В РЦКВ ОАО «Росгосстрах» 390046, г. Рязань, ул. Введенская, дом 110. Банковские реквизиты для получения суммы компенсационных выплат.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


*

-

В заявлении заполняются данные
по каждому договору страхования



В РЦКВ ОАО ©Росгосстрахª

390046, г. Рязань, ул.

Введенская, дом 110


от

_________
________
___________________________

ФИО

(полностью)


____/____/__________

дата рождения


Адрес ф
актическ
ого

проживания
(для переписки)
:

Страна ___________________________
__
___________________________

Индекс________________________________________________________

Населѐнный пункт______________________________________________

Улица ________________________________________________________

Дом _______________________________
___________________________

Корпус________________________________________________________

Квартира______________________________________________________


Домашний телефон_____________________________________________

Рабочий телефон____________________
___________________________



Заявление

Прошу мне, как

………………………………….
,
выплатить компенсацию по


(
страхователю/застрахованному/наследнику
)

с
ледующему

д
оговору страхования:


Место заключения договора страхования
-

…………………..………..







Край / область / район

Вид страхования
-

………………

………….
,


(детское, свадебное, смешанное)

Страхователь
-

……………
……
………
,


ФИО
-

полностью

Застрахованный
-

………

……

……
,


ФИО
-

полностью

начало страхования
-

…………
,


дата

конец страхования
-

…………
,



дата


При предъявлении
архивной справки или
справки
с места
работы
о безналичном перечислении

страховых взносов из заработной платы необходимо сообщит
ь:

Была

ли произведена выплата страховой или
выкупной суммы по договору страхования
?


нет

/


да

Если ©даª, то укажите, в каком году ____
___
_______________


Подписывая настоящее заявление, подтверждаю, что все сведения, указанные в заявлении

и
прилагаемых докумен
тах
,

представлены по договору накопительного личного страхования.



Банковские реквизиты д
ля получения суммы компенсационных выплат
.

Наименование банка:___________________

ИНН:_____________________

БИК:_____________________

КПП:_____________________

Корр.с
чет:_______________________________________

Лицевой

счет:_____________________________________


Копии документов на
……

листах прилагаются.



Дата …/…/
……





подпись:
……
………….
…/ ФИО …
…………………………..















полностью


Приложенные файлы

  • pdf 26249590
    Размер файла: 128 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий