Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими.


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОСОМАТИКЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Дисциплина: Практикум по психосоматике
Специальность: 030401 клиническая психология
Форма обучения очная
Разработчик_______________________Бенько Л.А.
(подпись, Ф.И.О.)
МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от __.__.____г
Заведующий кафедрой ____________________Шадрина И.В.
(подпись, Ф.И.О.)
Клиническое практическое занятие №1
Тема: диагностика психосоматических расстройств.
Цели занятия: изучить организацию психосоматической помощи, показания к дифференцированной психотерапии, освоить приемы установления контакта и первичной клинической беседы, освоить сбор анамнестических данных.
Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, пропедевтика внутренних нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология.
Учебная карта занятия
Формулировка проблемы. Целями первичной клинической беседы являются: снижение уровня эмоционального напряжения, установление контакта между психологом и пациентом, сбор анамнестических данных. Для успешного проведения клинической беседы важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на беседу самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психолога и неспецифическими условиями проведения беседы. К неспецифическим условиям проведения беседы относят режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.К важным особенностям взаимоотношений относятся личные качества психолога, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим психологом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества психолога могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта, психолога (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в психотерапии Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психолога актуальной ситуации). В психологии существует серьезная система требований к психодиагностическим методикам. Это однозначно сформулированная цель, предмет и область применения методики; использование стандартных заданий и точной процедуры проведения, включая статистически обоснованные методы подсчета и стандартизации тестового балла (по статистическим или критериальным тестовым нормам); высокая надежность результатов; их согласованность с результатами других тестов; достаточно представительная выборка испытуемых, для которых получены нормативные показатели; отсутствие эффекта тренировки на результатах тестов (те задания, в которых можно добиться существенного улучшения результатов путем «натаскивания» — исключают из тестов) и другие. Психолог - пользователь обязан тщательно соблюдать все требования при проведении этих стандартных методик обследования. Он не имеет права отклоняться от стандарта в использовании методики, принятого на определенный период. Подсчет баллов, интерпретация, прогноз — все делается в строгом соответствии с методическими указаниями. При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование. Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний. При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:
относительная простота применяемых методик;
быстрота их проведения;
полнота изучения исследуемого явления;
взаимная дополняемость применяемых методик;
высокая суммарная валидность;
достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.
При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке? Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один? Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь? Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000). В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение. Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета. Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов, как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.
856615194310
Рисунок 1. Анамнез в психосоматике
Психологические тесты — это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования.Компьютеризированные и on-line версии многих психологических тестов доступны в Интернете на сайтах:
http://azpsy.chat.ru/tests.htmlhttp://psy.agava.ru/prog02.shtmlhttp://www.psyworld.agava.rn/nauka_psydiagnos.htmlhttp://www.psyserver.narod.ru/metodik.htmhttp://wwwl .list.ru/catalog/http://www.private.peterlink.ru/philo/blamet.htmlhttp://www.eniostyle.ru/test/http://tarassov.port5.com/psychology/tests/http://www.infamed.com/psy/http://psy.synnegoria.com/cgi-bin/http://bodyandsoul.li 1. ru/test/
http://www.fortunecity.com/millenium/scooby/454/Psytests/Tests/Дискуссия при теоретическом разборе темы по следующим вопросам:
организация психосоматической помощи,
показания к дифференцированной психотерапии,
приемы установления контакта и первичной клинической беседы,
сбор анамнестических данных.
Демонстрация пациента с психосоматическим заболеванием, и сбор анамнестических данных у него, с последующим симптоматика, истории болезни, диагноза.
Форма опроса психосоматического больного:
Протокол клинической беседы.
Вопросы для подготовки к занятию
Предмет и содержание психосоматики как науки.
Определение понятия психосоматических расстройств.
Неспецефические условия проведения клинической беседы.
Личностные качества психолога для установления контакты.
Основные разделы анамнеза жизни и анамнеза болезни.
Принципы подбора методик для исследования психики больных.
Какие группы методик относят к психодиагностическим?
Требования к использованию психодиагностических методик.
Типы вопросов при интервьюировании пациентов.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1 Опросник для выявления соматических жалоб.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками популяризации психологических знаний, рекомендаций по использованию результатов психологических исследований и инноваций (ПК- 21).
Клиническое практическое занятие №2
Тема: Диагностика психосоматических расстройств.
Цели занятия: освоить навыки использования психодиагностических методик при работе с психосоматическими пациентами, в частности - изучить опросник для выявления соматических жалоб, Торонскую шкалу алекситимии, изучение самооценки социальной значимости болезни, выявление доминирующего инстинкта.
Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология. Учебная карта занятия
Формулировка проблемы Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов. Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.
Гиссенский опросник соматических жалоб
Опросник имеет следующие шкалы:
Е: Истощение.
М: Желудочные жалобы.
G: Ревматический фактор.
Н: Сердечные жалобы.
Гиссенский опросник соматических жалоб (Приложение А) выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.
Торонтская алекситимическая шкала
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).
1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.
4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект — объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни. Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих психосоматических мазаболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 2008).Торонская шкала алексетимии (Приложение В) позволяет выявить наличие данного расстройства, таким образом определяя точку приложения при психотерапевтической работе с пациентами, страдающими психосоматическими заболеваниями.
Опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни
Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов. Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа. При этом не так важно, насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям или нет.Исследования, проведенные на достаточно презентабельном массиве больных полярными с точки зрения психосоматической природы заболеваниями: с одной стороны, классическим психосоматозом — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; а с другой стороны — таким заболеванием, которое никто из авторитетных специалистов не относит к психосоматическим — мочекаменной болезнью, показали, что, несмотря на абсолютно разную природу этих заболеваний, их дезадаптирующее влияние на социальный статус больных ни по частоте, ни по степени выраженности практически ничем не отличается и отмечается почти в ста процентах случаев (Михайлов и др., 2002). Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания — одна из главных задач психотерапии в соматической клинике.На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями был разработан формализованный опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни (Приложение С), позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных.
Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта
Определяется доминирующий инстинкт и его типовую принадлежность:
I — эгофилъный тип (самосохранение — «Безопасность и здоровье превыше всего»);
II — генофильный тип (продолжение рода — «Интересы семьи превыше всего»);
III — альтруистический тип (альтруизм — «Доброта превыше всего»);
IV — исследовательский тип (исследование — «Творчество и прогресс — превыше всего»);
V — доминантный тип (доминирование — «Дело и порядок — превыше всего, будет хорошо всем — будет хорошо каждому»);
VI — либертофильный тип (инстинкт свободы — «Свобода превыше всего»);
VII — дигнитофильный тип (сохранение достоинства — «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).
Если равное количество баллов окажется у двух инстинктов, то респонденту свойственен смешанный тип. Чрезвычайно информативно отсутствие баллов по инстинктам альтруизма, самосохранения, продолжения рода. Выявленные типы характеризуются тропностью к появлению соматических заболеваний, а также могут служить основой для реабилитационной психокоррекции и психотерапии в период реконвалесценции при данных расстройствах.
Вопросы для подготовки к занятию.
Гиссенский опросник для выявления соматических жалоб, показание к применению, цели использования.
Определение уровня алекситимии. Показания к применению, цели, задачи проведения.
Изучение самооценки социальной значимости болезни. Выявление доминирующего инстинкта. Цель, задачи использования.
Проективные методики, показания и ограничения к применению.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1 Мультимодальный опросник А. Лазаруса.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками популяризации психологических знаний, рекомендаций по использованию результатов психологических исследований и инноваций (ПК- 21).
Клиническое практическое занятие № 3
Тема: Методы психосоматической терапии.
Цели занятия: изучить основы когнитивной терапии, рационально-эмотивной терапии, проведения методики когнитивно-суггестивного резонанса, антиципационного тренинга, систематической десенситизация, ассертивного тренинга.
Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология.Учебная карта занятия.
Формулировка проблемы. Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на: 1. устранение неадекватных личностных реакций; 2. восстановление нарушений системы отношений пациентов, лежащих в основе развития заболевания; 3. уменьшение клинических проявлений заболевания; 4. социальная реадаптация, включающая улучшение функционирования как в семье, так и в обществе, в целом; 5. повышение эффективности биологической терапии. Задача психотерапии психосоматического заболевания: изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации (спазм сосудов, пищеварительные реакции и пр.) с выработкой сознательной способности организма (поведенческий тренинг) к адекватному реагированию. Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном запросе пациента. Когнитивно-поведенческие методы имеют следующие общие для всех следующие положения:
Мысли и чувства имеют значения и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом проблемы.
Мысли и чувства существуют или их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).
Когнитивные акты можно рассматривать как акты внутренней речи.
Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.
Они могут быть изменены. В этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.
Когда мысли и идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение настроения пациента.
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса
А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. Если личность интерпретирует событие иррациональным образом, то действия такой личности оказываются неправильными, последствия так же не соответствуют ожиданиям и в результате возникает эмоциональное расстройство. А.Эллис выделил категории иррациональных суждений. К ним относятся:
1. долженствовательные (я должен быть лучше всех, учиться лучше всех),
2. ужасающие (ужасно, если я не смогу это выполнить в срок, все пропало, если им это не понравиться и.т.д.),
3. суждения, в которых присутствует то, что надлежит и следует делать пациенту для того, чтоб достичь невротического идеала (характерны для личности, которая не может смириться с окружением, если она отличается от того каким ему «надлежит» быть)
4. порицающие суждения, принижающие личность (собственную или другого человека), за то, что она не оправдала ожидания и за это должна понести наказание.
На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях.
Когнитивная терапия А.Т. Бека
Чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:
Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняется основание данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственных объяснений своей проблемы и описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.
Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи (мысль или зрительный образ, который пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них свое внимание) и вместе с пациентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Выделяются автоматические негативные мысли пациента, которые характеризуют его мышление. Далее Бек рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:
Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи, для этого предлагает ему дистанцироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и т.д.
Дискуссии при теоретическом разборе темы, обсуждение основ:
когнитивной терапии,
рационально-эмотивной терапии,
антиципационного тренинга,
систематической десенситизация,
ассертивного тренинга.
Вопросы для подготовки к занятию.
Психотерапия, определение, виды.
Сущность и правила проведения психотерапии.
Показания к психотерапии.
Когнитивная терапия.
Рационально-эмотивная терапия.
Методика когнитивно-суггестивного резонанса.
Антиципационный тренинг.
Систематическая десенситизация.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Когнитивная терапия
Ассертивный тренинг
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 4
Тема: Методы психосоматической терапии.
Цели занятия: ознакомиться с техникой наведение транса по М. Эриксону, техникой НЛП, прогрессивной мышечной релаксации, аутотренингом, психотонической тренировкой, рациональной психотерапией.
Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология.Учебная карта занятия.
Формулировнка проблемы. Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Еще в египетских храмах жрецы должны были владеть техникой наведения гипнотического транса и использовали для этого различные технические приемы. Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали огромную роль словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями. Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий. Различают три стадии по Форелю-Бехтереву: сомноленция – легкая дремота: мышцы расслаблены, тяжесть в веках, но пациент еще может открыть глаза, широкий раппорт – слышит посторонние голоса и шумы вокруг (35% и больше), гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление, поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть, можно внушить анестезию, раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей); сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).
Процентная раскладка зависит от контингента людей, болезней и личностных особенностей.
Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии.У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Известно, что женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паронояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня. Например: Форель гипнотизировал своего друга врача-психиатра Блейера до 2-й стадии погружения.
Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.
Нейролингвистическое программирование.
Теория и практика НЛП подробно описаны во многих работах, как новых, так и ставших уже классическими (Альдер, 1998, 2000; Андреас, Андреас, 1999а, 19996; Андреас и др. 2000; Бэндлер, 1998). Экология в терминологии НЛП — это забота о целостности взаимосвязей между личностью и окружающей средой, динамическое равновесие элементов в системе. В отношении внутренней среды экология — это уравновешенность взаимосвязей между личностью и ее мыслями, поведением, способностями, ценностями и убеждениями.
Репрезентативные системы.
Мы используем свои органы чувств внешним способом, чтобы воспринимать мир, и внутренним способом, чтобы «репрезентировать» (перепредставлять) переживания самим себе. В НЛП те пути, по которым мы получаем, храним и кодируем информацию в своем мозге — картинки, звуки, ощущения, запахи и вкусы, — известны как репрезентативные системы. Репрезентация определяет, как организован наш опыт и как мы описываем мир: в ощущениях (кинестетика), в образах (визуальная система), звуках (аудиальная система), как набор знаний (рациональная или дискретная система), или более редко используемых сенсорных ощущениях типа запаха и вкуса. Наше внутреннее описание мира находит свое отражение в тех словах (предикатах), которые мы используем при общении, нашей мимике и жестах. Собеседник нас будет слышать и понимать вне зависимости от нашего набора предикатов (мы можем говорить, что «я вижу, что происходит» или «я чувствую, как идут дела» или «что-то мне подсказывает, что происходит»), но эмоционально более значима для вашего собеседника информация, описанная в специфичных для него предикатах. Собеседник же, анализируя нашу лексику, может использовать более значимую лексику для нас, и мы быстрее договоримся. У каждого есть предпочтение того или иного канала для поступления новой информации: кто-то предпочитает прочитать текст сам, кто-то обсудить со «знающим» человеком, а третий, пока «сам не попробует», никому не поверит. Предпочтение того или иного канала для поступления новой информации определяет ключевую репрезентативную систему, «канал» доступа, используя который мы сможем донести всю необходимую информацию. Чаще всего, но не всегда, ключевая система является также системой, используемой в организации внутреннего опыта (ведущая репрезентативная система). Соответственно, в зависимости от ведущей системы культуры и людей можно разделить на группы: «кинестетическую», «визуальную», «аудиальную» и «рациональную» («дискретную», основанную не на сенсорном опыте, а на «знании», «понимании» и т. д.). Визуальная, аудиальная и кинестетическая системы являются первичными репрезентативными системам. Вкусовая и обонятельная системы не являются столь же важными и часто включаются в кинестетическую систему. Они часто служат в качестве мощных и очень быстрых связей с картинками, звуками и ощущениями, ассоциированными с ними. Когда мы визуализируем что-то из нашего прошлого опыта, наши глаза имеют тенденцию перемещаться вверх и влево по отношению к нам. Во время конструирования картинки из слов или в то время, когда мы пытаемся «вообразить» себе нечто такое, чего никогда раньше не видели, наши глаза поднимаются вверх и вправо. Глаза перемещаются по горизонтали влево, когда вы вспоминаете звуки и по горизонтали вправо — при конструировании звуков. При получении доступа к ощущениям типичным является движение глаз вниз и вправо. Когда вы разговариваете сами с собой, ваши глаза чаще всего находятся внизу слева. Расфокусированный взгляд прямо перед собой, когда собеседник смотрит на вас, но не видит, тоже говорит о визуализации.
Субмодальные характеристики.
Существует три основных способа мышления: с помощью звуков, картинок и ощущений, — но это лишь первый шаг. Если вы хотите описать виденную ранее картинку, то существует масса деталей, которые вы могли бы уточнять. Была ли она цветной или черно-белой? Это фильм или слайд? Далеко она или близко? Такого рода различения могут быть сделаны независимо от того, что изображено на картинке. Аналогичным образом вы могли бы описать звук как высокий или низкий, близкий или далекий, громкий или тихий. Ощущения могут быть сильными или слабыми, тяжелыми или легкими, притуплёнными или острыми. Эти различения в литературе по НЛП называются субмодальностями. Если репрезентативные системы являются модальностями — способами описания мира, то субмодальности — это кирпичики, из которых строятся эти восприятия, то, из чего состоят картинки, звуки и ощущения.Ниже приводится список наиболее часто встречающихся субмодальностей.
Визуальные: ассоциированная (вижу своими собственными глазами) или диссоциированная (вижу себя со стороны). Цветная или черно-белая. В рамке или без нее. Глубина (двух-или трехмерная). Местоположение (слева или справа, вверху или внизу). Расстояние от меня до картинки. Яркость. Контрастность. Резкость (размытая или сфокусированная). Движение (фильм или слайд). Скорость (быстрее или медленнее обычного). Количество (отдельная сцена или множество образов). Размер.
Аудиальные: стерео или моно. Слова или звуки. Громкость (громко или тихо). Тон (мягкий или жесткий). Тембр (наполненность звуков). Местоположение источника звука. Расстояние до источника. Длительность. Непрерывность или дискретность. Скорость (быстрее или медленнее обычного). Чистота (чистый или приглушенный).
Кинестетические: локализация. Интенсивность. Давление (сильное или слабое). Степень (насколько велико). Текстура (шероховатый или гладкий). Тяжесть (легкий или тяжелый). Температура. Длительность (как долго это длится). Форма.
Это далеко не полный список наиболее общих субмодальных различий, которые делают люди. Субмодальности можно рассматривать как наиболее фундаментальный операционный код человеческого мозга. Наиболее существенной субмодальной характеристикой является ассоциированность/диссоциированность восприятия. Ассоциация — восприятие себя субъектом, а ситуацию объектом действия, полный контакт с ощущениями, поступающими по всем сенсорным каналам (репрезентативным системам), полное проживание эмоций в данной ситуации. Диссоциация — восприятие себя в ситуации как объект наблюдения, видение, слышание себя в ситуации со стороны (фокусировка внимания на одной или двух репрезентативных системах; отсутствие информации, поступающей по кинестетической системе).
Для выполнения многих техник НЛП пациенту необходимо научиться мысленно представлять себе «живые картины», включающие максимально возможное число субмодальностей.
Якорение. Это очень важный в НЛП прием, используемый во многих техниках. Якорение — это процесс, посредством которого пациент связывает определенное событие, как внутреннее (образ, мысль), так и внешнее (звук, слово, поднятие руки, интонация, прикосновение) с определенной реакцией или состоянием и запускает ее проявление. Якоря могут возникать естественным образом и устанавливаться намеренно.
Положительный якорь — якорь, вызывающий ресурсное состояние (приятное переживание).
Отрицательный якорь — якорь, вызывающий проблемное состояние (неприятное переживание).
При установке якоря следует пользоваться тремя правилами: 1.Якорем может быть прикосновение, движение, звук. 2.Якорь ставится незадолго до пика переживания. В момент пика его нужно постепенно убирать. Это очень важно — только в этом случае мозг свяжет состояние и внешнее событие. 3. Следует воспроизводить якорь чрезвычайно точно: точно такой же звук или слово, произнесенное с точно такой же интонацией, точно такое же движение или прикосновение. Рекомендуется при обучении пациента технике якорения помочь ему — показать образцы поз и движений, подать звуковой сигнал в нужный момент и т. д. В дальнейшем пациент должен устанавливать и воспроизводить якоря (в первую очередь тактильные) самостоятельно. Тактильные якоря, которые ставятся касанием тела — одни из самых надежных и удобных в установке. Аудиальный якорь обычно трудно удерживать, от визуального пациент может отвернуться или закрыть глаза, а прикосновение всегда ощущается и срабатывает. Поэтому отработку установки якорей начинают именно с тактильных. Хорошо поставленный тактильный якорь обычно органично вписывается в ситуацию, является естественным и незаметным. Самое важное при установке — помнить значение якорей. Рекомендуется положительные (ресурсные) якоря ставить одной рукой, отрицательные — другой. Обучая пациента технике установки якорей, следует помнить, что некоторые люди неприязненно относятся к посторонним прикосновениям.
Два других вида якорей используют в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам не способен установить тактильный (кинестетический) якорь.
Визуальные якоря. Визуальным якорем может быть характерное движение, положение в пространстве (например, «поза гипнотизера», мимика. Большинство якорей желательно удерживать продолжительное время, и если поставить якорь на какой-нибудь забавный жест, для того, чтобы этот якорь удерживать, его придется часто повторять. Обычно рекомен-
дуется использовать такие позы или положения в пространстве, которые нельзя использовать случайно.
Аудиальные якоря. Для удобства можно разделить все ау-диальные якоря на два типа: голосовые и звуковые. Голосовые ставятся определенным характерным голосом: интонации, высота, скорость и т. п. Эту высоту или скорость следует применять только для якорения и воспроизведения якоря. Звуковые якоря ставятся с помощью подручных предметов (дудочка, колокольчик и т. д.).
Вызов состояния. Самая важная задача при работе с якорями — не сама установка якоря, а получение состояния, которое потом можно использовать. При установке якоря можно прямо попросить пациента войти в нужное вам состояние или предложить пациенту вспомнить ситуацию, в которой он испытывал это состояние. Можно подстроиться и повести пациента в нужное состояние, а потом помочь ему поставить якорь.
Система «фрейм-результата». Чтобы достичь успеха, необходимо ясно представлять себе (офаничить, от англ. frame — рамка) результат. Хорошо сформулированная цель должна быть:
• определена в позитивных и вполне конкретных сенсорных категориях,
• практична и достижима,
• необходима как таковая и в своих последствиях и
• предполагать процедуру проверки и разнообразие средств для ее (цели) достижения.
Сама по себе техника «фрейм-результата» представляет пошаговую процедуру уточнения исходного замысла, в ходе которой вы последовательно отвечаете на следующие вопросы:
1. Результат: Чего я хочу добиться?
2. Признаки: Как я узнаю, что достиг цели? Что я увижу, . услышу, почувствую, смогу сделать?
3. Условия: Где, когда и с кем мне это необходимо и желательно? Где, когда и с кем — нежелательно?
4. Средства: Чего мне не хватает, чтобы достичь цели? Каких ресурсов?
5. Ограничения: Почему я не достиг цели раньше?
6. Последствия: Что произойдет, если я достигну/ не достигну цели?
7. Ценность: Стоит ли цель моих усилий?
Логические уровни здоровья
Ваше здоровье — это ваш образ жизни в целом, и на него оказывают влияние очень многие факторы: индивидуальные, психологические, социальные, физические, особенности питания. Существуют два важных вопроса, касающиеся любой проблемы здоровья:
• На какие факторы вы можете воздействовать?
• Какой из них вызовет наиболее сильное изменение?
Здоровье воздействует на все нейрологические уровни и, в свою очередь, подвергается влиянию со стороны каждого уровня. В нем много измерений. Здоровье человека включает в себя человека целиком: его окружение, поведение, мысли, убеждения, идентичность и духовность.
НЛП, выделив эти уровни, предоставляет нам практические методы, позволяющие действовать на всех уровнях:
• на уровне окружения, создавая и поддерживая прочные и хорошие взаимоотношения;
• на уровне поведения и способностей, формируя здоровые привычки и стратегии мышления, предоставляющие нам возможность реагировать более изобретательно. Поэтому мы можем меньше подвергаться воздействию стресса и легче управлять своим состоянием;
• на уровне убеждений и ценностей, осознавая свои убеждения и то, что является важным для нас.
НЛП рассматривает человека как живую систему, получающую информацию о мире, перерабатывающую ее, на основе этой переработки делающую определенные выводы (когнитивная и эмоциональная оценка ситуации), на основе которых выбирается тип взаимодействия (различные способы поведения) со средой. Поддержание гомеостатических характеристик, а значит, успешное взаимодействие со средой зависит от точности информации, которую система получает от среды.
Тактикой терапевта является: установление раппортных отношений, сбор информации об актуальном и желаемом состоянии пациента, создание модели обоих этих состояний, выбор и проведение терапевтической техники, позволяющей изменить настоящее состояние в сторону желаемого. Установление раппортных отношений. Раппорт — это особый контакт с пациентом, позволяющий терапевту проводить терапевтическую интервенцию. Описывают две стадии раппортных отношении — подстройка и ведение. Подстройка на поведенческом уровне — прямое зеркальное повторение элементов невербального поведения пациента (позы, моргания, дыхания, темпа речи и т. д.), или же «перекрестное зеркаление» — повторение элементов невербального поведения пациента, другими невербальными элементами (например, терапевт повторяет частоту дыхания пациента не частотой своего дыхания, а частотой покачивания туловищем). Ведение — изменение терапевтом элементов невербального поведения и вслед за этим такое же изменение на бессознательном уровне, осуществляемое пациентом. Феномены подстройки и вслед за ней ведения обеспечивают возможность своего рода разогрева терапевта, его подготовки для работы именно с этим конкретным пациентом. В каком-то смысле происходит частичная синхронизация скоростей и ритмов того и другого, и если терапевту это удается, то он как бы допускается к совместной работе с пациентом по изменению его мира. Этот пропуск осуществляется в большей степени не на сознательном (доверяю — не доверяю), а на бессознательном уровне (в стадии ведения, например — следую за изменением позы терапевтом или нет). Терапевту нужно быть очень внимательным к сигналам рассогласованности на стадии ведения: это маркер невозможности начала терапевтической работы, которая будет абсолютно бесполезна без внутреннего доверия пациента. Вопрос: «Есть ли у меня раппорт с пациентом» — поможет выйти на эффективный путь, если терапевтическая техника «не идет». Калибровка — выявление характерных для данного состояния черт невербального и вербального поведения пациента.
Каждое внутреннее состояние уникальным образом преломляется во внешнем поведении. Ему свойственны определенная мимика и жестикуляция, тон голоса и темп речи. Терапевту необходимо замечать и запоминать невербальные маркеры разных состояний пациента: актуального, ресурсного, желаемого. Также очень важна соотнесенность, созвучность сообщений, которые пациент посылает невербально с вербальными сообщениями — информация о конгруэнтности или неконгруэнтности.
Неконгруэнтность выражает себя в несоответствии между различными компонентами поведения. Вы можете видеть и слышать ее, когда в общении с пациентом получаете разные сообщения по разным каналам восприятия, например, обращая внимание на его речь, интонацию голоса, позу, жесты, мимику.
Дискуссия при теоретическом разборе темы по вопросам:
Гипнотерапия: показания и противопоказания.
Техника наведение транса по М. Эриксону
Внушаемость и гипнабельность: определения, отличия.
Стадии гипноза по Форелю-Бехтереву.
Отличие эриксоновского гипноза от классического.
Техника НЛП: основные элементы нейролингвистического раппорта.
Субмодальные характеристики: понятие, виды.
Вопросы для подготовки к занятию.
Наведение транса по М. Эриксону. Основные понятия, принципы проведения.
Техника НЛП. Основные понятия, принципы проведения.
Прогрессивная мышечная релаксация. Показания к применению, цели, задачи проведения.
Аутотренинг, психотоническая тренировка. Основные понятия, принципы проведения.
Рациональная психотерапия. Основные понятия, принципы проведения.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Биоэнергетический анализ.
Позитивная терапия.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 5
Тема: Методы психосоматической терапии.
Цели занятия: изучить основные аспекты символдрамы и гештальттерапии, эмоционально-образной терапии, холотропной терапии, двигательной терапии, биоэнергетического анализа, логотерапии, позитивной терапии, арттерапии.
Базисные знания: клиническая психология, психиатрия, психотерапия, нейрофизиология, патологическая физиология, неврология, вегетология. Учебная карта занятия.
Символдрама.
Само название метода — «символдрама» или «кататимное переживание образов» — указывает на связь с эмоциями. «Кататимное» на русский язык можно перевести как «эмоционально обусловленное» или «идущее из души». Среди направлений психотерапии и психокоррекции при лечении психосоматических расстройств этот метод оказался клинически высокоэффективным В качестве метафоры его можно охарактеризовать как психоанализ при помощи сновидений наяву (Клименко, Карловская, 1999). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов-«кар-тин» на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве общепринятых мотивов символдрамы выступают следующие: луг, ручей или озеро, опушка леса, цветок, идеал Я, дом, путешествие в глубь своего тела и поиск больного места, облако, гора, лев, пещера, вулкан, фолиант и др.При этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерционного протекания проекций. Развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента. Симводдрама как метод очень близка работе со сновидениями в аналитической психотерапии Юнга: мотивы, используемые в ее сеансах, можно рассматривать в качестве архетипических. Психотерапевт может вызвать похожие на сновидения наяву представления образов. Если предварительно дать пациенту общий мотив представления, то имагинация получается значительно легче. За первыми образами обычно очень скоро возникают последующие, которые по разным причинам представлены преимущественно образами ландшафта, животных и человека.
При этом представляющий образы человек часто может прийти к почти реальному переживанию, расширенному до трехмерного пространства, словно речь идет о действительно реальных структурах. Пациента просят сразу же сообщать сидящему рядом с ним психотерапевту о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может оказать на них влияние, структурируя видения наяву по специально разработанным правилам. В этом диалогическом методе полное эмпатии сопровождение психотерапевта имеет особое значение.Такие индуцированные картины содержат значимые символы, подобные символам сновидений.После того как проведена вводная процедура и пациент начал представлять образы, его просят внимательнее присмотреться к тому, что окружает предложенный мотив, например появившийся луг, так, как это было бы в действительности. Пациент может описывать детали ландшафта, а терапевт в заключение спрашивает его, что ему хотелось сделать в представленном ландшафте и о том, какое настроение вызывает у него этот ландшафт. Мотив луга, как начальный, имеет большое значение для символдрамы. К нему примыкают другие мотивы, которые естественным образом связаны с лугом. Пациент может найти" ручей, который протекает через луг. Ручей тоже необходимо описать. Если пациент захочет, он может приблизиться к ручью и сделать с водой то, что ему захочется: свесить в воду ноги, смочить лоб, спуститься в ручей или искупаться в нем, половить рыбу и т. п.
Задача психотерапевта при этом — занимать по отношению к пациенту принципиально разрешительную позицию. Пациенту предоставляется возможность осуществить его желания, дается свобода следовать спонтанным импульсам. Тем самым пациенту дается возможность открыто проявить дремлющие в глубине души тенденции поведения и в соответствии с ними творчески оформить и развить предлагаемый каждый раз мотив. Психотерапевт занимает при этом такую позицию, как будто описываемые пациентом сцены действительно реальны. Воздействие психотерапевта через вопросы и указания, сформулированные как бы из квазиреальной перспективы, ведут к открытию дальнейших деталей кататимных образов пациента. Возникают новые образы и усиливаются уже существующие. При этом психотерапевт не должен, закрыв глаза, представлять себе образы вместе с пациентом, ибо из-за этого он часто впадает в управляемый бессознательными импульсами мир собственных образов, и тем самым он уже больше не в состоянии наблюдать и критически рефлексировать свое поведение как психотерапевта. Он должен уметь время от времени критически дистанцировать себя от своего пациента, чтобы анализировать его кататимную продукцию, сопоставлять ее со своими теоретическими знаниями и таким образом иметь возможность руководить психотерапией в интересах пациента.
Пациент должен описывать свои переживания образов во время имагинирования. Диалог о деталях представляемых в образах сцен не мешает. Психотерапевт может в осторожной форме задавать промежуточные вопросы, приспосабливаясь к стилю представления образов каждого отдельного пациента. Промежуточные вопросы должны, прежде всего, служить уточнению деталей образов и формированию сопутствующего эмоционального тона. В этом отношении структурирование плодотворно в ходе первых сеансов символдрамы, связанных с процессом обучения. На последующих этапах пациент уже сможет лучше использовать свою творческую фантазию, а структурированные психотерапевтом построения отходят на задний план.
Основной ступени символдрамы соответствуют мотивы, символическое значение которых представляет широкое пространство для спонтанного развития индивидуальных проекций. Это:
• мотив луга, как начало сновидения наяву и сцена, плоскость проекций актуальных конфликтов;
• мотив ручья, с просьбой проследовать либо вверх по течению, до его истока, либо вниз, до его устья;
• мотив горы, которую сначала наблюдают издалека, а потом на нее надо подняться, чтобы увидеть с ее вершины панораму внизу;
• мотив дома, который осматривается самым тщательным образом;
• мотив опушки леса, видимой со стороны луга. Надо заглянуть в глубину темного леса, чтобы увидеть, какая символическая фигура выйдет оттуда.
При работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами, оправдало себя образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое-то изменение. В распоряжении психотерапевта есть две техники: внушение рассматривать извне какой-то орган, как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло, и техника уменьшения пациента до размеров сказочного мальчика-с-пальчик, который опускается через рот по естественным путям в больной орган.
В общепринятом в медицине значении кататимия — это видоизменение или искажение психических процессов (мышления, восприятий, воспоминаний) под влиянием сильных эмоций. В символдраме терапевт имеет дело с наиболее глубокими и подлинными переживаниями. Благодаря этому даже негативные переживания в образе могут иметь мощный психотерапевтический эффект. Символдрама дает возможность глубоко пережить, проработать и принять то, что при использовании вербально-когнитивных техник психотерапии оставалось бы на поверхностно-понятийном уровне.
Гештальт-терапия (нем. Gestalt — форма, образ, структура) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии в работе с широким спектром интрапсихиче-ских и межличностных конфликтов. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, ее парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии психосоматических расстройств.
Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время. К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигура и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, полярности, защитные функции и зрелость.
Моделирование и разбор конкретной ситуации
Пациентка 25 лет, обращается по поводу приступов головокружения, тошноты, учащенного сердцебиения при эмоциональном напряжении. При обследовании у терапевта – патологии не выявлено. Данные симптомы беспокоят в течении последних двух лет, связывает их с отношениями с любимым человеком - В., проживающим в Англии. Сама замужем, муж знает об этих отношениях, но все прощает жене, лишь бы она от него не ушла. Она за это презирает его, говорит, что он не мужчина, однако не может жить самостоятельно, так как нигде не работает, «не позволяет здоровье». Имеет два высших неоконченных образования (геологический факультет, театральный ВУЗ). Воспитывалась в основном папой, который во всем потакал дочери. Регулярно, каждую неделю, общается с В. по скайпу. Однако понимает, что она у него не одна, но уверена, что если она к нему приедет, все будет по-другому. Сообщила вскользь, что он употребляет наркотики, но при вопросах об этом – отводит глаза, переходит на другую тему. Характеризует себя только с положительной стороны, однако периодически в беседе звучат мысли о собственной неполноценности, необходимости что-то менять. При этом любит говорить о своей исключительности и стремлении к совершенству, хотя понимает, что это не совсем правильно. Имеет красивую, грамотную речь, обаятельна. Мечтает написать книгу о своих переживаниях к В., и приехать к нему.
Проведите анализ ситуации, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Назовите расстройство
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Ответ. У пациентки, страдающей перфекционизмом, необходимо исключить конверсионно-диссоциативное расстройство, с вегетативными соматоформными приступами. Провести тест на самооценку социальной значимости болезни, выявление уровня тревожности, депрессии. Работать на осознание невыгодности проявлений болезненных симптомом, на повышение самооценки, уменьшение перфекционизма, интегративно, используя как сознательный, так и бессознательный уровень (гипнотерапия, символ-драма, когнитивная, поведенческая психотерапия).
Вопросы для подготовки к занятию.
Символдрама – сущность метода, показания к применению.
Неблагоприятные прогностические признаки для применения символдрамы.
Основные символы - ручей, гора, лес, поляна, и др. – понятие, сущность.
Гештальт-терапия, понятие, суть метода.
Основные принципы проведения эмоционально-образной терапии.
Основные принципы проведения холотропной терапии.
Основные принципы проведения двигательной терапии.
Основные принципы проведения биоэнергетического анализа.
Основные принципы проведения логотерапии.
Основные принципы проведения позитивной терапии.
Основные принципы проведения арттерапии.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1.Эмоционально-образная терапия.
2.Холотропная терапия.
3.Двигательная терапия.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 6
Тема: Методы психосоматической терапии.
Цели занятия изучить принципы групповой психологической коррекции алекситимии, групповой психодинамической терапии, когнитивно-динамической терапии, сомато-ориентированной терапии.
Базисные знания: психотерапия, клиническая психология, психиатрия, неврология. клиническая психология, нейрофизиология, патологическая физиология, вегетология.
Учебная карта занятия.
Формулировка проблемы. Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учащение дыхания, изменение кровообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствий, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) (Ellis, 1977; Beck, 1979), с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) (Meichenbaum, 1977). В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т. е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведет к облегчению. Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придается также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетенностью. Все большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Поведенческая терапия — предпочтительный метод лечения мужских и женских сексуальных проблем, таких, как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмическая дисфункция и вагинизм. Энурез — одна из детских проблем, наиболее хорошо поддающихся поведенческой терапии (Вильсон, 2000).
Выявлены специфические паттерны поведения, которые, по-видимому, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Модификация этих жизненных стилей может заметно уменьшить вероятность заболевания. К числу факторов риска, становившихся объектом воздействия терапевтических программ, относятся курение, избыточный вес, недостаток физической активности, стресс, гипертония и чрезмерное потребление алкоголя. «Злоупотребление веществами» обычно лечат посредством сочетания нескольких процедур самоконтроля. Стресс и гипертония подвергаются воздействию таких методов, как тренинг релаксации. Методы поведенческой терапии применяются как к больным (индивидуально или в группе), так и к здоровым людям в их производственной или иной социальной среде для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Телесно-ориентированная психотерапия.
Телесно-ориентированная психотерапия является одним из основных направлений современной практической психологии. Ее называют также соматической психологией. Это синтетический метод «исцеления души через работу с телом», с запечатленными в теле переживаниями и проблемами человека. Он особенно эффективен для лечения психосоматических заболеваний, неврозов, последствий психических травм (травмы развития, шоковые травмы) и посттравматических стрессовых расстройств, депрессивных состояний. Общей основой методов телесно-ориентированной психотерапии является использование контакта терапевта с телом пациента, основанное на представлении о неразрывной связи тела и духовно-психической сферы. При этом полагается, что неотреагированные эмоции и травматичные воспоминания пациента вследствие функционирования физиологических механизмов психологической защиты запечатлеваются в теле. Работа с их телесными проявлениями помогает по принципу обратной связи проводить коррекцию психологических проблем пациента, помогая ему осознать и принять вытесненные аспекты личности, интегрировать их как части его глубинной сущности. Все, что происходит в душе человека, оставляет отпечаток в его теле. Наше сознание и бессознательное в 90% случаев говорят не словами, а сигналами тела. В любой момент жизни состояние тела человека — это воплощенная история пережитых и переживаемых им эмоциональных и физических травм, накопленного жизненного опыта, взглядов и представлений, недомоганий и заболеваний. Гродек -- один из основателей традиции телесно-ориентированной психотерапии — писал о том, что за проявлениями болезни видны глубоко скрытые шифры бессознательного, имеющие открытый выход в соматику. Важно также и то, что телесно-ориентированная психотерапия способствует выведению на уровень осознания тех глубинных аспектов скрытого бессознательного процесса, происходящего между пациентом и терапевтом, которые обычно неразличимы и мало доступны для работы в «вербальных» методах терапии. При этом важно, что соматические симптомы психических травм понимаются как телесные проявления переживаний и поведения человека. Телесно-ориентированная психотерапия направлена не на их устранение, а на то, чтобы сделать их доступными переживанию и осознанию, соотнося ставшие невротическими или патологическими чувства и поведение с жизненными представлениями, смыслами и ценностями человека. В телесно-ориентированной психотерапии прикосновение — это один из основных методов работы. В области прикосновения создается зона повышенного осознанного внимания. Прикосновения помогают лучше ощущать свое тело, соприкоснуться с глубокими и истинными чувствами, с внутренними ресурсами здоровья и развития. Искусство прикасаться и принимать прикосновения — это путь к контакту с «внутренним ребенком», к расширению возможностей телес-, но-чувственного осознавания себя и мира, к углублению чувства Я.
Моделирование и разбор конкретной ситуации
Пациентка М., 48 лет, риэлтор, обратилась с жалобами на боязнь заболеть раком. Страх возник около пяти лет назад, после того, когда обнаружили небольшую доброкачественную опухоль матки. Для того, чтобы избежать инсоляции, стремиться всегда быть в тени, из-за этого летом даже на даче не выходит из дома, не работает не участке, со всем справляется муж. Практически каждый месяц делает обследование – УЗИ органов брюшной полости, чтобы быть уверенной, что озлокачествления фибромы не произошло. Отношения с мужем напряженные: «напивается каждую субботу», это обозначает как причину отсутствия интимных отношений с мужем. Говорит о нем раздраженно, считает, что замуж вышла за него зря, из-за возникшей беременности. Всю жизнь хотела с ним развестись, не сделала этого из-за дочери: «сначала - как останется без отца, потом – как будет выходить замуж, сейчас - как внук останется без деда». Выглядит моложе своих лет, ухоженная, привлекательная, постоянно вскользь упоминает о связях «с сильными мира сего».
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания..Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Ответ. У пациентки – аггравация симптомов доброкачественной опухоли, проявляющаяся ипохондрической симптоматикой на фоне нерешенных эмоциональных проблем – неудовлетворенность личной жизнью. При психодиагностике необходимо исключить конверсионно-диссоциативное расстройство, выявить уровень тревожности, провести оценку социальной значимости болезни. Проводить работу – интегративно, используя методы воздействия в основном на неосознанный уровень психики (телесно-ориентирования терапия, символ-драма).
Вопросы для подготовки к занятию.
Групповая психологическая коррекция алекситимии.
Групповая психодинамическая терапия.
Когнитивно-динамическая терапия.
Сомато-ориентированная терапия.
Мишень «чистой» поведенческой психотерапии.
Мишенью «чистой» когнитивной психотерапии.
Общие принципы когнитивной и поведенческой психотерапии.
Основы метода телесно-ориентированной психотерапии.
Основные мишени телесно-ориентированной психотерапии.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Групповая психологическая коррекция алекситимии.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 7
Тема: Психосоматика в психиатрии.
Цели занятия: изучить шкалу рейтинга социальной адаптации, шкалу воспринимаемого стресса, опросник для определения физиологической реакции на стресс, опросник по выявлению главных преимуществ болезни, определение смыслов и выгод болезни.
Базисные знания: психотерапия, клиническая психология, психиатрия, патологическая физиология, вегетология, нейропсихология.
Учебная карта занятия.
Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея.
Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея (Holmes, Rahe, 1967) предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний. Доктора Холмс и Рей (США) изучали зависимость заболеваний (в том числе инфекционных болезней и травм) от различных стрессогенных жизненных событий у более чем пяти тысяч пациентов. Они пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека. На основании своего исследования они составили шкалу, в которой каждому важному жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени стрессогенности (Приложение Е).
Моделирование и разбор конкретной ситуации.
Даша М., 21 год. На приеме с матерью. Обратилась жалобами на постоянные головные боли, обгрызание ногтей, импульсивность поступков (берётся за многие дела, не доводит их до конца). Симптомы появились давно, около 10 лет, усилились последние 2 года. В возрасте 11 месяцев была удочерена после гибели родной матери, двоюродной сестры приёмной матери. Родная мать бросилась под поезд, узнав, что отец ребёнка (моряк), бросил её. При этом, за ней многие ухаживали, но она выбрала его, хотя изначально он ей ничего не обещал. Семья на момент принятия девочки состояла из отца, матери и двух старших сестёр, проживала в Еткульском районе. В момент обращения: мать разведена с отцом год назад (со слов матери) из-за его «несносного характера, когда трезвый». Отец работает адвокатом. Раньше он возглавлял прокуратуру, но после заведённого на него дела вынужден был уйти. После развода живёт один, «излишне употребляет». Сама мать переехала жить к своей матери. Старшие дочери живут со своими семьями (одна в Москве, другая в Санкт-Петербурге), благополучны. Даша с раннего возраста была «трудной», в садике плохо запоминала стихи, в школе училась в основном на тройки, была непослушной, упрямой. Узнала, что она приёмная в 12 лет («добрые» люди рассказали), на это видимой реакции не было. Никогда до настоящего времени не было вопросов, разговоров об этом. Несколько месяцев назад начала говорить, что не верит, что мама умерла. Начала искать родную мать в Интернете, обращая внимание на женщин с материнской фамилией, соответствующего возраста, похожих на неё. Однажды даже позвонила такой женщине из Ростова, но она после ответа на несколько её вопросов положила трубку. Обращает внимание на женщин, похожих на неё, на улице.
После успешного окончания педагогического училища в Челябинске на коммерческой основе 7 месяцев проработала в частном детском саду, но уволилась из него, объясняя сильной усталостью. В настоящее время работает продавцом в отделе вечерней женской одежды, ей эта работа нравится, её хвалят. Снимает квартиру с двумя ровесницами.
Легко вступает в контакт, многоречива, тревожна. Хочет жить одна в снимаемой квартире, но мать не разрешает ей, не обосновывая это ничем. На вопрос, как она относится к тому, что она приёмная, начала эмоционально доказывать, что «не та мать, которая родила, а которая воспитала», что она любит её и считает её родной. При этом, отводя глаза, начала рассказывать, «что родная мама не умерла, я не верю в это», рассказала о попытках найти родную мать. Уважительно отзывается об отце, выставляя его сильным, умным, но требовательным по отношению к ней человеком, «но так и надо было».
Был молодой человек, который ей очень нравился, но он её бросил, и она была вынуждена сделать аборт. Считает, что главное в будущем спутнике – его личные качества, и она выйдет замуж только за перспективного и многообещающего. Сейчас она озабочена тем, что у неё не получается общаться с парнями, просит её проконсультировать по этому поводу в будущем.
После диагностики личности пациентки и её матери проведена рациональная психотерапия по типу «знакомство с дочерью». Проведено закрепление положительного продуктивного разговора матери с дочерью («обучение договариваться») и эмоциональное отреагирование восстановления нарушенного контакта.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию.
Стрессоустойчивость – определение, сущность.
Основные стрессогенные факторы.
Первичная, вторичная выгода, определение, сущность.
Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея.
Опросник для определения физиологической реакции на стресс
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1. Опросник по выявлению главных преимуществ болезни, определение смыслов и выгод болезни.
2. Опросник для определения физиологической реакции на стресс.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 8
Тема: Психосоматика в психиатрии.
Цели занятия: изучить опросник к тревоге и депрессии, упражнения для разрядки мышечного напряжения и фрустрации, снятие фобий с помощью НЛП.
Базисные знания: психотерапия, клиническая психология, психиатрия, патологическая физиология, вегетология, нейропсихология.
Учебная карта занятия.
Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина.
Опросник представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем. Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида. Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта. Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях. Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.
Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции. Шкала Спилбергера — Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б). В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.
Опрос может проводиться индивидуально или в группах, без ограничения времени. Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности. Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1—20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21—40 вопросы). На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности (Приложение K).
Произвольное самовнушение (метод Куэ).
Сознательное самовнушение по Куэ — это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими.
Согласно Куэ, лечебные представления, которые он назвал «формулой самовнушения», являются по своей сути констатацией факта. Формула самовнушения должна быть простой и не носить насильственного характера. Например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». При этом неважно, считает Куэ, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется подсознательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает эту формулу за истину, как приказ, который необходимо выполнить. Чем проще будет формула, тем лучше лечебный эффект. «Формулы должны быть «детскими», — говорит Куэ, — они предназначаются не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы». Куэ неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, — писал он, — делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий». Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия внушения и самовнушения при различных заболеваниях. Далее врач совместно с больным составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула должна быть простой, состоять из нескольких слов, максимум из 3—4 фраз и всегда носить позитивное содержание. Например, «Я здоров» вместо «Я не болен». Иногда формула представляет своеобразный «код», понятный только больному. Так, для усиления веры в свои силы может быть использована формула: «Я могу, я могу, я могу». В других условиях формула может быть более расширенной. Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к спиртному (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни уговаривали, в любом случае мне безразличны уговоры, мое решение окончательно». Во время сеанса больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, негромко, но так, чтобы сам больной обязательно слышал то, что говорит. Сеанс самовнушения продолжается 3—4 минуты, повторяется 2—3 раза в день в течение 6—8 недель.
Моделирование и разбор конкретной ситуации.
Пациентка А., 32 года, экономист. Обратилась по поводу затруднений в разговоре по телефону: «появляется спазм в горле, из-за этого начинается заикание, когда начинаю даже имя-отчество произносить». Эти симптомы появились год назад, когда устроилась по специальности на работу к мужу. Воспитывалась строгой матерью, в детстве старалась быть только отличницей. Были проблемы с речью в 12-14 лет (заикание перед доской). После университете сразу вышла замуж , на работу не выходила, воспитывала двух дочерей. Муж старше на 18 лет, «олигарх». Себя с ним чувствует как «в золотой клетке - не разрешает никуда ходить, отвадил всех подруг». Всегда конфликты по поводу его ревности. Год назад уговорила его, чтобы разрешил работать, но только под его началом. Работу свою не любит, так как изначально хотела поступать в институт культуры, но мать настояла на экономическом факультете. Выглядит гораздо моложе своих лет, в проективной методике – «возраст» - 16-18 лет.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания
Вопросы для подготовки к занятию.
Тревожность – определение, виды.
Основные методики определения тревожности.
Самовнушение – понятие, определение.
Мышечная релаксация по методу Куэ.
Физиологические механизмы мышечной релаксации по методу Джекобсону.
Снятие фобий с помощью НЛП.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Сущность аутогенной тренировки по методу Шульца.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 9
Тема: Психосоматические аспекты процессов питания, выделения, обмена веществ.
Цели занятия: изучить опросники: к нарушениям глотания, питания, заболеваниям желудка, выявление пищевой зависимости.
Базисные знания: психотерапия, клиническая психология, психиатрия, патологическая физиология, неврология, вегетология, нейропсихология. Учебная карта занятия.
Формулировка проблемы.
Стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи — основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви (Любан-Плоцца и др., 2000). Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они слишком рано оказываются непонятным для них образом фрустрированы в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности. Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже 3. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.
Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек: они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой цели. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной форме, а с фамилией пациента и составленными специально для него замечаниями.
В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или заболевания желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе ощущается тяжесть, пропал аппетит или мучит жгучий голод. Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.
Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предотвращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а другой — с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (регрессия).
Для большинства больных ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи. В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей больных ожирением также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи. Приемные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем родные (Meyer, 1967).
Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться и должны лишь стираться за счет «подкрепления» (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Brautigam, 1976).
Описаны определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Оральная избалованность часто мотивируется избавлением родителей от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равнодушие и внутреннее неприятие ими ребенка. Кормление детей — это единственно возможное средство выражения расположения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.
Опросник при ожирении.
1. Есть ли у вас впечатление, что вы часто «едите себя за что-то» или «путь к сердцу ведет через желудок»? Собираете ли вы «забот полный рот» или считаете, что «все полезно, что в рот полезло»? Приходят ли вам на память другие пословицы и крылатые фразы по поводу вашего заболевания?
2. Что значит для вас то, что каждый человек обладает своим собственным равновесием, к которому он возвращается, несмотря на любые диеты? Что диета может стать даже причиной последующей избыточной полноты, так как при отказе от нее жировые клетки не только заполняются, но еще и размножаются? Что проблемы с массой тела нельзя решить только диетами, не заботясь одновременно о других причинах?
3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
4. Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые вы компенсируете едой? Каких актуальных способностей они касаются?
5. Что должен был бы делать партнер, чтобы вы похудели?
6. Скрепляет ли «еда душу и тело» для вас или вашего партнера?
7. Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «отодвигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?
8. Едите ли вы на людях так же, как и другие, так как вам стыдно просить добавки или того, что вы больше любите (учтивость)?
9. Что бы вы стали делать, если бы у нас разразился голод?
10. Надеетесь ли вы, что проблема голода в мире в обозримом будущем будет решена? Что вы можете сделать для этого?
11. Можете ли вы при помощи части тех денег, что тратите на еду, удовлетворить другие свои потребности или потребности других людей (например, образование, устройство жилья, досуг, путешествия, прием гостей, пожертвования)?
Опросник к заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Ощущаете ли вы «тяжесть в желудке», тяготит ли вас что-нибудь в нем?
2. Случается ли так, что вы чего-то «не перевариваете»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно своего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?
4. Занимаетесь ли вы каким-либо видом спорта?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Не «уязвляют» ли вас коллеги, начальство, подчиненные? По какому поводу?
7. «Грызет» ли вас разочарование в вашей профессии, например пренебрежение к вам или несправедливое игнорирование?
8. Считаете ли вы атмосферу у себя на работе «отвратительной», «тошнотворной», но не решаетесь при этом что-то сказать?
9. Бывает ли так, что вы «не перевариваете» то, что сделал ваш партнер или кто-то еще из близких?
10. Уделяете ли вы достаточно времени еде и питью, или на это «не стоит тратить времени»?
11. Является ли для вас трапеза также возможностью общения, беседы или вы все «проглатываете» в одиночестве?
12. Можете ли вы открыто выражать свои чувства? Или вы «перевариваете» их в себе, «проглатываете» их?
13. Смотрите ли вы в будущее с сомнением и тревогой?
14. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
15. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
809
Моделирование и разбор конкретной ситуации.
Пациент Д., 19 лет, студент, обратился по поводу избыточной массы тела. Сколько себя помнит, всегда был полным. В начальной школе очень страдал из-за насмешек, обидной клички «жирик», однако постепенно научился не замечать этого, и к концу школы уже приобрел авторитет среди сверстников. Имеет высокий уровень интеллекта, постоянно шутит, считается острословом. В семье – как мать, так и отец – страдают ожирением, любят вечером вместе плотно на ночь покушать, его с детства к этому приучили, за что он очень обижен на своих родителей. Постоянно замечает за собой, что автоматически идет на кухню, когда за что-то переживает. Эндокринолог ничего, кроме ожирения, не выявил.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию.
Основные симптомы пищевой зависимости.
Ожирение, психологические причины.
Картина личности при ожирении.
Картина личности при язвенной болезни желудка.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Нарушения глотания.
Картина личности при нарушениях глотания.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 10
Тема: Психосоматические аспекты процессов питания, выделения, обмена веществ.
Цели занятия: дать рекомендации при бессоннице, провести первую беседу с пациентом, страдающим перееданием, изучить методику релаксации по Джекобсону.
Базисные знания: психотерапия, клиническая психология, психиатрия, патологическая физиология, неврология, нейропсихология, вегетология. Учебная карта занятия.
Формулировка проблемы.
Расстройства сна включают:
а) диссомнии: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, то есть инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон - бодрствование.
б) парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, то есть снохождение, ночные ужасы и кошмары.
Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и все же не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.
Лица с бессонницей описывают у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение, когда наступает время ложиться спать, а также чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам у них нередко возникает чувство физической и умственной усталости, а днем для них характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряженность, раздражительность и озабоченность своими проблемами.
Основными медицинскими признаками для достоверного диагноза являются следующие:
а) жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;
б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении по меньшей мере одного месяца;
в) имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня;
г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна или вызывают выраженный дистресс, или препятствуют социальному и профессиональному функционированию.
Здесь должно кодироваться расстройство, при котором единственной жалобой больного является неудовлетворенность продолжительностью и/или качеством сна. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или обсессия, не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичной жалобой или хронический характер и тяжесть бессонницы заставляют больного считать ее первичным расстройством. Другие сосуществующие расстройства должны кодироваться в том случае, если они достаточно выражены и постоянны, чтобы оправдать их лечение. Следует отметить, что большинство больных с хронической бессонницей обычно обеспокоены лишь нарушением своего сна и отрицают существование каких-либо эмоциональных проблем. Таким образом, прежде чем исключить психологическую основу этого расстройства необходимо провести тщательную медицинскую оценку.
Для достоверного диагноза необходимы следующие медицинские признаки:
а) индивидуальный режим сна - бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении;
б) больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности;
в) неудовлетворительные продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу или препятствуют социальному или профессиональному функционированию.
Если нельзя выявить психиатрическую или соматическую причину расстройства, то следует использовать только настоящий код. Тем не менее, наличие психиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия или гипомания, не исключает диагноз расстройства режима сна - бодрствования неорганической природы в том случае, если это расстройство доминирует в медицинской картине. При достаточной выраженности и стойкости других психиатрических симптомов специфическое психическое расстройство следует диагностировать отдельно.
Включается:
- психогенная инверсия циркадного ритма;
- психогенная инверсия никтогемерального ритма;
- психогенная инверсия ритма сна.
Прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона)
Метод предложен чикагским врачом Джекобсоном в 1922 г. Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение — их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения.
Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон подметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение соответствующей группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры; страх — спазмом мышц артикуляции и фонации.
По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.
Джекобсон полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нервно-мышечным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.
Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности.
Лечение начинается с беседы с больными, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивает, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое.
Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.
Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.
Второе упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого больной упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.
Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.
Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.
Упражнения прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону осваиваются больными обычно в группах по 8 — 12 человек под руководством врача или опытного инструктора. Групповые занятия проводятся 2—3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения больные проводят самостоятельно 1—2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от получаса (индивидуальный) до часа (групповой). Весь курс обучения занимает 3—6 месяцев.
Моделирование и разбор конкретной ситуации.
Пациентка А., 32 лет, после развода обратилась с жалобами на бессонницу, постоянные головные боли, плаксивость. Муж ушел от нее, узнав об измене. Сейчас живет один. На попытки помириться с ним – не реагировал, сказал, что уйдет в монастырь. Пыталась покончить жизнь самоубийством месяц назад, проглотив 20 таблеток феназепама, но мать вовремя заметила сонливость, вызвала скорую помощь. Врачи, оказав помощь, и взяв подпись об отказе от госпитализации, уехали, так как больная «клятвенно» заверила врачей, что раскаивается, и больше такого не повториться. В психическом статусе - гипомимична, постоянно плачет, сидит ссутулившись. В настоящий момент мысли о самоубийстве категорически отрицает.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию.
Первая беседа с пациентом, страдающим перееданием.
Психологические аспекты бессонницы, рекомендации.
Физиологические основы мышечной релаксации по Джекобсону.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1.Медицинские аспекты сна.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 11
Тема: Психосоматические расстройства систем дыхания и кровообращения.
Цели занятия: изучить опросники к бронхиальной астме и гипервентиляции, заболеваниям сердца и кардиофобии, гипертонии и гипотонии, головным болям и мигрени.
Базисные знания: клиническая психология, психотерапия, психиатрия, патофизиология, медицинская патофизиология; неврология.
Учебная карта занятия.
Формулировка проблемы.
Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание — это единственная функция человека, которая появляется только после рождения. Все другие признаки нашей жизнеспособности формируются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически (Радченко, 2002). Момент рождения — это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?». К счастью, там существуют мама и папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, — это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина — забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее избыток в равной мере лишают способности быть нестесненным, «дышать свободно». Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появляются для того, чтобы менялась «тактика спасения». Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество. Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты, поиск предрасполагающих к их возникновению личностных особенностей привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации (Jones et al., 1976). Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию» (Mellett, 1978), «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» (Groen, 1982; Groen, Pelser, 1960), преобладание «нементализируемых переживаний» (Mitrani, 1993), «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощае^ мость», «высокая тревожность» (Тхостов, Арина, 1990). Па-тогномоничный для пациентов БА «профиль личности» ассоциируется с проявлениями алексетимии (Nemiah et al., 1970; Nemiah, 1975; Sifheos, 1973; Brown et al., 1981) — механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке (Bastiaans, Groen, 1954).
Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости (Braeutigam, Christian, 1973), часто проявляются расстройства в сексуальной сфере (Loch, 1971).
Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» — с другой (Boor, 1965). Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым (Heim et al., 1970). Концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отношения», созданные F. Alexander (1945) и Н. Miller (1976), указывают на то, что корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма заключаются в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. В нашей культуре такие отношения можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение. Это порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением оттолкнуть ее. Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов. В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза» (Куприянов,1985).
Итак, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. Это низкий уровень фрустраци-онной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания — замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму.
Полезной методикой психотерапии БА является нейро-лингвистическое программирование.
В теории данного метода лечения различные нервно-психические нарушения и деструктивные реакции рассматриваются как негативные программы пациентов, заложенные или лицами окружения в различного рода стрессовых ситуациях или в результате самопрограммирования самими пациентами. В соответствии с этими взглядами разработан широкий набор высокоэффективных способов перепрограммирования, касающихся личности больных, поведенческих стереотипов, системы ценностей пациентов. Наиболее простая методика — это использование речевой тактики метамодели (это набор речевых приемов для создания лучшей коммуникации). Она удерживает пациента от погружения в себя, помогает вызвать его на более ясную коммуникацию и подвести к осознанию ранее неосознаваемых проблем. Для определения деструктивных поведенческих стереотипов успешно используют технику «взмаха», а в случаях, когда пациенту необходимо помочь преодолеть ситуации, связанные с переживанием страха, используют методику визуально-кинестетической диссоциации.
Опросник к бронхиальной астме и синдрому гипервентиляции
1. Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»? Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?
3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
4. Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?
5. Можете ли вы сказать о своей работе, что вы чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?
6. Какие особенности поведения (актуальные способности) коллег, сотрудников, шефа действуют вам «на нервы»? Как вы реагируете? Можете ли вы открыто говорить об этом? Или вы «задерживаете дыхание»?
7. Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что «затрудняет ваше дыхание»? Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?
8. Можете ли вы вывести кого-либо «на чистую воду»?
9. Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть, детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь? Что препятствует их реализации? Что бы вы стали делать и как бы стали жить, если бы у вас не стало проблем?
10. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?
11. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Психосоматический компонент в первую очередь характерен для следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы: • эссенциальная артериальная гипертония; • ишемическая болезнь сердца; нарушения сердечного ритма; сердечный невроз страха.
Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности, хотя в норме человек этого не осознает. При физических и психических нагрузках работа сердца начинает восприниматься в виде усиленного сердцебиения или тахикардии. В отличие от моторики или дыхания, деятельность сердца и сосудов исключена из непосредственного человеческого восприятия. И только при определенных пограничных состояниях и нарушениях сердце воспринимается осознанно. Даже в случаях тяжелых нарушений, например при врожденном пороке сердца, сердечные феномены субъективно воспринимаются лишь на поздних стадиях декомпенсации. Однако и в этих случаях возникает своеобразная неопределенность: «сердце хотя и мое, но оно какое-то неопределенное и не поддающееся управлению, как, например, конечность». Это чувство неопределенности уже содержит в себе зародыш страха. На этом основывается предположение о возможности фобического развития личности. Психическая сфера так же определяет функции сердца и сосудов, как и соматическая. Активность и покой, сон или бодрствование, душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения. Связь деятельности сердца с эмоциями отражена во множестве идиом и поговорок.
Несмотря на то что изменения работы сердца в равной степени проявляются и при положительных, и при отрицательных чувствах, патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны со страхом, гневом, яростью, тоской и другими отрицательными эмоциями, которые приводят к тому что, например, при страхе одиночества, при опасности нападения возникает ощущение, будто сердце начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пульса и усиление сокращения миокарда, что, в свою очередь, приводит к состоянию беспокойства и страха.
Эссенциальная гипертония.
Картина личности
Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о вызывающей ее ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты (Gentry, et al., 1982; Irvine, et al., 1991; Saab, Schneiderman, 1993). Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания (Grace, Graham, 1952). Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.
Манифестные черты личности больного с артериальной гипертонией, его трудолюбие и упорядоченное поведение, контактность, аккуратность и добросовестность импонируют, делают его, казалось бы, приятным, уступчивым пациентом. Однако следует помнить, что гипертоник в большинстве случаев не вербализует свою агрессивность, честолюбие и стремление к соперничеству, которые часто остаются латентными. Это можно почувствовать, если пытаться оказывать длительное влияние на образ жизни больного. Его малая податливость при необходимой длительной терапевтической программе, в процессе которой пациент обычно не может реализовать свои потребности и даже не может выразить свои суждения и отношение, противоречащие терапевтической программе, часто осложняет отношения психотерапевта и больного. В трудовых и семейных кризисных ситуациях, и прежде всего при латентных конфликтах в отношениях с психотерапевтом, больные легкоранимы, но не могут словесно выразить свою агрессивность. Они просто уходят от лечения, не появляются к назначенному сроку. Это, казалось бы, немотивированное прерывание лечения приводит к развитию у них чувства вины и его проекции. Для контрперенесения психотерапевта важно, чтобы он знал об оппозиционных тенденциях своего пациента и вызывал его на разговор, помогая ему справиться с чувством вины или с напряжением во время лечения. Благожелательное отношение, при котором терапевт и сам не чувствует себя ущемленным, и не делает ненужных упреков, определяет возможность продолжения терапии.
Для взаимоотношений психотерапевта и больного важно вовремя заметить, что пациент склонен подавлять собственные критические потребности и выявлять их лишь косвенно, например, в форме немотивированного прерывания лечения.
Опросник к инфаркту миокарда
1. У вас доброе сердце? Вы чистосердечны? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
2. Когда и от кого вы впервые узнали о вашем заболевании?
3. Занимаетесь ли вы спортом?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
5. Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызывает ли это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш страх?
6. Чувствуете ли вы себя перегруженным?
7. Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
8. Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
9. Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли другие темы для разговоров (какие)?
10. Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?
11. Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
12. Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
13. Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
14. Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?
15. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
16. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы
Опросник к гипертонии
1. Хотите ли вы, чтобы все было сделано «на 100%»? Случалось ли вам «закрывать глаза» на мелкие неточности? Чувствуете ли вы иногда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?
2. Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
4. Используете ли вы для снятия напряжения физическую нагрузку?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Заставляет ли вас ваше честолюбие делать все самостоятельно? Можете ли вы перепоручить дело другому?
7. Считаете ли вы себя постоянно обязанным быть «при деле»? Испытываете ли вы длительно чье-либо давление? Какие «мелочи жизни» (актуальные способности) заставляют вас «вскипать»?
8. Случаются ли в ваших партнерских взаимоотношениях такие «мелочи», которые выводят вас из себя («заставляют лезть на стенку»)? Какие (аккуратность, опрятность, пунктуальность, бережливость и т. д.)? Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?
9. Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы? На почве каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?
10. Считаете ли вы контакты с людьми утомительными, похищающими драгоценное время или требующими расходов?
11. Пережили ли вы в последние 5 лет горе разлуки вследствие развода, переселения, смерти близких? Кто оказывал на вас «давление»?
12. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
13. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Опросник к головным болям и мигрени
1. Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
3. Как вы лечились до сих пор? Как вам объясняли ваше заболевание?
4. Занимаетесь ли вы аутогенной тренировкой, постизометрической мышечной релаксацией или аналогичными упражнениями? Придерживаетесь ли вы диеты?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Почему сужаются кровеносные сосуды в голове? Кто-то «перелез через вашу голову»? Вы пытались «прыгнуть выше головы»? Считаете ли вы, что в некоторых делах нужно «ломать голову»? Делали ли вы что-либо «сломя голову»?
7. Считают ли вас «светлой головой» или «тупоголовым»? Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?
8. Можете ли вы открыто выражать свои чувства?
9. Является ли для вас общение с друзьями, знакомыми, гостями разгрузкой и расслаблением или вы еще в преддверии встречи начинаете волноваться (будут ли они довольны?... у других стол был богаче... после придется снова все убирать!»).
10. Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично? Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»? Характерно ли для вас «быть всегда в заботах»?
11. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
12. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Моделирование и разбор конкретной ситуации.
Пациентка С., 55 лет, экономист. Жалуется на боли в области сердца, ощущение «перебоев, как будто сердце остановилось». Кардиолог исключил органический характер симптомов. Жалобы появились вскоре после того как узнала, что у мужа нетрадиционная сексуальная ориентация, около года назад. Сказала ей об этом взрослая дочь, которая обнаружила случайно переписку отца в интернете с любимым, подвела мать к компьютеру и сказала - «вот до чего твоя работа довела». В течение года пациентка пыталась восстановить интимную жизнь с мужем, которой не было уже около 15 лет, при этом отмечает, что никогда не испытывала потребности в этом. Однако её усилия привели только к ухудшению отношений. Сейчас собирается развестись с мужем, он категорически против этого, объясняя, что все-таки ощущает психологическую потребность в семье, в дочери, в сохранении социальных связей с друзьями семьи. Мужу 55 лет, занимает «хорошую должность», тщательно скрывает свою личную жизнь от посторонних, в течении 8 лет – в близких отношениях с мужчиной младше его на 12 лет. На консультации настоял муж, так как хочет сохранить семью.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
Этапы решения задачи.
Выделение основных симптомов заболевания.
Выявление связи между манифестацией симптомов и психогенией.
Выделение психологических аспектов заболевания.
Определение основных патологизирующих моментов заболевания.
Вопросы для подготовки к занятию.
Опросник к бронхиальной астме и гипервентиляции: цель проведения, задачи.
Опросник к заболеваниям сердца и кардиофобии: цель проведения, задачи.
Опросник к гипертонии и гипотонии: цель проведения, задачи.
Опросник к головным болям и мигрени: цель проведения, задачи.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Функциональные нарушения сердечного ритма.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 12
Тема: Психосоматические расстройства систем дыхания и кровообращения.
Цели занятия: изучить технику упражнения «Крик», «Высвобождение шума», «Мычание», провести анализ клинических случаев: гипервентиляция, психогенный кашель, дыхательный корсет, кардиофобия, инфарктофобия.
Базисные знания: клиническая психология, психотерапия, психиатрия, патологическая анатомия; патологическая физиология, неврология, вегетология.
Учебная карта занятия.
Техника «Крик»
1. Место. Нужно найти уединённое место, чтобы вас никто не слышал: лес, берег реки, моря и т.п. Если, например, на море будет шторм, это дополнительно сделает ваш крик неслышимым для других, а окружающие громкие звуки помогут вам раскрепоститься. Также местом для крика может послужить и ванная комната, в которой вы можете вместо шторма открыть кран с водой.
2. Дыхание. Приняв любую удобную позу, желательно с ровной спиной, начинайте выполнять полные глубокие циклы дыхания через нос. Постепенно делая дыхание медленным и спокойным. Во время вдоха-выдоха начинайте размеренно считать: раз, два, три… в таком ритме, чтобы на один счёт приходилась примерно одна секунда.
3. Ритм. Поменяйте ритм дыхания на следующий: вдох — на три счета, а выдох — на шесть счетов. Сделайте несколько циклов такого дыхания, а далее начинайте делать вдохи через нос, а выдохи через рот, сохраняя ритм дыхания (чтобы выдох был в два раза длиннее, чем вдох). Далее переходим к следующей технике.
4. Звук. На выдохе, который вы всё ещё делаете ртом, начните издавать тихий звук ‘а-а-а-а-а’. Поначалу почти не слышно, практически шёпотом, затем немного громче, на столько, чтобы появился только шипящий звук. Когда это будет уже легко, продолжайте издавать тихий шипящий звук ‘а-а-а-а’ ещё громче — громким шёпотом, затем уже подключайте голос, всё громче, громче и громче!Сначала звук голоса будет довольно низким, но постепенно будет становиться все выше и выше. Увеличивайте звук до тех пор, пока он не станет криком: ‘А-а-а-а-а-а!’ Далее добивайтесь того, чтобы ваш крик достиг максимально возможной для вас громкости.
5. Визуализация. Начинайте представлять, что вместе с вашим криком вы избавляетесь от пагубной энергии, как она прочь уходит из вашего тела, и как внутри вместо неё появляется свобода и лёгкость. Когда вы обнаружите, что звук вашего голоса стал приятным, мелодичным, звучным и ярким, когда вас охватит удовольствие от чистоты звучания вашего раскрепощённого голоса — вы почувствуете — это и есть исцеляющий крик! Вибрации вашего голоса превратились в созидательные!
Поначалу, возможно, звук у вас будет немного скованным и слабым. Но это проходит с тренировками. Не бойтесь того что звук сразу может быть неблагозвучным, резким, неприятным. Ничего страшного тут нет. Просто именно в таком виде и выходят эти пагубные вибрации, они ведь всегда негармоничны и неблагозвучны. Выполняйте упражнение, пока Ваш голос не станет громким, раскрепощённым, максимально открытым, свободным, звучным криком.
Данная техника крика отлично помогает в том случае, если вас одолел гнев или страх. При том даже если вам сразу не удалось где-нибудь уединиться для практики целительного крика, и освободить себя от пагубных разрушительных энергий — не беда, если вы осуществите практику чуть попозже при первой же возможности уединения.
Перед упражнением нужно будет всего лишь вспомнить те обстоятельства, оживить внутри те чувства, которые вызвали у вас гнев или страх, снова взбудоражив их и не дав им уйти глубоко внутрь, не дав им выполнить их разрушительную функцию. Как только вспомните всё, сразу делайте упражнение ‘Крик’ и завершайте его, когда в полной мере прочувствуете, что ваш голос стал певучим и гармоничным, и ваше тело стало излучать созидательные энергии.
Упражнение «Высвобождение шума».
Издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.
Упражнение «Мычание».
Сесть на краешек стула, положив руки на колени и закрыв глаза. Слегка покачиваться вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать, — перейти к следующему упражнению.
Анализ клинических случаев.
Психогенный кашель. Пациент К., 29 лет, нигде не работающий, обратился по поводу постоянного кашля. Уже в течении двух лет проходит обследования у врачей – интернистов по этому поводу, и, по их настоятельной рекомендации, и по настоянию матери, решил проконсультироваться у психотерапевта. Воспитывался гипернормативной, доминантной матерью, сейчас проживает с семьей родителей, большей частью просто лежит на диване (со слов матери). Имеет экономическое образование, хочет работать только в банке, однако везде при собеседовании получает отказ. От работы вместе с отцом – строителем на стройке – отказывается. Четыре года назад впервые вступил в интимные отношения с девушкой, но, почувствовав «проявления СПИДа» после этого, порвал с ней отношения, обвинив её в том, что «она его заразила». В течении двух последующих лет регулярно обследовался на наличие СПИДа, и всегда получал отрицательные результаты. Считает, что напрасно пришел к психотерапевту, так как у него – соматическое, а не психическое заболевание, и что это он сделал только по настоянию матери.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
У пациента необходимо исключить депрессию с ипохондрической симптоматикой, выявить уровень депрессии, тревожности, алексетимии, не только в виде опросников, но и используя проективные методики. Постараться, в рамках гештальт-терапии, настроить его на продолжение психотерапии. Проводить психотерапию интегративно
Дыхательный «корсет». Пациентка В., 27 лет, психолог, обратилась по поводу постоянных конфликтов с мужем, в результате которых у неё развивается остановка дыхания, «как будто сдавили меня», продолжительностью 1-2 минуты. Понимает, как специалист, что сама провоцирует конфликты, так как при общении с мужем растет беспричинная раздражительность на него, и она также не может себя контролировать. Подобное поведение было и в первом браке, которое и привело его к разрыву. Сейчас боится, что распадется и второй брак.
Проведите анализ ситуации, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
У пациентки необходимо исключить конверсионно-диссоциативное расстройство в виде дыхательных расстройств. Провести диагностику агрессивности, алексетимии. Работать в рамках поведенческой психотерапии, НЛП, интегративно. Рекомендовать приехать с мужем – для семейной психотерапии.
Инфарктофобия. Пациент С., 30 лет, водитель, обратился из-за постоянного страха за свое здоровья, боязни умереть от «сердечной недостаточности». Появилась данная симптоматика год назад, после смерти отца от инфаркта миокарда, с которым в течении всей жизни были постоянные конфликты. Начал обследовать сердце, чтобы «застать болезнь на начальной стадии, когда можно что-то ещё сделать». Очередным отрицательным результатам обследования не верил, шел на обследования в другую больницу. Из-за постоянных переживаний стал плохо спать, снизилась потенция. Кроме того, отпрашиваясь с работы на обследования, стал меньше зарабатывать. В результате всего этого отмечает, что дома постоянные конфликты с женой, семья на грани развода. Однако ничего не может с этим сделать, аргументированные доводы не помогают.
Проведите анализ ситуации – укажите расстройство, выберите тактику психодиагностики и психотерапии.
У пациента – тревожно-фобическое расстройство, инфарктофобия, с чертами ипоходрического невроза. Возникло на фоне внезапной смерти отца, из-за отсутствия взаимопонимания в течении жизни. Рекомендованы обследования на латентную депрессию, выявление уровня тревожности, алексетимии. Работать на бессознательном уровне пациента, желательно проведение психодрамы – методики «Прощание с умершим». Рекомендована медикаментозная терапия.
Вопросы для подготовки к занятию.
Картина личности при синдроме гипервентиляции.
Картина личности психогенном кашле, дыхательном корсете.
Картина личности при кардиофобии, инфарктофобии.
Методики «Крик», «Высвобождение шума», условия выполнения, инструкции.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1. Техники «Стон», «Плач», условия выполнения, инструкции.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 13
Тема: Психосоматические расстройства при заболеваниях кожного покрова и двигательного аппарата.
Цели занятия. Изучить опросники к кожным заболеваниям и аллергии, болезням суставов, провести анализ клинических случаев: крапивница, хроническая экзема, герпес, истерические припадки, тики, спастическая кривошея, спазм музыканта, радикулит, ревматоидный артрит. Базисные знания: клиническая психология, психотерапия, психиатрия, патологическая анатомия; патологическая физиология, неврология, вегетология, нейропсихология. Учебная карта занятия.
Усиление, обострение кожных расстройств наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных. По-разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование — с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности. По Wittkower, Lester (1963), психические факторы активны в особенности тогда, когда симптомы подвержены выраженным колебаниям и когда появляются острые рецидивы и затяжной зуд. Психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию. Зуд не всегда обусловлен психически, он скорее зависит от остроты проявлений псориаза. Больные с давними хроническими формами мало страдают от зуда. Заболевания кожи и аллергия — способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому.
Базовый конфликт. Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физическом контакте, т. е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто описывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого постоянно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоте в широком смысле этого слова («чистая совесть, чистые мысли»). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или, наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их представлении большую роль играло то, «что подумают люди». Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («об этом не говорилось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.
Актуальные и базовые концепции. Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случайностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при эмоциях. Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов особенно много значит для человека. При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цвету и состоянию кожи мы определяем, молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» что-либо.
Часто центральную роль играют повседневные мелочи вроде наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, справедливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.
Опросник к кожным заболеваниям и аллергии.
1. Реагируете ли вы «раздраженно»? Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение? Что вас «раздражает»? Что заставляет «вылезать из кожи вон»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Кто сообщил вам о вашем заболевании?
3. Много ли значения придаете вы и ваш партнер вашей внешности? Большую ли роль играет для вас косметика?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
5. Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность? Какое влияние оказывает ваша работа на ваше заболевание?
6. Какие «мелочи» жизни (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?7. Хотите ли вы «держаться подальше» от кого-нибудь? Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?
8. Приятны ли вам ласки и физические контакты?
9. Приходится ли вам иногда «лезть из кожи вон»?
10. Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом отношении у вас общего с партнером и чем вы отличаетесь?
11. Считаете ли вы свою кожу «зеркалом внутреннего состояния»?
12. Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?
13. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
14. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы
При заболевании суставов на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Zautra et al., 1994). Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании. В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. Будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967;Weintraub, 1969).
У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:
1. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.
2. Мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.
3. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому, в саду и т. д.).
Эти три особенности характера представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.
Опросник к заболеваниям суставов
1. Ощущаете ли вы себя «согнутым жизнью»? Считаете ли вы себя скорее «несгибаемым человеком» или думаете, что у вас «сломан хребет»? Какие еще вы знаете пословицы и поговорки?
2. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?
3. Знаете ли вы релаксационные методы и применяете ли их?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства и какие побочные эффекты возможны?
5. Довольны ли вы своей профессией? Какое значение имеют трудолюбие и работа в вашей жизни?
6. Беспокоитесь ли вы о своем профессиональном будущем, о пенсии, увольнении, переквалификации? Что значит для вас жизнь, если вы не можете больше работать?
7. Замыкаетесь ли вы в себе, порываете социальные контакты или сокращаете их?
8. Есть ли у вас «пунктики» вроде аккуратности, чистоплотности, пунктуальности, трудолюбия, послушания, бережливости, обязательности и т. д., от проявления которых вы сразу «размякаете» или «распрямляете спину»? Чувствуете ли вы себя «распятым» или стараетесь «не опускать головы» и «не сгибаться»?
9. Переживали ли вы в последние пять лет разлуку в связи с разводом, переездом, смертью?
10. Какое влияние оказывает ваше заболевание на ваши перспективы и установки к собственному будущему? Надеетесь ли вы на ваше физическое восстановление?
11. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненные планы, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?
12. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы
Вопросы для подготовки к занятию.
Картина личности при кожных заболеваниях.
Картина личности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Психотерапия при кожных заболеваниях.
Психотерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1.Кожный зуд: проявления, психологические причины.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 14
Тема: Психосоматика в гинекологии и сексологии.
Цели занятия: изучить опросник к психосексуальным расстройствам, провести анализ клинических случаев: дисменорея, аноргазмия, диспарейния, импотенция, преждевременная эякуляция, провести сбор психосексуального анамнеза.
Базисные знания: клиническая психология, психотерапия, психиатрия, патологическая анатомия; физиология, неврология, вегетология, нейропсихология. Учебная карта занятия.
Качество сексуальных переживаний, особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона (Лю-бан-Плоцца и др., 2000). В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины, с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невротические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки зрения коммуникативной теории, фригидность является выражением и следствием нарушенных межличностных отношений. Импотенцию в свете психоаналитического подхода следует понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно; это привело к фиксации данного конфликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста Sigusch (1975). Возникшее в качестве защиты от страха функциональное нарушение обладает «Я-стабилизирующей» функцией. По данным Thomas (1989), сексуальное поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он видит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».
Начиная со второй половины XX века процесс исследований в области сексопатологии привел к новым возможностям и стратегиям лечения, позволяющим в течение более короткого времени, чем раньше, добиться существенного улучшения или выздоровления (Hawton,1985). При лечении сексуальных дисгармоний хорошие результаты дают, с одной стороны, поведенческая терапия, с другой — разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия. В особенности следует упомянуть о пионерских работах Мастере и Джонсон,» в которых описываются новые стратегии лечения, без отдельного описания методов, из которых заимствованы отдельные элементы. При использовании этой методики лечение сексуальной пары, в принципе, всегда проводится парой психотерапевтов разного пола (Мастере и др., 1998). Используется и упрощенная форма этого метода, когда его проводит лишь один терапевт (Любан-Плоцца и др., 2000).
Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также принципы теории обучения, приведшие к разработке эффективных методов поведенческой терапии сексуальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.
Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, т. к. сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.
Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:
• Импотенция: страх кастрации; страх возмездия; эди-пальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности.
• Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.
• Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).
• Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:
• Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.
• Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.
• Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.
• Женский садомазохизм.
Еще одним важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящихся в процессе сексотерапии. Тем самым достигается, что в «фокусе» внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет. Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.
Опросник к сексуальным нарушениям
1. Бывает ли у вас ощущение, что вы «не достигаете цели», «промахиваетесь», что вы «хилый», что вы «замкнутый»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Каким образом вас «просветили»? Как вы это восприняли?
3. Ваша способность к сексуальному возбуждению и сексуальная чувствительность отсутствовали или были слабыми с детства, или ваша сексуальная восприимчивость была впервые утрачена позднее? Когда это произошло? В связи с чем?
4. Есть ли для вас разница между сексом, сексуальностью и любовью?
5. Рассматриваете ли вы ваши отношения с партнером преимущественно с точки зрения телесных функций и особенностей (фигура, рост, цвет кожи, запах, величина груди, члена, частота оргазма и т. д.)? Как вы относитесь к изменениям физических функций и особенностей вашего партнера (например, в связи со старением)?
6. «Заменим» ли для вас ваш партнер, «заменимы» ли вы для него?
7. Можете ли вы быть со своим партнером нежны и без половой близости?
8. Применяете ли вы аутогенную тренировку и другие релаксационные методы?
9. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, чего вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
10. Какое влияние оказывает ваша работа на ваши сексуальные проблемы? Избегаете ли вы по возможности профессиональных конфликтов? Какие актуальные способности являются поводом или причиной этих конфликтов? Знакомы ли вы с дифференциально-аналитическим опросником?
11. Считаете ли вы сексуальное возбуждение и удовольствие «достижением», которого вы должны добиться, исходя из своей самооценки или оценки вашего партнера (например, определенное число оргазмов)?
12. Уделяет ли ваш партнер достаточное внимание вашим желаниям (предварительные ласки, нежность, позиции, введение полового члена и т. д.)?
13. Может ли ваш партнер откровенно сказать вам о своих проблемах и желаниях? Аргументирует ли он, кричит, задает вопросы, выслушивает, замыкается в себе? Чувствуете ли вы, что он вас понимает?
14. Есть ли у вас способность сказать «нет», если вы чего-то не хотите?
15. Играют ли качества (актуальные способности) вашего партнера большую роль в ваших отношениях?
16. Как вы оцениваете следующие высказывания:
• «Религия (мировоззрение), которой я придерживаюсь, очень высоко ценит верность в сексуальных отношениях».
• «Я принимаю уникальность моего партнера, которая проявляется в его качествах и способностях».
• «Я боюсь потерять себя, потерять контроль над собой».
• «Мои сексуальные проблемы вызывают во мне ощущение неполноценности».
17. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
18. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Вопросы для подготовки к занятию.
Картина личности при дисменорее.
Картина личности при аноргазмия
Картина личности при импотенции.
Картина личности при преждевременной эякуляции.
Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
1.Транссексуализм, определение, типы.
2.Гомосексуализм – медицинские аспекты.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).
Клиническое практическое занятие № 15
Тема: Психосоматические аспекты тяжелых болезней и умирания. – 3 часа.
Цели занятия: изучить опросник для тяжелобольных и онкологического больного, провести клинический анализ случаев: инфаркт миокарда, бронхиальная астма, рак, изучить основы драматерапия, процесс создания мысленных образо, упражнения «Помни о смерти!», «Жизнь без вас», «Смерть и возрождение».
Базисные знания: клиническая психология, психотерапия, психиатрия, патологическая анатомия; физиология, неврология, вегетольгия, нейропсихология. Учебная карта занятия.
Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено три основных варианта таких связей:
• Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) непосредственно на сердце.
• Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертонии; одновременно они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.
• Психосоматические факторы приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие на поведение в виде повышения пищевой потребности, что приводит к ожирению.
Коронарные больные придают мало значения предвестникам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом, эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой (Lesperance et al., 1996).
К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведения.
Roseman, Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.
Более поздние исследования показали, что признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, но скорее представляют собой общие факторы риска психосоматических заболеваний и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.
В определении профиля подверженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие рассматривается как константа независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и усердная личность» (Dunbar, 1943), «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу» (Aresin, I960), человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности» (Hahn, 1981) — во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологическими исследованиями как интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания (Rosenman, 1964). Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.
Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью (Dembroski et al., 1977) могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.
Опросник к инфаркту миокарда.
1. У вас доброе сердце? Вы чистосердечны? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
2. Когда и от кого вы впервые узнали о вашем заболевании?
3. Занимаетесь ли вы спортом?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
5. Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызыва-
ет ли это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш страх?
6. Чувствуете ли вы себя перегруженным?
7. Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
8. Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
9. Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли другие темы для разговоров (какие)?
10. Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?
11. Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
12. Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
13. Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
14. Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?
15. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
16. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Опросник к гипертонии
1. Хотите ли вы, чтобы все было сделано «на 100%»? Случалось ли вам «закрывать глаза» на мелкие неточности? Чувствуете ли вы иногда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?
2. Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
4. Используете ли вы для снятия напряжения физическую нагрузку?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Заставляет ли вас ваше честолюбие делать все самостоятельно? Можете ли вы перепоручить дело другому?
7. Считаете ли вы себя постоянно обязанным быть «при деле»? Испытываете ли вы длительно чье-либо давление? Какие «мелочи жизни» (актуальные способности) заставляют вас «вскипать»?
8. Случаются ли в ваших партнерских взаимоотношениях такие «мелочи», которые выводят вас из себя («заставляют лезть на стенку»)? Какие (аккуратность, опрятность, пунктуальность, бережливость и т. д.)? Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?
9. Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы? На почве каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?
10. Считаете ли вы контакты с людьми утомительными, похищающими драгоценное время или требующими расходов?
11. Пережили ли вы в последние 5 лет горе разлуки вследствие развода, переселения, смерти близких? Кто оказывал на вас «давление»?
12. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
13. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Онкологические заболевания.
Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им. В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем (Baltrusch et al., 1991; Temoshok, 1987).
У раковых больных особенно часто обнаруживаются:
• ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента;
• неспособность больного открыто выражать враждебные чувства;
• сохранение «пуповины» с кем-либо из родителей;
• сексуальные нарушения.
В качестве «психологических канцерогенов» описаны различные травмирующие жизненные события, трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи, нарушение способности к выражению эмоций, трудности в преодолении конфликтов, длительно существующее состояние безнадежности, подавленности, безнадежности и отчаяния.
Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы (Becker, 1979), с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке легкого (Kissen, 1966). Часто рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия для возникновения и развития опухоли. Незадолго до начала развития болезни многие из больных раком утратили значимые для них эмоциональные связи. При этом чаще всего они относятся к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью (с человеком, работой, домом), а не развивать собственную индивидуальность. Когда этим объекту или роли, с которыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, такие пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями. На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 больных LeShan (1977) выделяет в них четыре основных момента.
• Юность пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной.
• В ранний период зрелости пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком, либо получали огромное удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся их жизнь.
• Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные — смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на пенсию, начало самостоятельной жизни их ребенка и т. п. В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану.
• Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его «в себе». Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других.
Техника «Работа со смертью».
Вероятно, из всех жизненных проблем самой эмоционально тяжелой и пугающей является проблема смерти. Смерть вызывает у человека такой страх, что в нашем обществе эта тема, по существу, является запретной. Не имея возможности открыто обсуждать или даже просто признавать смерть, мы тем самым способствуем усилению ее власти над нами, подкрепляем неопределенность своего отношения к ней. Большинство онкологических больных не столько боятся самой смерти, сколько того, что с этим связано. Их пугает перспектива медленного умирания, которое истощит родных и друзей как эмоционально, так и материально. Они с ужасом думают о предстоящих месяцах в больнице, вдалеке от близких, о бессмысленном, одиноком и полном страданий существовании. Необходимо помочь пациентам разобраться со своими страхами и представлениями о смерти. Когда люди могут открыто взглянуть на возможность смертельного исхода, это не только снижает уровень их тревоги, но, по-видимому, и уменьшает физическую боль, связанную со смертью.
Упражение «Увидеть свою жизнь и смерть».
Чтобы вам было легче сформулировать свои представления о смерти и умирании, здесь приводится упражнение по визуализации (можно было бы назвать его «направляемой фантазией»), которое даст возможность более широко взглянуть на жизнь и ее закономерное завершение. Это упражнение — не «репетиция» смерти, оно скорее направлено на то, чтобы провести «общий обзор жизни» и помочь человеку увидеть то важное, что он еще может осуществить. Оно поможет вам отказаться от старых предрассудков, представлений и поведения и будет способствовать формированию новых установок и чувств, новых способов отношения к жизни. Поскольку понятие смерти для многих людей связано с определенными религиозными представлениями, инструкции составлены таким образом, чтобы они не предполагали и не навязывали никаких конкретных религиозных установок. Постарайтесь перевести эти указания на язык своей веры. Как и всегда при визуализации, можно попросить кого-нибудь медленно прочитать эти инструкции вслух или заранее записать текст на магнитофон.
1. Выберите тихую комнату, сядьте поудобнее и начните с упражнения на расслабление.
2. Когда вы почувствуете, что полностью расслабились, представьте себе, что врач сообщает вам, что у вас рецидив ракового заболевания (если у вас нет рака, представьте себе, что вам говорят, что вы умираете). Представьте все чувства и мысли, которые это сообщение у вас вызовет. Куда вы пойдете? С кем будете говорить? Что скажете? Не торопитесь, постарайтесь представить себе все это в мельчайших подробностях.
3. Теперь представьте себе, что вы постепенно умираете. Мысленно нарисуйте подробную картину ухудшения вашего здоровья. Постарайтесь сосредоточиться на всех подробностях процесса умирания. Осознайте, что вы потеряете, когда умрете. Дайте себе возможность в течение нескольких минут пережить все эти чувства и тщательно в них разобраться.
4. Представьте людей, окружающих ваше смертное ложе. Постарайтесь увидеть, как они будут реагировать на то, что теряют вас. Что они говорят, что чувствуют? Не спешите, подробно представьте себе все, что происходит, включая момент вашей смерти.
5. Теперь вообразите, что присутствуете на своих похоронах или на церемонии прощания. Кого вы там видите? Что чувствуют пришедшие люди? И снова не спешите, дайте себе возможность пережить все в подробностях.
6. Представьте себя мертвым. Что происходит с вашим сознанием? Пусть оно попадет туда, где, по вашей вере, находится сознание после смерти. Оставайтесь там какое-то время и все прочувствуйте.
7. Дайте возможность вашему сознанию отправиться во вселенную и встретить там то, что, как вы считаете, является источником или первопричиной вселенной. В присутствии этого источника оглянитесь на прожитую жизнь и вспомните ее во всех подробностях. Не спешите. Чем из того, что было сделано, вы остались довольны? Что сделали не так? Какие обиды носили в себе в течение жизни? Какие из них живы в вас до сих пор? Попытайтесь провести такой обзор своей жизни и задать себе эти вопросы вне зависимости от того, что, по вашим представлением, происходит с сознанием после смерти.
8. У вас теперь есть возможность вернуться на землю в новом теле и начать жизнь заново. Выберете ли вы тех же родителей или найдете новых? Какими качествами они будут обладать? Будут ли у вас братья и сестры? Это те же самые братья и сестры или другие? Какую профессию вы выберете? Что самое главное из того, чего вы хотите добиться в этой новой жизни? Что будет для вас важно? Тщательно обдумайте все новые возможности.
9. Осознайте, что этот процесс смерти и перерождения в вашей жизни непрерывен. Каждый раз, когда вы меняете что-то в своих представлениях и чувствах, вы умираете и вновь рождаетесь. Теперь, пережив смерть и новое рождение в своем воображении, вы можете увидеть, как это происходит и в вашей реальной жизни.
10. Спокойно и не торопясь возвращайтесь обратно в настоящий момент времени. Будьте готовы снова вернуться к обычной жизни.
Обычно и для больных, и для всех других людей, выполнявших это упражнение, наиболее полезной оказывается та его часть, в которой они оглядываются на прожитое. Это помогает человеку понять, каких изменений в своей жизни он хотел бы добиться. Постарайтесь обратить внимание пациентов на то, что у них еще есть время, чтобы, воспользовавшись полученными во время подобной визуализации знаниями, кое-что изменить в своей жизни. Тогда им не придется жалеть о том, о чем они сожалели во время воображаемой смерти. Представляя себе человека, которым бы они хотели стать, если бы получили возможность родиться заново, люди на самом деле решают, что бы им хотелось в себе изменить. Помогите пациенту попытаться найти способ, чтобы стать таким человеком сейчас, в этой жизни.
Ниже приводятся некоторые рекомендации, которые помогут вам создать атмосферу поощрения здоровья.
1. Не лишайте больного возможности самому заботиться о себе.
2. Обязательно обращайте внимание на любое улучшение состояния больного.
3. Занимайтесь с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни.
4. Продолжайте проводить время с больным, когда он начнет поправляться.
Опросник для онкологического больного
1. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
2. Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?
3. Ощущаете ли вы себя, с вашей точки зрения, ущербным?
4. Насколько хорошо информированы вы о характере вашего заболевания и возможном течении его, включая шансы излечения?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Какие актуальные способности (аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость) вы больше всего цените в себе и в ваших коллегах, сотрудниках и начальнике?7. Каких установок и поведения ожидают от вас на работе?
8. Можете ли вы непринужденно говорить с вашими близкими о своем заболевании?
9. Связано ли для вас слово «рак» с определенным табу?
10. Чувствуете ли вы себя одиноким?
11. Можете ли вы открыто проявлять ваши чувства?
12. Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их? Жертвуете ли вы собой ради других?
13. Считаете ли вы, что все в конечном счете не имеет смысла и нужно принимать все, как есть?
14. Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?
15. Является ли для вас здоровье всем, а жизнь без здоровья — ничем?
16. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
17. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Вопросы для подготовки к занятию.
Картина личности при инфаркте миокарда.
Картина личности при онкологических заболеваниях.
Психотерапия при инфаркте миокарда.
Психотерапия при онкологических заболеваниях.
Основные принципы психодрамы.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения их студентами
Танатотерапия.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия.
способностью и готовностью к владению навыками анализа своей деятельности и умению применять методы эмоциональной и когнитивной регуляции (для оптимизации) собственной деятельности и психического состояния (ОК-8);
способностью и готовностью к восприятию личности другого, эмпатии, установлению доверительного контакта и диалога, убеждению и поддержке людей (ОК-9);
умением выявлять и анализировать информацию, необходимую для определения целей психологического вмешательства, самостоятельно или в кооперации с коллегами разрабатывать программы вмешательства с учетом нозологических и индивидуально-психологических характеристик (ПК-10);
владением навыками консультирования медицинского персонала (или сотрудников других учреждений) по вопросам взаимодействия с пациентами (клиентами), создания необходимой психологической атмосферы и терапевтической среды, навыками психологического консультирования населения в целях психопрофилактики и развития (ПК-13);
владением навыками формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, гармоничное развитие, продуктивное преодоление жизненных трудностей, гуманистическое взаимодействие с окружающим миром (ПК- 22).

Приложенные файлы

  • docx 26542252
    Размер файла: 191 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий