Клинический протокол диагностики и лечения: хронический вирусный гепатит с у взрослых. ственного здравоохранения, ассистент кафедры гастроэн-терологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардио-логии и внутренних болезней МЗ РК


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
), №9 (183), 2017
ДНАЯ ЧАСТЬ
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
ГГТП
гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК
гепатоцеллюлярная карцинома
ИЛ28B
интерлейкин 28B
ИМТ
индекс массы тела
ИР
инсулинорезистентность
ИФА
иммуноферментный анализ
ИХА
иммунохимический анализ
КТ
компьютерная томография
ЛУИН
лица, употребляющие инъекционные
наркотики
МНН
международное непатентованное
название
МВО
медленный вирусологический ответ
МНО
международное нормализованное
отношение
МРТ
магнитно-резонансная томография
ОАК
общий анализ крови
ОАМ
общий анализ мочи
ОБП
органы брюшной полости
ОВГ
острый вирусный гепатит
ОГС
острый гепатит С
ПВ
протромбиновое время
ПВТ
противовирусная терапия
ПИ
протромбиновый индекс
ПАПД
противовирусные агенты прямого
действия
ПЦР
полимеразная цепная реакция
РВО
ранний вирусологический ответ
РНК
рибонуклеиновая кислота
СД
сахарный диабет
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
СПИД
синдром приобретенного иммуно
дефицита
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
ТП
трансплантация печени
ТТГ
тиреотропный гормон
УВО
устойчивый вирусологический ответ
уровень доказательности
УЗИ
ультразвуковое исследование
ФПП
функциональные пробы печени
ХБП
хроническая болезнь почек
ХГ
хронический гепатит
ХГB
хронический гепатит B
ХГС
хронический гепатит С
ХГD
хронический гепатит D
ЦП
цирроз печени
ЩФ
щелочная фосфатаза
ЭГДС
эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ
электрокардиограмма
1.4. Пользователи протокола:
гастроэнтерологи, ин
фекционисты, терапевты, врачи общей практики, хирурги,
онкологи, трансплантологи.
Высококачественный метааналиц, систематический обцор РКИ или круаное РКИ с очень ницкой ве
роТтностью (++) систематической ошибки, рецультаты которых могут быть расаространены на со
ответствующую аоаулТцию
Высококачественный (++) систематический обцор когортных или исследований случай-контроль, или
высококачественное (++) когортное, или исследований случай-контроль с очень ницким риском систе
матической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, рецультаты которых
могут быть расаространены на соответствующую аоаулТцию
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование бец рандомицации
с невысоким риском систематической ошибки (+), рецультаты которых могут быть расаространены
на соответствующую аоаулТцию, или РКИ с очень ницким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), рецультаты которых не могут быть неаосредственно расаространены на соот
ветствующую аоаулТцию
≈аисание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение Сксаертов
1.5. Категория пациентов: взрослые.
1.6. Шкала уровня доказательности:
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
пределение
. Хронический гепатит С – заболевание
печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и
более месяцев. В 10-40% случаев ХГС прогрессирует до ЦП,
а в 5% случаев – до ГЦК (чаще у пациентов с циррозом или
выраженным фиброзом) [5, 6, 11].
1.8. Классификация.
Общепринятой классификации
ХГС не существует. При постановке диагноза следует
указывать вирусологический статус (генотип и вирусную
нагрузку), активность (биохимическую и1или гистологиче
скую), стадию заболевания (по данным непрямой эласто
графии или морфологического исследования), осложнения
и внепеченочные проявления [5, 6, 11].
2.1. Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С
является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,
5, 6, 11].
2.1.1.
алобы и анамнез.
Хронический гепатит С
протекает бессимптомно или малосимптомно и может со
провождаться такими неспецифичными симптомами, как
усталость;
гриппоподобные симптомы;
боль в суставах;
нарушение сна и аппетита;
тошнота;
депрессия (оценивается у всех пациентов с использо
ванием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с
внепеченочными проявлениями, такими как:
депрессия (оценивается у всех пациентов с использо
ванием шкалы Бека);
криоглобулинемия;
В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
поздняя кожная порфирия;
васкулиты;
красный плоский лишай;
синдром Шегрена;
гломерулонефрит;
сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность
к группам риска, таким как:
пациенты после гемотрансфузии;
пациенты после трансплантации органов и тканей;
лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляция
ми в анамнезе;
потребители наркотиков;
лица с беспорядочными половыми связями;
пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными
сексуальные партнеры лиц с ВГС;
медицинские работники;
дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
лица с измененными ФПП.
2.1.2. Физикальное обследование
на начальной стадии
ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением
незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования
заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение
печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического
заболевания печени могут проявляться на более поздних
стадиях [4, 5, 6, 10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бес
симптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз
в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дис
функцией печени и портальной гипертензией:
периферические отеки;
желтуха;
кровоподтеки и кровотечения;
звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
гинекомастия;
варикозное расширение вен пищевода и желудка;
нарушение когнитивных функций, связанное с пече
ночной энцефалопатией.
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК,
которая часто маскируется проявлениями ЦП и только
в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить
ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная
энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса.
абораторные исследования
[1, 4-6, 11]
ицам, принадлежащим к группам риска,
необходим
профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV).
Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения
anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью ве
непункции, могут использоваться валидизированные тесты
с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сы
воротки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты
содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1, 4-6, 11]
сследования, необходимые для всех пациентов с
ГС
включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором
могут быть выявлены анемия (в результате гиперсплениз
ма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения
(вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного
влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных ослож
нениях) [1, 4-6, 11]
.
Биохимический профиль включает
определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина,
билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также
рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых
специфических показателей, таких как гамма-глобулины,
IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное
железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной
перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни
Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность
АЛТ и АСТ может быть минимальной (<ВГН), слабовы
раженной (<5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной
(>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической
активностью. Уровень билирубина при ХГС, как прави
ло, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при
остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении
деятельности печени на поздней стадии заболевания, что
РО
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
также сопровождается снижением уровня альбумина и
увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут
увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне
нормы при хроническом. В план обследования включаются
также ОАМ, копрограмма [1, 4-6, 11]

anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
ВГС
и стадии цаболеваниТ,
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
ЛабораторнаТ ошибка
≈ГС в аервые недели (ИФА + в 50% в момент острых
ароТвлений, аоСтому ПЦР ари аодоцрении на ≈ГС ароводитсТ во
всех, в том числе ИФА–случаТх
ВГС у лиц с иммуносуарессией (аациенты, аолучающие
иммуносуарессивные ареаараты, находТщиесТ на гемодиалице,
аосле трансалантации, с ВИЧ-иниекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
anti-HCV (+)
HCV РНК
Выцдоровевшие аациенты аосле аеренесенного геаатита С
Ложноаоложительный рецультат ИФА
Пассивно ариобретенные антитела во времТ гемотрансиуции
Пассивно ариобретенные ребенком антитела матери
ИнтермиттирующаТ виремиТ
НицкаТ ВН < лимита оаределениТ
длТ аодтверждениТ
Таблица 1 –
ИнтераретациТ рецультатов Акти Тест
Стеаень некровосаалительной
активности ао METAVIR
Рецультаты
Акти Тест
0,00 – 0,17
А0 – А1
0,18 – 0,29
0,30 – 0,36
А1 – А2
0,37 – 0,52
0,53 – 0,60
А2 – А3
0,61 – 0,62
0,63 – 1,00
Таблица 2
ИнтераретациТ рецультатов Фибро Тест
Рецультаты
Фибро Тест
METAVIR
Knodell
Ishak
0,00 – 0,21
0,22 – 0,27
F0-F1
F0-F1
0,28 – 0,31
0,32 – 0,48
F1-2
F1-F3
F2-3
0,49 – 0,58
F1-F3
0,59 – 0,72
0,73 – 0,74
F3-4
F3-F4
0,75 – 1,00
Биомаркеры
определяются с помощью лабораторных
тестов и позволяют оценить активность некровоспали
тельного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность
фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация
результатов биомаркерных тестов приведена в таблицах 1
Серологические исследования (
ХА1
ФА)
включают
определение anti-HCV, маркеры других парентеральных ин
фекций, таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe,
anti-HBc total1IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg),
ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит)
ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11]
Молекулярная диагностика
включает качественное
определение HCV РНК с помощью высокочувствительной
ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом
определения 15 МЕ1мл на автоматических анализаторах
закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной
нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ1мл. При не
возможности проведения ПЦР в качестве альтернативы мо
жет использоваться определение HCV core Ag [1, 4-6, 11]
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится,
исходя из следующих принципов (А1):
• определение anti-HCV – первая линия диагностики
ВГС;
• в случае подозрения на острый ВГС или у иммуно
супрессивных пациентов необходимо определение HCV
• если тест на anti-HCV положительный, необходимо
определить HCV РНК, чувствительным молекулярным
методом;
• пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрица
тельным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть
протестированы на HCV РНК с использованием высоко
чувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения
элиминации вируса;
• интерпретация результатов ИХА1ИФА и ПЦР пред
ставлена в таблице 3.
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Помимо лабораторных исследований, обязательных для
всех пациентов с ВГС, перед планируемой ПВТ проводят
[1, 4-6, 11]:
• количественное определение HCV РНК с помощью
высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с
нижним лимитом определения 15 МЕ1мл на автоматическом
анализаторе закрытого типа;
• определение генотипа ВГС с помощью ПЦР, и в случае
1 генотипа – определение субтипа (1a или 1b) (в настоящее
время известно 6 различных типов вируса, которые обо
значаются цифрами от 1 до 6, а также существуют подтипы,
обозначаемые буквами; на территории РК преимущественно
распространены генотипы 1b, 2 и 3);
• при наличии возможности – определение резистентных
вариантов HCV к NS5A ингибиторам в случаях терапии с
использованием ПАПД, особенно при планировании по
вторной ПВТ;
• функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ) в
случае ПВТ с использованием Peg-IFNα;
• тест на беременность.
нструментальные исследования:
адиологические исследования
(в первую очередь
УЗИ) позволяют идентифицировать признаки стеатоза,
выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (за
кругление контуров печени, неравномерность поверхности
и крупнозернистость паренхимы печени), признаки пор
тальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра,
кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной
и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также на
личие объемных образований (ГЦК). Могут использо
ваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ)
[4-6, 11].
Эндоскопические исследования.
ЭГДС позволяет
выявить такие признаки портальной гипертензии, как вари
козное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную
гастропатию у пациентов с циррозом печени в исходе ХГС
[4-6, 11]
сследование стадии фиброза.
Оценка тяжести забо
левания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление
пациентов с циррозом печени имеет особое значение,
так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна
стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет
значение при принятии решения о времени начала ПВТ.
Пациенты с явными клиническими признаками цирроза
не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фи
броза. Пациенты с признаками цирроза печени должны
быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может
быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэто
му оценка степени тяжести заболевания должна прово
диться независимо от показателей АЛТ. LBx остается
эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск
тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 114000
до 1110000). У пациентов с нарушением свертываемости
крови можно использовать трансъюгулярную биопсию
печени с одновременной оценкой давления в портальной
вене [4-6, 11]
При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непря
мая эластография и биомаркеры) могут быть использованы
вместо биопсии.
Непрямая эластография может быть использована для
оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но не
обходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на
достоверность результатов, например, выраженная актив
ность заболевания, ожирение.
Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры)
точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее
точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбиниро
вание биомаркеров и непрямой эластографии повышает
точность оценки стадии фиброза и уменьшает необхо
димость в проведении пункционной биопсии. В случае
противоречивых результатов биомаркеров и непрямой
эластографии можно использовать пункционную биопсию
печени. Гистологическая оценка также необходима при
смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболи
ческим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными
заболеваниями) [4-6, 11-15]
Пункционная биопсия печени (ПБП)
– относительно
безопасный метод оценки морфологических изменений
печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выра
женность фибротического процесса и некровоспалительных
изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и
поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится
в динамике с целью оценки прогрессирования поражения
печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод,
позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний
(стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и
т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение
и эффективность лечения ХГС. ПБП имеет ряд ограниче
ний и недостатков, в частности, опыт врача, проводящего
пункцию, и морфолога, объем образцов, инвазивность и
дискомфорт для пациентов, риск осложнений. ПБП требует
выполнения в условиях специализированных отделений
стационаров. Интерпретация результатов ПБП представлена
в таблицах 4 и 5 [4-6,11-15]
Таблица 4 –
Диагноц гистологический
METAVIR
Knodell (IV)
Ishak
≥Г минимальной активности
0-3
0-3
≥Г слабовыраженной активности
4-5
4-6
≥Г умеренной активности
6-9
7-9
≥Г выраженной активности
10-12
10-15
≥Г выраженной активности с мостовидными некроцами
13-18
16-18
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
змерение эластичности печени (непрямая эла
стография или эластометрия)
позволяет судить об из
менении эластических свойств печени на основании от
раженных вибрационных импульсов и последующего их
компьютерного анализа. Общепринятой валидизированной
методикой является непрямая эластография с помощью ап
парата ыFibroScanС с интерпретацией результатов согласно
таблице 6 [17].
К преимуществам метода относятся:
• неинвазивность;
• воспроизводимость;
• больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани
печени (в 100-200 раз больше);
• быстрота и удобство применения;
• немедленный результат;
• оценка эффективности терапии;
• возможность обследования детей.
Интерпретация результатов эластометрии затруднена
• избыточного веса (ИМТ>35 кг1м
• выраженного стеатоза печени;
• высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ
выше ВГН в 3 и более раз);
• выраженного холестаза;
• застойной сердечной недостаточности.
Критерии успешного результата исследования:
• интерквартильный коэффициент (IQR) - не более 30%
показателя эластичности;
• не менее 10 достоверных измерений в одной точке
исследования;
• не менее 60% успешных измерений.
При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесоо
бразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.
2.2. Показания для консультации специалистов:
• консультация эндокринолога – при нарушениях угле
водного обмена и других проявлениях метаболического
синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в
контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
• консультация офтальмолога (состояние глазного дна)
– до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
• консультация психиатра - при подозрении на депрессию;
• консультация дерматолога1аллерголога1ревматолога
– при наличии кожных1аллергических и аутоиммунных
реакций;
• консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
• консультация других специалистов - по клиническим
показаниям.
2.3. Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представ
лен на схеме 1.

СтадиТ ииброца
METAVIR,
Knodell (IV)
Ishak
Нет ииброца
Портальный ииброц нескольких аортальных трактов
Портальный ииброц большинства аортальных трактов
Несколько мостовидных ииброцных сеат
Много мостовидных ииброцных сеат
Неаолный цирроц
Полностью сиормировавшийсТ цирроц
,ДлТ оаределениТ стадии цаболеваниТ аечени чаще арименТетсТ шкала METAVIR
Таблица 6

ИнтераретациТ рецультатов неарТмой Сластограиии аечени
СтадиТ ииброца ао METAVIR
Рацмах цначений, кПа
ДиагностическаТ точность, %
5,9 – 7,2
Схема 1 – Алгоритм диагностики вирусного геаатита С
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Основой лечения ХГС является противовирусная терапия
(ПВТ), направленная на эрадикацию ВГС с целью регрессии
или предотвращения прогрессирования заболевания печени,
развития ЦП и его осложнений, а также ГЦК. В комплекс ме
роприятий по лечению ХГС входят режимные, диетические
мероприятия, а также медикаментозная терапия.
3.1. Немедикаментозное лечение
ГС
включает сле
охранительный режим (избегать избыточной инсоля
ции, перегрева тела, в продвинутых стадиях заболевания
и портальной гипертензии – ограничение физических на
грузок, облегчение режима работы);
соблюдение принципов рационального питания; в
случае избыточного веса или ожирения – гипокалорийная
диета; в ряде исследований продемонстрирована польза
кофе (2-3 чашки в сутки без молока) [1, 2, 3];
достаточный объем потребляемой жидкости (до 2–3
литров в сутки);
3. ТАКТ
УЛ
АТ
УРОВ
≈боснование длТ
anti-HAV IgM, HBsAg,HBeAg,
anti-HBcIgM, anti-HDV IgM,
anti-HCV, anti-HEV IgM, ПЦР
(HBVДНК), ПЦР (HCV РНК)
≈тсутствие маркеров вирусных
геаатитов, отрицательные рецультаты
ПЦР, либо аоложительные
или молекулТрных тестов ари
длительности иниекции менее 6
≥ГВ, ≥ГD
HBsAg, anti-HDV, ПЦР (HBV ДНК,
HDV РНК)
≈тсутствие маркеров вирусных
геаатитов B и D, отрицательные
ЩФ, ГГТП, AMA, АМА2, IgM,
лиаидограмма, в сложных
≈тсутствие синдрома холестаца,
дислиаидемии, гистологических
арицнаков ПБ≥, отрицательные
AMA, АМА2,
нормальный уровень IgM
ЩФ, ГГТП, рANCA, ЭР≥ПГ, МР-
холангиограииТ, в сложных
≈тсутствие синдрома холестаца,
аротоков на холангиограммах
Фицикальный осмотр, ФПП,
лиаидограмма, глюкоца крови,
инсулин, HbA1c, УЗИ органов
брюшной аолости, в сложных
≈тсутствие арицнаков
метаболического синдрома
(в т.ч. ожирениТ, АГ,
инсулинорецистентности, СД
дислиаидемии), арицнаков стеатоца
Желецо, иерритин в
сыворотке крови, генетические
исследованиТ, в сложных случаТх
арицнаков аерегруцки желецом,
генетических исследований,
Анамнец, ФПП, IgE, тест ППН,
генетические исследованиТ,
в сложных случаТх LBx
≈тсутствие свТци с ариемом
аричинного ареаарата,
ANA, ASMA, AAA, LKM-1, SLA1
LP, anti-LC, IgG, гамма-глобулины
≈тсутствие аутоантител, гиаергамма-
глобулинемии, характерной
гистологической картины,
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
минимизация факторов риска прогрессирования (ис
ключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных
лекарственных средств, включая биологически активные
добавки, нормализация веса тела и т.д.).
3.2. Медикаментозное лечение
включает ПВТ
3.2.1. Показания к терапии ХГС
систематизированы
в таблице 7 [4-15].
3.2.2.
бщие рекомендации по проведению П
основой лечения ХГС является ПВТ на основе комби
нации противовирусных агентов прямого действия (ПАПД),
пегилированного интерферона α (Peg-IFNα), а также риба
режим ПВТ зависит от вирусологического статуса
(генотип, субтип, вирусная нагрузка), статуса пациента
и заболевания (стадия, ко-инфекции, сопутствующие за
болевания и т.д.);
полная приверженность к ПВТ – важный фактор до
стижения УВО (А1);
безинтерфероновые режимы терапии на основе про
тивовирусных агентов прямого действия (ПАПД) являются
более предпочтительными (А1);
пациентам рекомендуется воздержание от употребле
ния алкоголя во время ПВТ (С1);
для мониторинга эффективности ПВТ следует ис
пользовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с
нижним лимитом определения <15 МЕ1мл на анализаторах
закрытого типа (B1);
с целью оценки эффективности ПВТ вирусологический
ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по
окончании терапии, а также через 12 и1или 24 недели после
окончания лечения (УВО) (A2);
пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой
ВН является уровень HCV РНК 400
перед началом ПВТ необходимо оценить противопо
казания в соответствии с утверждёнными инструкциями,
а также все возможные лекарственные взаимодействия. В
связи с тем, что список лекарственных средств с возможны
ми взаимодействиями постоянно обновляется, необходимо в
первую очередь обращаться к инструкции по медицинскому
применению лекарственного средства, использовать доступ
ные он-лайн ресурсы (например,
www.hep-druginteractions.
) и мобильные приложения (Hep iChart);
необходимо соблюдение эффективной контрацепции
во время проведения терапии, а также после ее оконча
ния на период, указанный в инструкции по применению
соответствующего препарата (например, для RBV –
7 месяцев);
суточные дозы противовирусных препаратов, исполь
зуемых для лечения ХГС, приведены в таблице 8.
Таблица 7

ПокацаниТ длТ ПВТ ари ≥ГС
комаенсированным и декомаенсированным цаболеванием аечени
ПВТ строго аокацана
F2-F4, включаТ декомаенсированный ЦП
Рецидив HCV аосле трансалантации аечени
Клинические цначимые внеаеченочные ароТвлениТ, такие как системные
васкулиты ари HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии,
HCV-ассоциированнаТ иммунокомалекснаТ неироаатиТ, неходжкинскаТ
В-клеточнаТ лимиома, аоцднТТ кожнаТ аориириТ
HCV-иниицированные женщины, желающие вылечитьсТ до беременности
мым
риском аередачи иниекции
Рециаиенты солидных органов или стволовых клеток
ПВТ может быть отложена
или нацначена в индиви-
дуальном аорТдке
Нет ииброца или легкий ииброц (F0-F1) ари отсутствии вышеукацанных
ПВТ не рекомендуетсТ
соаутствующих цаболеваний, не свТцанных с аеченью
Таблица 8 –
Доцы аротивовирусных ареааратов, исаольцуемых в терааии ≥ГС
901400 мг в сутки
1Ритонавир + Дасабувир
2 доцы OMB1PAR1RIT 12,5175150
мг в один арием
мг 2 раца в сутки
4001100 мг в сутки
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Таблица 9 –
Режимы терааии длТ аациентов с 1а генотиаом ВГС, ранее не аолучавших лечениТ
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
+ RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
± RBV 24 нед.
24-72 нед.
48-72 нед.
Рекомендован В≈З в качестве альтернативного режима [1]
В случае ВН>800
000 МЕ1мл и1или наличиТ саецииического NS5A аолимориицма терааиТ должна ароводитьсТ в комбинации с
RBV в течение 16 недель
Первые 12 недель иц общего курса ароводитсТ тройнаТ терааиТ с аоследующим курсом двойной терааии Peg-IFN
и RBV. В случае
обнаружениТ генотиаа 1а HCV аеред началом лечениТ необходимо аровести исследование на наличие NS3 Q80K аолимориицма
вируса и, в случае обнаружениТ данного аолимориицма, ароведение тройной терааии на основе Peg-IFN
α-α
, RBV и SMV нецеле
сообрацно ввиду ее арогноцируемой неСииективности
Следует учитывать воцможное ародление терааии до 24 недель, особенно длТ тех аодгруаа аациентов, у которых имеютсТ один
или более иакторов в анамнеце, свТцанных с более ницким уровнем ответа на терааию интериероном (нааример, выраженный
ииброц1цирроц аечени, высокаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка, негроиднаТ раса, наличие не-СС генотиаа IL28Б, аредшествующий
нулевой ответ на терааию Peg-IFN
и RBV)
При двойной терааии доца RBV должна быть аодобрана исходТ иц веса аациента, 15 мг1кг. Длительность терааии оаределТетсТ исходными
характеристиками аациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделТх лечениТ. ВероТтность УВ≈ арТмо ароаор
циональна скорости клиренса HCV РНК. ВысокаТ или ницкаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка может быть аолецным критерием ари лечении
аациентов двойной терааией. У аациентов, достигших БВ≈, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ1мл) и1или имеющих неблагоариТтные
иакторы (ИМТ>25, ИР, МС, тТжелый ииброц или ЦП), а также у аациентов, достигших РВ≈ (бец БВ≈), рекомендуемаТ длительность терааии
составлТет 48 недель. У аациентов с исходной ницкой ВН (<400,000 МЕ1мл), отсутствием неблагоариТтных иакторов и достигших БВ≈ ари
лечении в режиме двойной терааии, можно рассмотреть вариант сокращениТ длительности лечениТ до 24 недель. У аациентов, достигших
МВ≈, оатимальнаТ длительность лечениТ должна составлТть 72 недели. ТерааиТ должна быть остановлена на 12 неделе, если к Стому времени
уровень HCV РНК сницилсТ менее чем на 2 log10 МЕ1мл или если HCV РНК оаределТетсТ на 24 неделе лечениТ
, В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Продолжение таблицы 8
400 мг в сутки
60 мг в сутки
501100 мг в сутки
Симеаревир
150 мг в сутки
Пегилированный интериерон альиа 2а
Peg-IFN
180 мкг в неделю аодкожно
Пегилированный интериерон альиа 2b
Peg-IFN
15 мкг1кг в неделю аодкожно
Рибавирин
1000 мг в сутки,
75 мг – 1200 мг в сутки
В комбинации с Peg-IFN
аациента <75 кг – 1000 мг в сутки,
75 мг – 1200 мг в
сутки; ари 2 или 3 генотиае – 800 мг в сутки
В комбинации с Peg-IFN
кг – 800 мг в сутки, 66-80 кг – 1000 мг в сутки, 81-105
кг – 1200 мг в сутки, >105 кг – 1400 мг в сутки
,В отдельных случаТх воцможна модииикациТ доцы согласно инструкции ао арименению
,,После регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
3.2.3.
ечение пациентов с ХГС, ранее не получавших П
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным
вирусом 1a генотипа, ранее не получавших лечения, при
ведены в таблице 9.
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1b генотипа, ранее не получавших лечения, приведены
в таблице 10.
Таблица 10 –
Режимы терааии длТ аациентов с 1b генотиаом ВГС, ранее не аолучавших лечениТ
12 нед.
12 нед.
+ RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
12 нед.
± RBV 24 нед.
24-72 нед.
48-72 нед.
Рекомендован В≈З в качестве альтернативного режима [1]
Первые 12 недель иц общего курса ароводитсТ тройнаТ терааиТ с аоследующим курсом двойной терааии Peg-IFN
и RBV
Следует учитывать воцможное ародление терааии до 24 недель, особенно длТ тех аодгруаа аациентов, у которых имеютсТ один
или более иакторов в анамнеце, свТцанных с более ницким уровнем ответа на терааию интериероном (нааример, выраженный
ииброц1цирроц аечени, высокаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка, негроиднаТ раса, наличие не-СС генотиаа IL28Б, аредшествующий
нулевой ответ на терааию Peg-IFN
и RBV)
При двойной терааии доца RBV должна быть аодобрана исходТ иц веса аациента, 15 мг1кг. Длительность терааии оаределТетсТ
исходными характеристиками аациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12 (24) неделТх лечениТ. ВероТтность
УВ≈ арТмо ароаорциональна скорости клиренса HCV РНК. ВысокаТ или ницкаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка может быть аолецным
критерием ари лечении аациентов двойной терааией. У аациентов, достигших БВ≈, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ1мл)
и1или имеющих неблагоариТтные иакторы (ИМТ>25, ИР, МС, тТжелый ииброц или ЦП), а также у аациентов, достигших РВ≈
(бец БВ≈), рекомендуемаТ длительность терааии составлТет 48 недель. У аациентов с исходной ницкой ВН (<400,000 МЕ1мл),
отсутствием неблагоариТтных иакторов и достигших БВ≈ ари лечении в режиме двойной терааии, можно рассмотреть вариант
сокращениТ длительности лечениТ до 24 недель. У аациентов, достигших МВ≈, оатимальнаТ длительность лечениТ должна со
ставлТть 72 недели. ТерааиТ должна быть остановлена на 12 неделе, если к Стому времени уровень HCV РНК сницилсТ менее чем
на 2 log10 МЕ1мл или если HCV РНК оаределТетсТ на 24 неделе лечениТ
, В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Таблица 11 –
Режимы терааии длТ аациентов со 2 генотиаом ВГС, ранее не аолучавших лечениТ
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед
12 нед.
В соответствии с рекомендациТми EASL – 12 недель бец RBV; в соответствии с рекомендациТми AASLD–16-24 нед. в комбинации с RBV
Целесообрацно ародление терааии до 24 недель длТ груаа аациентов с наличием одного или более иакторов, свТцанных с более
ницким ответом (тТжелый ииброц, высокаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка, аредшествующий нулевой ответ на терааию Peg-IFN
и
RBV)
При двойной терааии доца RBV должна быть аодобрана исходТ иц веса аациента, 15 мг1кг. Длительность терааии оаределТетсТ
исходными характеристиками аациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделТх лечениТ. ВероТтность
УВ≈ арТмо ароаорциональна скорости клиренса HCV РНК. ВысокаТ или ницкаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка может быть аолецным
критерием ари лечении аациентов двойной терааией. У аациентов, достигших БВ≈, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ1мл)
и1или имеющих неблагоариТтные иакторы (ИМТ>25, ИР, МС, тТжелый ииброц или ЦП), а также у аациентов, достигших РВ≈
(бец БВ≈), рекомендуемаТ длительность терааии составлТет 48 недель. У аациентов с исходной ницкой ВН (<400,000 МЕ1мл),
отсутствием неблагоариТтных иакторов и достигших БВ≈ ари лечении в режиме двойной терааии, можно рассмотреть вариант сокраще
ниТ длительности лечениТ до 24 недель. У аациентов, достигших МВ≈, оатимальнаТ длительность лечениТ должна составлТть 72 недели.
ТерааиТ должна быть остановлена на 12 неделе, если к Стому времени уровень HCV РНК сницилсТ менее чем на 2 log10 МЕ1мл
или если HCV РНК оаределТетсТ на 24 неделе лечениТ
, В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 2 генотипа, ранее не получавших лечения, приведены
в таблице 11.
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх

12 нед.
+ RBV 24 нед.
+ RBV 24 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
+ RBV 24 нед.
+ RBV 24 нед.
12 нед.
12 нед.
24-72 нед.
48-72 нед.
Следует учитывать воцможное ародление терааии свыше 12 недель и до 24 недель; особенно длТ тех аодгруаа аациентов, у
которых имеютсТ один или более иакторов в анамнеце, свТцанных с более ницким уровнем ответа на терааию интериероном
(нааример, выраженный ииброц1цирроц аечени, высокаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка)
При двойной терааии доца RBV должна быть аодобрана исходТ иц веса аациента, 15 мг1кг. Длительность терааии оаределТетсТ
исходными характеристиками аациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12 (24) неделТх лечениТ. ВероТтность
УВ≈ арТмо ароаорциональна скорости клиренса HCV РНК. ВысокаТ или ницкаТ исходнаТ вируснаТ нагруцка может быть аолецным
критерием ари лечении аациентов двойной терааией. У аациентов, достигших БВ≈, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ1мл)
и1или имеющих неблагоариТтные иакторы (ИМТ>25, ИР, МС, тТжелый ииброц или ЦП), а также у аациентов, достигших РВ≈
(бец БВ≈), рекомендуемаТ длительность терааии составлТет 48 недель. У аациентов с исходной ницкой ВН (<400,000 МЕ1мл),
отсутствием неблагоариТтных иакторов и достигших БВ≈ ари лечении в режиме двойной терааии, можно рассмотреть вариант
сокращениТ длительности лечениТ до 24 недель. У аациентов, достигших МВ≈, оатимальнаТ длительность лечениТ должна со
ставлТть 72 недели. ТерааиТ должна быть остановлена на 12 неделе, если к Стому времени уровень HCV РНК сницилсТ менее чем
на 2 log10 МЕ1мл или если HCV РНК оаределТетсТ на 24 неделе лечениТ.
, В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
ечение пациентов с ХГС с неудачей предше
ствующей П
Повторное лечение проводится в соответствии со сле
дующими положениями:
выбор повторной ПВТ зависит от режима терапии,
оказавшейся неудачной;
в случае неудачи двойной ПВТ на основе Peg-IFNα
и RBV у пациентов со 2 генотипом ВГС повторную тера
пию проводят в безинтерфероновом режиме аналогично
рекомендациям для пациентов, ранее не получавших ПВТ
(таблица 11);
в случае неудачи двойной ПВТ на основе Peg-IFNα и
RBV у пациентов с 1 и 3 генотипами ВГС повторную те
рапию следует проводить в безинтерфероновых режимах,
указанных в таблицах 13-15;
в случае неудачи ПВТ с использованием ПАПД у па
циентов, не нуждающихся в безотлагательной повторной
терапии, возможно динамическое наблюдение перед одо
брением более эффективных режимов лечения;
в случае неудачи ПВТ с использованием ПАПД у
пациентов, нуждающихся в безотлагательной повторной
терапии, ее режим может быть подобран в соответствии с
рекомендациями EASL (таблица 16);
в случае неудачи ПВТ с использованием противови
русных агентов прямого действия желательно определение
резистент–ассоциированных вариантов ВГС для подбора
более оптимального режима.
Таблица 13 –
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
+ RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
При HCV РНК
800,000
(5.9 log) МЕ1мл: нед.;
При HCV НК>800,000 (5.9
log) МЕ1мл + RBV 16 нед.
При HCV РНК
800,000
(5.9 log) МЕ1мл: нед.;
При HCV НК>800,000 (5.9
log) МЕ1мл + RBV 16 нед.
,После регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Рекомендации по ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусом 3 генотипа, ранее не получавших лечения, приведены
в таблице 12.
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Таблица 14 –
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
12 нед.
12 нед.
,После регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Таблица 15 –
24 нед. или + RBV 12 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
24 нед. или + RBV 12 нед.
+ RBV 24 нед.
+ RBV 24 нед.
,После регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
Таблица 16 –
+RBV 12
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
+RBV 12
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
+RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
OMB 1 PAR1
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2 с HCV
(5.9 log) МЕ1
мл: + RBV
12 нед.; F0-
F2 с HCV
(5.9 log) МЕ1
+ RBV 24 нед.
+RBV 12
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Воцможный режим аовторной терааии
+RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
+RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
+RBV
F0-F2: +RBV
12 нед.;
F3-F4: +RBV
,В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
3.3. Тактика лечения в особых группах
представлена в таблице 17 [4-15].
Таблица 17 –
с аортальной
ов, Сритроцитов и
ницким уровнем альбумина в алацме (35 г1л), находТщихсТ на интериеронсодержащих
комбинантный
чить
). Воцможные режимы
V можно
е в цависимости
с
ические и
ремТ
шить аолный
аолучать
атит,
гиаертенциТ
орами
а, а также
или с
, аациенты должны аолучать
BV,
ением
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
ниекции
Т (В2)
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Пациенты, иниицированные ВГС генотиаа 1a с тТжелой ≥БП (СКФ <30
мин11,73 м
) и аациенты с терминальной
стадией аочечной недостаточности,
находТщиесТ на гемодиалице, которым не аокацана аересадка аочки, должны
аолучать лечение OMB 1 PAR1 RIT+DAS или комбинацией EBR1GZR, в течение
Пациенты, иниицированные ВГС генотиаа 1b с тТжелой ≥БП (СКФ <30
мин11,73 м
), и аациенты с терминальной
стадией аочечной недостаточности,
находТщиесТ на гемодиалице, которым не аокацана аересадка аочки, должны
аолучать лечение OMB 1 PAR1 RIT+DAS или комбинацией EBR1GZR, в течение
У аациентов, иниицированных ВГС генотиаа 2 с тТжелой ≥БП (СКФ <30
мин11,73 м
), и аациентов с терминальной
стадией аочечной недостаточности,
находТщиесТ на гемодиалице, которым не аокацана трансалантациТ аочки,
может быть рассмотрен воарос нацначениТ комбинации SOF1VEL, или
SOF,+DCV, бец RBV в течение 12 недель в условиТх Сксаертного центра ари
У аациентов, иниицированных ВГС генотиаа 3 с тТжелой ≥БП (СКФ <30
мин11,73 м
), и аациентов с терминальной
стадией аочечной недостаточности,
находТщиесТ на гемодиалице, которым не аокацана трансалантациТ аочки,
может быть рассмотрен воарос нацначениТ комбинации SOF1VEL, или
SOF,+DCV, вместе с RBV (200 мг1сутки), если исходный Hb <100 г1л или
в течение 24 недель бец RBV в условиТх Сксаертного центра ари тщательном
У аациентов с ЦП и аациентов, имеющих аротивоаокацаниТ1неаереносимость
RBV, имеютсТ ареимущества 24-недельного курса ПВТ с исаольцованием ПАПД
При невоцможности арименениТ ПАПД и наличии неотложных аокацаний
к ПВТ, нацначение Peg-IFN
осуществлТетсТ с большой осторожностью в
уменьшенных доцах (1,125 мкг1кг1нед. длТ Peg-IFN
2b ари СКФ 30-50 мл1
; 135 мкг1нед. длТ Peg-IFN
2a и 0,75 мкг1кг1нед. длТ Peg-IFN
2b
ари СКФ <30 мл1мин11,731м
и аациентов на гемодиалице); рекомендуемые
Пациенты, аолучающие RBV, должны регулТрно и тщательно наблюдатьсТ. В
случае снижениТ Hb <85 г1л RBV, следует отменить и ао аокацаниТм нацначить
ПВТ рекомендована аосле трансалантации ари условии, что ожидаемаТ
ПВТ нацначаетсТ в бецинтериероновых режимах в соответствии со стандарт-
ными рекомендациТми (таблицы 9-16) с учетом лекарственных вцаимодействий
РешениТ, касающиесТ выбора режима терааии и ее ароведениТ, аринимаютсТ
ДлТ лечениТ ВГС-иниекции у ЛУИН исаольцуютсТ те же режимы, что и
длТ лиц, не аотреблТющих инъекционные наркотики.
ДлТ ЛУИН не требуетсТ
ароводить саециальную коррекцию доц метадона и буаренориина; однако,
необходимо наблюдение ца аоТвлением арицнаков оаиоидной токсичности либо
≈аиоиднаТ цаместительнаТ терааиТ не ТвлТетсТ аротивоаокацанием к ПВТ и
Наличие хронической иниекции ВГС ари комаенсированном цаболевании
аечени не ТвлТетсТ аротивоаокацанием длТ вынашиваниТ беременности,
Риск иниицированиТ детей, рожденных от матерей, иниицированных HCV,
, В случае регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
3.4. Мониторинг П
включает динамическую оценку
ее эффективности, безопасности и лекарственных взаимо
3.4.1. Мониторинг эффективности П
основывается
на следующих положениях [1, 4-15]:
с целью оценки вирусологического ответа в период
ПВТ, а также спустя 12-48 недель после ее окончания,
осуществляется мониторинг HCV РНК с помощью ПЦР в
режиме реального времени с нижним лимитом определения

при невозможности проведения ПЦР в качестве альтерна
тивы может использоваться изменение HCV core Ag (A1);
в случае безинтерфероновых режимов на основе ПАПД
вирусологический ответ оценивается перед началом лече
ния, между 2 и 4 неделями, в конце терапии и через 12 или
24 недели после ее окончания (таблица 18)
в случае интерферонсодержащих режимов оцени
ваются быстрый вирусологический ответ (БВО), ранний
вирусологический ответ (РВО, который может быть полным
и неполным), полный медленный вирусологический ответ
(МВО), непосредственный ответ или ответ по окончании
терапии (ООТ), устойчивый вирусологический ответ (УВО),
нулевой ответ, частичный ответ, вирусологический прорыв
и рецидив (таблицы 19, 20);
помимо вирусологического ответа, целесообразно оце
нивать также биохимический ответ (по динамике ФПП) и
морфологический ответ (по динамике показателей непрямой
эластографии, LBx).
Таблица 18 –
Таблица 19

Варианты вирусологического ответа ари ароведении стандартной терааии ≥ГС
оаределТетсТ и сохранТетсТ неоаределТемым до окончаниТ лечениТ
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Продолжение таблицы 19
Устойчивый вирусологический ответ на
12 или 24 неделе (УВ≈ 12 или УВ≈ 24)
НеоаределТемый уровень HCV РНК в крови черец 12 или 24 недели
Снижение уровнТ HCV РНК в крови менее чем на 2 log
на 12 неделе
Снижение уровнТ HCV РНК в крови более чем на 2 log
на 12 неделе
терааии с исаольцованием ИФН-содержащих режимов, но ари Стом
неоаределТемый уровень HCV РНК не достигаетсТ как на 12, так и на
Повторное аоТвление HCV РНК в крови аосле достижениТ неоаределТ-
емого уровнТ HCV РНК в любое времТ в ароцессе аротивовирусной
ПоТвление HCV РНК в крови в течение 24 недель аосле окончаниТ
усаешного курса терааии (т.е. аосле достижениТ неоаределТемого
Таблица 20 –
ИсследованиТ длТ аациентов с ≥ГС, находТщихсТ на ПВТ с исаольцованием интериерон-
содержащих режимов
≈ценка иункции1тТжести цаболеваниТ
аротивоаокацаний, аредикторов ответа на ПВТ
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Продолжение таблицы 20
≈ценка наличиТ ко-иниекций
HBsAg, HBeAg,
anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc
anti-HDV (у носителей
anti-HIV
Сыв. желецо и
ANA, AMA, IgG
, ао аокацаниТм также мониторируютсТ во времТ терааии
,, доаолнительные исследованиТ у аациентов старше 50 лет или имеющих ССЗ в анамнеце
,,, доаолнительные исследованиТ, ароводимые ао аокацаниТм (+) исследованиТ необходимые длТ аациентов с ЦП
,,,, доаолнительное исследование у аациентов с 1 генотиаом ВГС, аолецное в аринТтии решениТ в аольцу двойной
или тройной терааии
3.4.2. Мониторинг безопасности П
Т
основывается
на следующих положениях [1, 4-15]:
пациенты должны обследоваться на предмет побочных
явлений ПВТ во время каждого визита (A1);
влияние противовирусных препаратов на клинические,
гематологические и биохимические показатели в случае
безинтерфероновых режимов ПВТ оценивается в сроки,
указанные в таблице 18, а в случае интерферонсодержащих
режимов – в сроки, указанные в таблице 20 (А1);
с учетом риска развития гипотиреоза при использо
вании интерферонсодержащих режимов ПВТ, необходимо
контролировать уровень ТТГ не только во время, но в и те
чение как минимум 2 лет после окончания лечения (В1);

необходим контроль за соблюдением эффективной
контрацепции женщинами репродуктивного возраста и1
или их партнерами-мужчинами, получающими ПВТ, а в
случае использования RBV – еще не менее 6 месяцев после
окончания лечения (A1).
3.4.3. Мониторинг лекарственных взаимодействий
основывается на следующих положениях [1, 4-15]:
во время ПВТ необходима оценка потенциальных ле
карственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми
по поводу сопутствующих заболеваний (A1) на основании
утвержденных инструкций по применению, доступных он-
лайн ресурсов (например,
www.hep-druginteractions.or
) или
мобильных приложений (Hep iChart);
перед планируемой ПВТ пациента следует информи
ровать о риске лекарственных взаимодействий с назначае
мыми по поводу сопутствующих заболеваний препаратами,
и необходимости предварительной консультации перед их
по возможности использование назначенных по по
воду сопутствующих заболеваний препаратов, имеющих
риск потенциальных взаимодействий, следует прекратить
на период ХГС либо произвести замену на альтернативные
препараты, не имеющие таких взаимодействий, по согласо
ванию с профильными специалистами (B1).
3.5. Перечень лекарственных средств
Перечень основных лекарственных средств, ис
пользуемых на амбулаторном уровне, указан в таблице 21
Таблица 21 –
Перечень основных лекарственных средств, исаольцуемых на амбулаторном уровне
Противовирусные ареаараты арТмого
Ингибитор NS5A1 Ненуклеоцидный ингибитор
Код АТ≥ J05AX65
Таблетки,
Ритонавир +
Дасабувир
Противовирусные ареаараты арТмого
Ингибитор белка NS5A1 Ингибитор аротеацы
Фармакокинетический бустер + Ненуклеоцид-
ный ингибитор аолимерацы NS5B.
Код АТ≥ J05A
Таблеток набор,
≈мбитасвир
Паритааревир
мг1 Ритонавир
мг + Дасабувир
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Продолжение таблицы 21
Противовирусные ареаараты арТмого
действиТ. Ингибитор аротеацы NS314A. Код
АТ≥ J05AE14
Противовирусные ареаараты арТмого
Нуклеоцидный ингибитор аолимерацы NS5B
Код АТ≥ J05AX15
Таблетки, 400 мг
Противовирусные ареаараты арТмого действиТ.
Ингибитор NS5A
Код АТ≥ J05AX14
Таблетки, 60 мг
Противовирусные ареаараты арТмого действиТ.
Ингибитор NS5A 1 Ингибитор аротеацы
Код АТ≥ J05AX68
Таблетки, 501100 мг
интериерон
Код АТ≥ L03АВ11
Раствор длТ
интериерон
Код АТ≥ L03AB10
Раствор длТ
Противовирусные ареаараты арТмого
Код АТ≥ J05АB04
,После регистрации и рацрешениТ к арименению в РК ао соответствующим аокацаниТм
3.5.2. Перечень дополнительных лекарственных
средств,
используемых на амбулаторном уровне, указан
в таблице 22 [1, 4-15]. Более подробную информацию о
применении лекарственных средств см. в инструкции к
применению (
) и на сайте Казахстанского на
ционального лекарственного формуляра (
Таблица 22 –
Перечень доаолнительных лекарственных средств, необходимых на амбулаторном уровне
ареаараты. Витамин К и
Код АТ≥ B02BX05
Таблетки,
ТромбоцитоаениТ у
вцрослых аациентов с
хроническим вирусным
геаатитом С, где стеаень
ТвлТетсТ основным
иактором,
ареаТтствующим или
ограничивающим
холеваТ
Преаарат, влиТющий на
К≈Д АТС A05AA02
Каасулы, 250 мг;
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Продолжение таблицы 22
ареаараты. Серосодержащие
оболочкой, 5 мг,
,нацначать аосле консультации и аод наблюдением асихотерааевта.
,,необходимо оаределение чувствительности микроорганицмов, ари Смаирической терааии исаольцовать локальные
данные ао чувствительности микроорганицмов
3.6. Дальнейшее ведение:
3.6.1. Дальнейшее ведение пациентов, достигших
, основывается на следующих положениях [1, 4-15]:
пациентов необходимо проинформировать о риске по
вторного инфицирования в целях его снижения (A1);
пациентам без тяжелого фиброза1ЦП, имеющим УВО,
следует повторно определить HCV РНК с помощью каче
ственного ПЦР-теста (или при невозможности проведения
ПЦР – HCV core Ag) и АЛТ через 48 недель после оконча
ния ПЦР; если уровни АЛТ в норме, и анализ на HCV РНК
дал отрицательный результат, наблюдение за пациентами
прекращается (A1);

пациенты с прогрессирующим фиброзом (F3) и
циррозом, у которых достигнут УВО, должны проходить
скрининг на ГЦК (УЗИ и АФП) не реже, чем каждые 6
месяцев (A1);
ведение пациентов, достигших УВО, с осложнениями
ЦП осуществляется согласно соответствующему протоколу;
достигшие УВО пациенты из групп риска, ввиду воз
можности реинфекции, нуждаются в ежегодном скрининге
на наличие HCV RNA методом ПЦР (B2).
3.6.2. Дальнейшее ведение пациентов, не получав
ших лечение или у которых предыдущая терапия была
неудачной
, основывается на следующих положениях

пациенты, не получавшие лечение, или у которых
предыдущая терапия была неудачной, нуждаются в дина
мическом наблюдении (С2);
причины, по которым пациент не получил лечение,
а также причины неэффективности лечения должны быть
документально зафиксированы. В случае неэффективности
терапии необходимо четко документировать вариант виру
сологического ответа на терапию;
для данной категории пациентов целесообразно
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
проводить динамическое обследование, включающее
ОАК с подсчетом тромбоцитов, ФПП, АФП, УЗИ ОБП,
непрямую эластографию печени (за исключением па
циентов с верифицированным ЦП), ЭГДС (при ЦП)
скрининг ГЦК должен проводиться регулярно с интер
валом в 6 месяцев при ХГС без ЦП и каждые 3 месяца – в
пациенты с неудачей предшествующей ПВТ являются
кандидатами для повторной терапии, согласно п. 3.2.4 на
стоящего протокола.
ндикаторы эффективности лечения
включают
достижение УВО;
биохимический ответ (нормализация активности АЛТ
и АСТ);
улучшение гистологической картины, либо данных
непрямой эластометрии печени.
4.1. Показания для плановой госпитализации
включают:
выраженную активность заболевания;
декомпенсацию заболевания печени (включая ослож
определение показаний и обследований перед ТП;
проведение ПБП;
начальный период ПВТ у пациентов с высоким риском
развития ее осложнений;
побочные явления в результате ПВТ (цитопении,
инфекции, психоневрологические нарушения и другие по
бочные явления средней и тяжелой степени).
4.2. Показания для экстренной госпитализации
для
пациентов с тяжелым заболеванием печени (ЦП в исходе
ХГС и его осложнениями) приведены в соответствующем
протоколе.
КАЗАН
ТА
5. ТАКТ
Я НА СТАЦ
УРОВ
Основные принципы, показания, противопоказания и
режимы терапии соответствуют таковым на амбулаторном
5.1. Немедикаментозное лечение
соответствует тако
вому на амбулаторном уровне (п.3.1)
5.2. Медикаментозное лечение
5.2.1. Перечень основных лекарственных средств
ответствует таковому на амбулаторном уровне (п. 3.5.1)
5.2.2. Перечень дополнительных лекарственных
средств
приведен в таблице 23. Дополнительные лекар
ственные средства используются для коррекции нежелатель
ных побочных явлений противовирусных препаратов. Более
подробную информацию о применении лекарственных
средств смотреть в инструкции к применению (
и на сайте Казахстанского национального лекарственного
формуляра (
Таблица 23 –
К≈Д АТС L03AA02
30 млн ЕД (300 мкг)
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Раствор длТ в1в
и а1к введениТ,
шариц-тюбики, 1000
ME; 2000 ME; 10 000
МЕ
Серотонина обратного
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
ареаарат,
иторхинолон
К≈Д АТС J01MA12
Таблетки, аокрытые
оболочкой, 250 мг,
ареаарат,
иторхинолон
К≈Д АТС J01MA12
Раствор длТ
иниуций,
цеиалосаоринового
К≈Д АТС J01DD04
Порошок длТ
ариготовлениТ
инъекционного
раствора, 500 мг;
ареаарат
К≈Д АТС J01DH02
Порошок длТ
ариготовлениТ
инъекционного
раствора, 500 мг;
К≈Д АТС N02BE01
Таблетки, 500 мг
синдром,
,нацначать аосле консультации и аод наблюдением асихотерааевта.
,, необходимо оаределение чувствительности микроорганицмов, ари Смаирической терааии исаольцовать
локальные данные ао чувствительности микроорганицмов
5.4. Хирургические вмешательства
включают ма-
лоинвазивные манипуляции при осложнениях ЦП (эндо
скопическое лигирование1склерозирование варикозно-
расширенных вен, парциальную эмболизацию селезеночной
артерии, радиочастотную аблацию и трансартериальную
хемоэмболизацию ГЦК), хирургические методы коррек
ции портальной гипертензии, резекцию и трансплантацию
печени. Показания, противопоказания и техника выполне
ния данных вмешательств приведены в соответствующих
клинических протоколах.
6.1. Список разработчиков протокола с указанием
квалификационных данных:
1) Нерсесов Александр Витальевич – д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии
с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних
болезней МЗ РК, председатель Казахской ассоциации по
изучению печени, член EASL, AASLD, APASL, г. Алматы.
2) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – д.м.н., руко
водитель Центра гепатологии АО ыНациональный научный
центр онкологии и трансплантологииС, главный внештатный
гастроэнтеролог, гепатолог МЗ РК, член EASL, г. Астана.
3) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – д.м.н., про
фессор, проректор, заведующая кафедрой инфекционных
болезней Казахского медицинского университета непре
рывного образования МЗ РК, г. Алматы.
4) Джумабаева Алмагуль Еркеновна – магистр обще
ственного здравоохранения, ассистент кафедры гастроэн
терологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардио
логии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный
гепатолог УЗ г. Алматы, секретарь Казахской ассоциации
по изучению печени, член EASL, г. Алматы.
5) Макалкина Лариса Геннадиевна – к.м.н., доцент
кафедры клинической фармакологии интернатуры АО
ыМедицинский Университет АстанаС, г. Астана.
казание на отсутствие конфликта интересов:
нет.
1) Бакулин И.Г. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой про
педевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и дие
тологии, Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова, президент МОО ыОбще
ство гастроэнтерологов и гепатологов ыСеверо-ЗападС, член
ГАН
АСП
РО
ОЛ
), №9 (183), 2017
ЦЛИНИйГСЦИГ ПРОыОЦОЛх
Правления Научного общества гастроэнтерологов России,
член EASL, г. Санкт-Петербург, РФ.
2) Кошерова Б.Н. – д.м.н., профессор, проректор по
клинической работе и непрерывному профессиональному
развитию, Карагандинский государственный медицинский
университет, главный внештатный инфекционист МЗ РК,
Караганда.
3) Дуйсенова А.К. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой
инфекционных и тропических болезней Казахского нацио
нального медицинского университета имени С.Д. Асфен
диярова, директор департамента инфектологии Казахского
национального медицинского университета имени С.Д.
Асфендиярова, председатель Алматинского филиала ОО
ыАссоциация врачей-инфекционистовС, г. Алматы.
6.4 .
казание условий пересмотра протокола:
по мере
появления новых технологий менеджмента хронического
гепатита С (не реже одного раза в три года).
Список использованной литературы
1 WHO Guidelines on hepatitis B and C testing 2017.
Publication date: February 2017. Languages: English. ISBN:
2 An updated dose–response meta-analysis of coffee
consumption and liver cancer risk. Chengbo Yu, Qing Cao,
Ping Chen, Shigui Yang, Min Deng, Yugang Wang, and Lanjuan
Lib. SCIENTIFIC. 2017. RepoRts. | 6:37488 | DOI: 10.10381
3 Molecular Bases Underlying the Hepatoprotective Effects
of Coffee. Federico Salomone, Fabio Galvano and Giovanni Li
Volti.
4 Coffee Intake Is Associated with a Lower Liver Stiffness
in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Hepatitis
C, and Hepatitis B. Hodge A, Lim S, Goh E, Wong O, Marsh
P, Knight V, Sievert W de Courten B.
Nutrients
. 2017;9:56.
5 WHO Guidelines for the screening care and treatment of
persons with chronic hepatitis C infection. Updated version,
April 2016. WHO publication. Available from: http:11apps.
who.int1iris1bitstream11066512050351119789241549615_eng.
6 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C
2016. European Association for the Study of the Liver.
7 Recommendations for Testing, Managing, and Treating
Hepatitis C. The Infectious Diseases Society of America (IDSA)
and American Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD), 2016. Available from: http:11live-hcv-guidance-new.
8 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C
2015. Journal of Hepatology. 2015. Available from: http:11www.
9 Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus
Infection: A Systematic Review. Oluwaseun Falade-Nwulia,
MBBS, MPH (,); Catalina Suarez-Cuervo, MD (,); David R.
Nelson, MD; Michael W. Fried, MD; Jodi B. Segal, MD, MPH;
Mark S. Sulkowski, MD.
American College of Physicians
2017;1. Available from: http:11annals.org1pdfaccess.ashx?url 1
10 Novel emerging treatments for hepatitis C infection:
a fast-moving pipeline. Ara A. Kardashian, Paul J. Pockros.
Ther Adv Gastroenterol
. 2017;10(2):77–282. DOI:
10.117711756283X16683875.
11 AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing,
and Treating Hepatitis C 2014. Available from: http:11www.
hcvguidelines.org1fullreport.
12 AASLD-IDSA An update to the Recommendations for
Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 201. Available
from: http:11www.hcvguidelines.org1full-report-view.
13 Hepatitis C in England 2017 report. Working to eliminate
hepatitis C as a major public health threat. Editor Dr Helen
14 Combating hepatitis B and C to reach elimination by
2030. WHO publications, May 2016. Available from: http:11
www.who.int1hepatitis1publications1hep-elimination-by-2030-
15 UK consensus guidelines for the use of the protease
inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic
hepatitis C infected patients.
Alimentary Pharmacology and
16 Chronic Hepatitis C Virus (HCV) Infection: Treatment
Considerations from the Department of Veterans Affairs National
Hepatitis C. Resource Center Program and the HIV, Hepatitis,
and Related Conditions Program in the Ofжce of Specialty. Care
17 EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive
tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.

Приложенные файлы

  • pdf 26464735
    Размер файла: 913 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий