным за 48 часов с момента первого
введения, однако имеющийся уже через 24 ч от начала курса и сохраняется 7
дней.
До рождения ребенка для определение зрелости легких используется
"пенный" тест и определение
соотношения лецитин
сфингомиелин в
околоплодных водах. Установлено, что если соотношение составляет менее
2.0, то частота развития РДС составляет 5%, а при отношении более 2.0
только 2%.
��196
Предотвращения возникновения преждевременных родов следует
считать
основным мероприятием профилактики РДС.
Указанные медикаменты надо назначать всем беременным со сроком
гестации от 24 до 34 нед, представляющих угрозу возникновения
преждевременных родов или требуют преждевременного прерывания
беременности. Обоснованным и
целесообразным следует считать
параллельное использование этих препаратов и токолитиков.
Не рекомендуется использовать кортикостероиды в случае
преждевременного разрыва плодных оболочек и наличии клинических
симптомов хориоамнионита, а также на фоне преэк
лампсии, сахарного
диабета, тяжелых болезней сердца, почек, язвенной болезни желудка,
психических заболеваний, иммунодефицита.
(Наказ
МОЗ України
№ 484 від 21.08.2008 Про затвердження клінічного
протоколу надання допомоги новонародженій дитині.
з дихальним
розладами (доступ
http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080821_484.html
Наказ МОЗ України № 438 17.07.2015 р. Поновлення додатку 8
«Клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині
дихальними
розладами»
(доступ
http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20151023_1__dod.pdf
Вопросы для самоконтроля:
Анатомо
физтологические особенности органов дыхания
новорожденных. Сурф
актант.
Причины, патогенез
РДС
и других пневмопатий новорожденных.
Клиника
РДС
. Шкала оценки тяжести.
Обоснование диагноза.
Дифференциальный диагноз
РДС
Особенности рентгенологической картины при
РДС
Тесты на зрелость легких новорожденных.
Принципы лечен
ия, мониторинга за больными.
Принципы респираторной терапии при
РДС
Осложнения
РДС
, оксигенотерапии и ИВЛ у новорожденных.
естов
ые задания:
1. Для болезни гиалиновых мембран не характерно:
Воздушные бронхограммы
дыхания типа "качели"
повышение темп
ературы тела
��197
пенистые выделения изо рта
ретракции грудной клетки
2. Сурфактант начинает образовываться с:
A. 18
20 недели беременности
B. 20
22 недели беременности
C. 22
24 недели беременности
D. 24
26 недели беременности
E. 26
28 недели беременности
. Синтез сурфактанта не стимулируют:
A. Глюкокортикоиды
B. Аминофилин
C. Героин
нсулин
E. Тиреоидные гормоны
. Рождение ребенка с признаками мекониальной аспирации требует
проведения следующих мероприятий:
A. Опустить ребенка головой вниз и отсосать
слизь из ротовой полости
B. Интубация и санация трахеи, бронхов
C. Немедленно отсосать слизь из новой полости и обеспечить дренажное
положение
D. Немедленно отсосать и проводить перкуссионный массаж
E. Немедленно отсосать из новой полости, кислород через м
аску
5. Основным диагностическим критерием пневмонии новорожденных
являются:
A. Инфекционные заболевания матери во время беременности
B. Пенистые выделения изо рта, цианоз
C. Рентгенография органов грудной клетки
D. Мазок из зева, бак. Занял содержания тр
ахеи
E. Общий анализ крови + тромбоциты
6.
Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 4 балла. В околоплодных
водах густой меконий. Пуповина прокрашена меконием. Выраженная одышка,
акроцианоз, частота дыхания 80 в минуту. На Rh
грамме легких участка
апневма
тозу с вкраплением эмфизематозных областей. Ваш клинический
диагноз?
Синдром аспирации мекония.
��198
Болезнь гиалиновых мембран.
Врожденная пневмония.
