Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
*
-
В заявлении заполняются данные
по каждому договору страхования
В РЦКВ ОАО ©Росгосстрахª
390046, г. Рязань, ул.
Введенская, дом 110
от
_________
________
___________________________
ФИО
(полностью)
____/____/__________
дата рождения
Адрес ф
актическ
ого
проживания
(для переписки)
:
Страна ___________________________
__
___________________________
Индекс________________________________________________________
Населѐнный пункт______________________________________________
Улица ________________________________________________________
Дом _______________________________
___________________________
Корпус________________________________________________________
Квартира______________________________________________________
Домашний телефон_____________________________________________
Рабочий телефон____________________
___________________________
Заявление
Прошу мне, как
………………………………….
,
выплатить компенсацию по
(
страхователю/застрахованному/наследнику
)
с
ледующему
д
оговору страхования:
Место заключения договора страхования
-
…………………..………..
Край / область / район
Вид страхования
-
………………
…
………….
,
(детское, свадебное, смешанное)
Страхователь
-
……………
……
………
,
ФИО
-
полностью
Застрахованный
-
………
…
……
…
……
,
ФИО
-
полностью
начало страхования
-
…………
,
дата
конец страхования
-
…………
,
дата
При предъявлении
архивной справки или
справки
с места
работы
о безналичном перечислении
страховых взносов из заработной платы необходимо сообщит
ь:
Была
ли произведена выплата страховой или
выкупной суммы по договору страхования
?
нет
/
да
Если ©даª, то укажите, в каком году ____
___
_______________
Подписывая настоящее заявление, подтверждаю, что все сведения, указанные в заявлении
и
прилагаемых докумен
тах
,
представлены по договору накопительного личного страхования.
Банковские реквизиты д
ля получения суммы компенсационных выплат
.
Наименование банка:___________________
ИНН:_____________________
БИК:_____________________
КПП:_____________________
Корр.с
чет:_______________________________________
Лицевой
счет:_____________________________________
Копии документов на
……
листах прилагаются.
Дата …/…/
……
…
подпись:
……
………….
…/ ФИО …
…………………………..
…
полностью
Приложенные файлы