Кровоизлияние в легкие.
Врожденный порок сердца.
7.
Недоношенному новорожденному ребенку поставлен диагно
болезнь гиалиновых мембран.
Какой п
репарат необходимо ввести
эндотрахеально с заместительной целью за первые 8:00 жизни?
Лазолван.
Атропин.
Адреналин.
реднизолон.
Сурфактант.
8.
Новорожденный, 1 суток жизни с массой тела 3400
г. Срок гестации
недель. С первых часов жизни выявлен устойчивый глубокий цианоз. ЧСС
160 в мин., ЧД
66 в мин. Выберите наиболее информативный метод для
проведения дифференциальной диагностики цианоза?
Рентгенография органов грудной клетки.
Определение электролитов
крови.
Гипероксидний тест.
Определение количества эритроцитов и гематокрита.
Электрокардиография
9. У преждевременно родившегося ребенка в возрасте одного дня,
наблюдается синдром острого расстройства дыхания. С помощью какого
метода определяется тяжес
ть СДР?
Шкала Сильвермана
Шкала Апгар
транскутанного исследования РО2
Определение рН крови
Определение частоты дыхания
10. Респираторный дистресс
синдром новорожденного проявляется
следующими симптомами, кроме:
ианоз
Тахипноэ
Участие в дыхании вспом
огательных мышц
етаболический алкалоз
Удлинение выдоха и большое количество хрипов при аускультации
��199
Коды правильних ответов:
С; 2
С; 3
С; 4
В; 5
С; 6
А; 7
Е; 8
; 10
Ситуационные задачи
Задача 1.
Недоношенный ребенок от пер
вой беременности. Роды в 34 недели
беременности с массой 2000 длиной тела 45 см. Оценка по шкале Апгар 4
балла, по шкале Сильверман
7 баллов. Через 2 часа состояние ребенка стало
прогрессивно ухудшаться, наросли признаки кардио
респираторной
недостаточнос
ти, неврологическая симптоматика.
1. Определите основной синдром, имеет место у ребенка.
2. Какие лабораторные и функциональные исследования необходимы
для уточнения диагноза?
3. Назначьте лечение.
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальны
диагноз?
Задача
Переношенный ребенок 42 недели гестации, рожденный путем кесарева
сечения. С первых минут жизни появились признаки удушья. При
объективном исследовании: признаки дыхательной недостаточности,
умеренное расширение границ сердечной тупо
сти. Указанные клинические
признаки существенно уменьшились после 12:00 жизни.
Ответьте на вопрос:
1. Какой предварительный диагноз новорожденного?
2. Приведите необходимые лабораторные и функциональные методы
исследования для подтверждение диагноза.
3. С
какими состояниями периода новорожденности следует провести
дифференциальную диагностику?
4. Какая тактика неонатолога должна быть в данном случае?
Задача
Ребенок 10 дней госпитализирован в клинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38
С, затр
удненное носовое дыхание, одышку. При
осмотре
периоральный цианоз, втяжение межреберных промежутков,
перкуторно
коробочный звук с сокращением в паравертебральных участках,
аускультативно: ослабленное дыхание с множественными дрибномихурцевимы
хрипами.
Частота дыхания 68 в 1 мин, ЧСС 170 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены,
деятельность ритмичная.
��200
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте терапию.
Задача
Ребенок родился от 2
й беременности. которая протекала с нефропатией
II ст., 2
х затяжных сроч
ных родов, с оценкой по шкале Апгар 5
7 баллов, по
шкале, Downes 4
5 баллов. С рождения дыхание ребенка неравномерное,
аритмичное с незначительным втяжением межреберных промежутков,
периодически возникает приступообразный кашель. Во время первого
кормления
у ребенка возник приступ вторичной асфиксии. Из носа и полости
рта выделяется жидкость. При аускультации в легких выслушиваются
разнокалиберные влажные хрипы, количество которых резко уменьшилась
после отсасывания содержимого дыхательных путей. При перкус
сии ясный
легочный звук.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите основные неотложные меры.
Задача
Ребенок родился от 2
й беременности протекала с анемией и угрозой
прерывания в 20 нед., От 2 преждевременных родов в сроке беременности 32
нед. с массой
1600,0
г, длиной
38 см, Дыхание с момента рождения
спонтанное, однако неритмичное с периодическими апноэ по 15
22 сек.
Устойчивый акроцианоз. Частота дыхания 70
80 в 1 мин с втягиванием
межреберных промежутков и грудины, раздувание крыльев носа. При
перкуссии гр
удной клетки перкуторный звук укорочен в межлопаточной
области и в нижних отделах легких. Аускультативно дыхание ослаблено, в
нижних отделах не прослушивается.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите основное направление в лечении.
Эталоны ответов:
Задача 1.
1.
Синдром дыхательных расстройств 1 типа.
2. Общий анализ крови,
пенный тест
, определение О2, СО2, рн из
пуповинной артерии, величины дефицита оснований как показателя тяжести
метаболического ацидоза, уровня глюкозы, экг, определение плотности мочи,
диурез
а, показателей функционального состояния печени (активность
трансаминаз, уровень билирубина, факторов свертывания крови),
рентгенография органов грудной клетки, клиническое неврологическое
��201
обследование, НСГ, ЭЭГ.
3. Выхаживания в кувезе, коррекция метаболи
ческих изменений и
газового состояния, прведення сдппд, инфузионная терапия,
антибактериальная терапия.
4. СДР 2 типа, врожденные аномалии дыхательной системы,
врожденные пневмонии.
Задача 2.
1. Транзиторное тахипноэ новорожденных.
2. Общий анализ крови,
биохимический мониторинг крови, газовый состав
крови, кислотно
щелочное состояние, рентгенография органов грудной клетки.
3. СДР 1 типа, врожденные аномалии дыхательной и сердечно
сосудистой
системы, врожденные пневмонии.
4. Вспомогательная вентиляция легк
их с помощью маски, кислородная
терапия. Медикаментозная терапия, как правило, не требуется.
Задача 3.
1. ОРВИ, ринит. Внебольничная пневмония, бронхо
обструктивный
синдром.
2. Цефатоксим + амикацин или цефтазидим + нетилмицин.
Задача 4.
1. Трахеопищевод
й свищ.
2. Санация дыхательных путей, оксигенотерапия, антибактериальная
терапия.
Задача 5.
Врожденная пневмония.
Оксигенотерапия, антибактериальная терапия., муколитики.
Профессиональный алгоритм выполнения курации больного
(ориентировочная карта) д
ля формирования практических навыков и
умений.
Здание
последовательность выполнения
Замечания, предупреждения
относительно самоконтроля
Провести
объективное
обследование
больного
1. Провести сбор жалоб, анамнеза
заболевания.
2. Тщ
ательно собрать акушерский
анамнез матери ребенка
Обратить внимание на
особ
енности течения
заболевания, фон, на
котором оно возникло,
��202
новорожденного с
СДР
3. Тщательно собрать данные об
особенностях постнатальной
адаптации больного
4. Провести осмотр больного
5. Исследовать сердечно
сосудистую систему пациента
(пальпация, перкуссия).
степень доношенности и
МФЗ, возраст,
сопутствующие болезни.
Установить наличие
факторов риска, которые
способствовали
возникновению заболевания.
Наличие дизадаптации,
оценка по шкале Апгар,
Сильвер
мана
Оценить общее состояние
больного, неврологический
статус, положение в
постели, цвет и влажность
кожи и слизистых оболочек.
ЧСС (тахи
или
брадикардия,
экстрасистолия), АД.
6. Провести аускультацию сердца и
магистральных сосудов
7. Исследовать систе
му органов
дыхания (перкуссия, бронхофония).
8. Провести аускультацию легких.
9. Исследовать систему органов
пищеварения.
Обратить внимание на
ослабление или усиление
тонов сердца, появление
шумов и дополнительных
III, IV тонов.
Обратить внимание на
отстав
ание грудной клетки в
акте дыхания, укорочение
перкуторного звука,
усиление бронхофо¬нии,
участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания
Выявить аускультативные
изменения. характерные для
пневмонии (ослабленное
дыхание, хрипы в легких).
Обратить вниман
ие на
проявления интоксикации
Сформулировать
предварительный
диагноз
1. Сформулируйте
предварительный диагноз.
2. Обосновать все составляющие
предварительного диагноза на
основании данных жалоб, анамнеза
болезни и жизни, объективного
обследования
Основы
ваясь на
современной классификации
СДР сформулировать
диагноз и обоснуйте каждый
его составляющую
Оценить
показатели
1. Оценить данные общего анализа
крови.
Обратить внимание на
наличие лейкоцитоза, сдвига
��203
дополнительных
лабораторных
исследований
2. Интерпретировать данные
парциального давления углеки
слого
газа и кислорода
3. Оценить степень СДР по шкалам
Сильвермана, Довнеса
лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ.
Обратить внимание на
повышение парциального
давления СО2 и снижения
парциального давле
ния О2.
Интерпретировать
данные дополни
тельных инстру
ментальных
исследований.
Интерпретировать данные Rо
графии органов грудной клетки
Обратить особое внимание
на признаки пневмопатий и
пневмоний
Провести
дифференциаль
ную диагностику.
1. Послед
овательно найти общие
черты в жалобах, данных анамнеза
болезни и жизни, объективном
статусе, данных лабораторных и
инструментальных методов
исследования больного и при
схожей нозологии.
2. Найти различия между жалобами,
данными анамнеза болезни и жизни,
ьективными симптомами,
данными лабораторных и
инструментальних методов
исследования больного и при
схожей нозологии.
3. На основании выявленных
различий исключить подобную
болезнь из списка вероятных
диагнозов.
4. Провести дифференциальную
диагностику с вы
ше указанным
алгоритмом со всеми нозологиям,
которые имеют сходную
клиническую картину с пациентом.
5. Учитывая невозможность
исключить СДР из списка
вероятных диагнозов, сделать
вывод о наибольшей вероятности
этого диагноза
Особое внимание надо
уделить пр
оведению
дифференциальной
диагностики с
внелегочными факторами
развития клиники СДР
(атрезией хоан, синдромом
Пьера
Робина и др.
Сформулировать
окончательный
клинический
диагноз
Сформулировать окончательный
клинический диагноз.
На основании предварит
ельного
диагноза, анализа данных дополни
тельных лабораторных и инстру
ментальных методов исследования,
Основываясь на
современной
классификации,
сформули
ровать
предварительный диагноз,
осложнений основного
��204
проведенного дифференциального
диагноза обосновать все элементы
окончательного клинического
диагноза.
заболевания и наличия
заболеваний.
Назначить
лечение пациенту
1. Назначить медикаментозное
лечение.
2. Назначить медикаментозное
лечение
Четко указать режим и
детализировать диету
соответственно возр
асту,
степень доношенности,
заболеванию.
Учитывая возраст, тяжесть
состояния пациента, стадии
заболевания, наличие
осложнений и
сопутствующей патологии
назначить современное
медикаментозное лечение в
соответствии со
стандартами терапии.
Материалы обеспеч
ения самоподготовки: ориентировочная карта
для организации самостоятельной работы студентов с учебной
литературой.
Задание
Указания
Изучить этиологию пневмопатий и
пневмоний у новорожденных
Перечислить основные
этиологические факторы
пневмопатий и пневмон
Изучить патогенез пневмоний и
пневмоний
Выделить ключевые звенья
патогенеза пневмоний и пневмоний
Изучить клинические проявления
болезни гиалиновых мембран, меко
ниальнои аспирации и пневмоний, в
зависимости от возбудителя
Установить симптомы и
сгрупп
ировать их в клинические
синдромы, позволяющие поставить
вероятный диагноз
Изучить диагностические критерии
СДР
Составить структурную схему
заболевания
Изучить дополнительные методы
исследования (лабораторные,
инструментальные)
Составить план обследовани
я
больного СДР.
Изучить патогномоничные для СДР
изменения дополнительных методов
исследования
Перечислить основные
диагностические критерии СДР по
данным дополнительных методов
исследования
��205
Провести дифференциальную
диагностику, установить
окончательный
диагноз
Обосновать основные компоненты
диагноза в соответствии с
современной классификации и
провести дифференциальный диагноз
Назначить индивидуальное
комплексное лечение больного СДР
Составить лист назначений с
указанием режима, диеты,
медикаментозного
лечения, учитывая
тяжесть состояния больного, стадии
заболевания, наличие осложнений и
сопутствующих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная
Неонатология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений III
IV уровней
аккредитации / Н. Л. Ар
яев ; Одес. гос. мед. ун
т.
О. : ОГМУ, 2006.
834 с. :
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2
х томах.
М.:
ГЭОТАР
Медиа, 2016.
Т.1
704 с., Т2
736 с.
Дополнительная
Наказ
МОЗ України
№ 484 від 21.08.2008 Про затвердження клінічного
протоколу на
дання допомоги новонародженій дитині.
з дихальними
розладами (доступ
http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20080821_484.html
Наказ МОЗ України № 438 17.07.2015 р.
Поновлення додатку 8 «Клінічного
протоколу надання допомоги
новонародженій дитині з дихальними розладами» (доступ
http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20151023_1__dod.pdf
Алгоритм практичних навичок в неонатології. Елект
ронний навчально
методичний посібник для студентів
V курсу медичних факультетів
Г.О. Леженко, Ю.Г. Резніченко, О.М. Гиря, О.Є. Пашкова.
Запорізький
державний медичний університет, 2015.
141 с.
Еталони практичних навичок в неонатології. Навчально
ме
тодичний
посібник / Є.Є. Шунько, Н.М. Пясецька, Т.В. Кончаковська та ін.
К.:
Гармония, 2011.
256 с.
Полин Р.А., Спитцер А.Р. Секреты неонатологии и перинатологии / Пер.
с англ.; Под общ. ред. Н.Н. Володина.
Бином, 2016.
624 с.
Банкалари Э. Под ред. Р
. Полина Легкие новорожденных. Пер. с англ.;
Под ред. Д.Ю. Овсянникова.
Логосфера, 2015.
672 с.
Неонатология в 2
х томах / Под ред. Т. Л.Гомеллы, М.Д. Каннингама и
Ф.Г. Эяля; Пер. с англ.; Под ред. Д.Н. Дегтярева.
Бином. Лаборатория
��206
знаний, 2015.
1572
с.
Вауэр Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение
респираторного дистресс
синдрома новорожденных. Пер. с нем.
Медицинская литература, 2013.
96 с.
��207
УЧЕБНО
МЕТОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ
Леженко Г
еннадий
лександрович
Резниченко Юрий
ригорьевич
Паш
кова Е
лена
горовна
Гиря Е
лена
аксимовна
Каменщик А
ндрей
ладимирович
Сидорова Ирина Владимировна
Лебединец А
лександра
иколаевна
Гладун
Екатерина
алерьевна
Крайняя Анна Викторовна
НЕОНАТОЛОГ
чебно
методическое пособие
для самостоятельной
подгото
вки к практическим занятиям
иностранных студентов
курса медицинского факультета
с русскоязычной формой обучения
��208

Приложенные файлы

  • pdf 26158705
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий