1. Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена-корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора А.Ю.Поповича.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИ
СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДНР
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬ
НЫЙ МЕДИЦИН
СКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ №2
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов 5
курса
медицинских факультетов
по дисциплине
« Онкология, лучевая терапия»
,обуч
ающихся по
специальности 31.05.01 Лечебное дело.
Утверждены на заседании
Ученого совета ДонНМУ им М.Горького,
протокол №
____
от _________г.
Донецк 2017
��2 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Авторы
А.Ю.Попович
профессор, д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ДонНМУ.
2.И.
Е.Седаков
профессор, д.м.
н, профессор кафедры онкологии ДонНМУ.
Н.В.Куприенко
профессор, д.м.
н, профессор кафедры онкологии ДонНМУ
Н.В.Крюков
доцент,
к.м.н., доцент
кафедры онкологии ДонНМУ.
В.Н.Кравцова
доцент,
к.м.н., доцент
кафедры онкол
огии ДонНМУ.
Б.А.Богданов
доцент,
к.м.н., доцент
кафедры онкологии ДонНМУ.
А.А.Анищенко
к.м.н., доцент
кафедры онкологии ДонНМУ.
Е.В. Бутенко
, к.м.н., доцент
кафедры онкологии ДонНМУ.
А.В. Башеев
к.м.н., доцент
кафедры онкологии ДонНМУ.
И.О.Шумило
к.м.н.,
ассистент кафедры онкологии ДонНМУ.
Д.А. Шкарбун
к.м.н.,
ассистент кафедры онкологии ДонНМУ
Рецензенты:
Башеев
Владимир Харитонович
профессор, доктор медицинских наук,
заведующий кафедрой онкологии и радиологии ФИПО
ДонНМУ им. М.
Горького
Джеломанова Светлана Алексеевна
кандидат медицинских наук
, доцент
кафедры
акушерства и гинекологии, методист
УМО
ДонНМУ
им. М. Горького
��3 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Содержание
Тема 1 "Рак молочной железы


стр. 4.
Тема 2
"Рак легкого. Рак средостения

стр. 22
Тема 3
Рак желудка. Рак пищевода

стр. 37
Тема 4
"Рак прямой и ободочной кишки

стр. 63
Тема 5
Онкогинекология


тр. 88
Тема
6 "Онкоурология


стр. 111
Тема
7 "Рак кожи. Меланома

стр. 1
5.
Тема
8 "Рак щитовидной железы

стр. 149
Тема 9 "Лимфогранулематоз

стр. 166
��4 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак молочной железы (РМЖ) с начала 80
х годов стал наиболее частой
патологией у женщин большинства стран мира.
Заболеваемость этой
патологией на Украине составляет 53,7
случаев,
по
Донецко
му
региону
58,4 случаев на 100
000 населения.
РМЖ развивается часто, приблизительно у 1 из 10 женщин. Факторы
риска: менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в
возраст
старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще); семейный анамнез,
свидетельствующий о РМЖ у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6
раз чаще); фиброзно
кистозная мастопатия (в 3
5 раз чаще). Ранний диагноз
РМЖ обеспечивает успешное лечение большинст
ва больных. Пятилетняя
выживаемость при лечении локализованной формы
стадии составляет 90%,
при местнораспростран
нном раке
60%. Результаты лечения намного хуже
при наличии отдаленных метастазов.
Поздняя обращаемость женщин к врачу, недостаточная кв
алификация
медицинского персонала, затрудненная диагностика диффузных форм
/маститоподобных, инфильтративных и др./ рака молочной железы приводят к
тому, что среди больных этой группы более 15% начинают лечение уже в
стадии заболевания, что, естественно
, ухудшает прогноз.
Поэтому считаем необходимым научить студентов выбирать из анамнеза
и объективных данных наиболее ранние ведущие симптомы рака молочной
железы, устанавливать предварительный диагноз, обосновывать выбор
дополнительных методов обследования
, вырабатывать тактику ведения этой
группы больных.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
уметь поставить предварительный диагноз и выработать
тактику ведения больных с раком молочной железы.
��5 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ; УМЕТЬ
Конкретные цели:
исходного уровня
знаний
умений
Уметь
Выбрать из данных
жалоб, анамнеза
объективного исследования
сведения,
свидетельствующие о
наличии опухоли в
молочных железах.
���Kh[bjZlv�`Zeh[u�b�ZgZfg_a��
Ijh\h^blv�h[t_dlb\gh_�bkke_^h\Zgb_�
[hevgh]h��
Zn_^jZ�h[s_c�objmj]bb�\f�
2. Назначать и
интерпретиров
ать данные
дополнительных методов
обследования, выявить
морфологический субстрат
2. Оценивать и интерпретировать
результаты лабораторно
инструментального обследования,
цитоморфологических исследований и
обосновать морфологический субстрат
афедры
кафедр
ы пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра лучевой
диагностики и лучевой терапии
, общей
хирургии и патологической анатомии).
���Ijh\_klb�
^bnn_j_gpbZevgmx�
^bZ]ghklbdm�f_`^m�
jZaebqgufb�aZ[he_\Zgbyfb�
fhehqghc�`_e_au�
��JZk
ihagZ\Zlv�kbg^jhfu�aZ[he_
\Zgby�
афедра общей хирургии).
4. Обосновать
предварительный диагноз и
определить тактику ведения
больного.
4. Применять этиопатогенетическое,
симптоматическое, комплексн
методы
лечения (
афедры общей хирургии,
фармакологии и клинической
фармакологии
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Больная 23 лет, кормящая, на 3
и сутки после родов жалуется на
тяжесть в правой молочной железе, которая уменьшается после сцеживания и
кормления. Общее состояние не нарушено. При пальпации в верхне
внутреннем
квадранте правой молочной железы плотная, подвижная опухоль,
��6 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;при надавливании на которую выделяется молоко.
Какой диагноз наиболее
вероятен в данном случае?
Острый серозный мастит;
Острый застой молока;
Острый деструктивный флегмонозный мастит;
Рожистое во
спаление молочной железы;
Острый инфильтративный мастит.
Эталон ответа: В.
Како
патогномоничны
симптом
острого застоя молока
Тяжесть в молочной железе;
Общее состояние больной;
Наличие объемного образования;
Акушерский анамнез;
Выделение молока при н
адавливании.
Эталон ответа:
Больная 25 лет, кормящая, жалуется на резкие боли в правой молочной
железе, особенно при надавливании и сцеживании, слабость, повышение
температуры до 37,5
С, озноб. Накануне замечала безболезненное уплотнение в
молочной ж
елезе, уменьшавшееся после кормления или сцеживания. При
пальпации в верхне
внутреннем квадранте правой молочной железы
определяется резко болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.
Со стороны сердца и легких изменений не выявлено. Живот без особ
енностей.
Физиологические отправления в норме.
Какой диагноз наиболее вероятен в
данном случае?
Острый серозный мастит;
Острый застой молока;
Острый деструктивный флегмонозный мастит;
Рожистое воспаление молочной железы;
��7 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;E. Абсцесс молочной железы.
Эталон отв
ета:
Определите
ктику ведения больной
с острым серозным маститом?
Антибиотикотерапия;
Физиотерапевтические методы;
Регулярное сцеживание и кормление, ношение лифов
суспензориев;
Внутримышечные инъекции но
шпы и окситоцина;
Оперативное лечение.
Этал
он ответа: А.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс]: Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А.
Е. Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М.: Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
209
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев ─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лу
чевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в
практике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред.
В. Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
��8 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОС
Ы ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИС
ХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Эпидемиология рака молочной железы, этиологические факторы и
предраковые заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация РМЖ
морфологическая;
клиническая;
гистологическая.
4. Вопросы метастазирования.
5. Клиническая симпт
оматика РМЖ.
Диагностика.
Принципы и тактика лечения РМЖ
Принципы химиолучевого и других компонентов комбинированного
лечения РМЖ.
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «РАК МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основн
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чи
ссов, М. И. Давыдов
─ М.: ГЭОТАР
МЕДиа,
2013. ─ 1072 с.
Клиническая онкология
ред.
Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384
с.
��9 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;4. Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
нецк ,2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лекционный курс кафедры онкологии.
Граф логической структуры тем
«Рак молочной железы».
Дополнительная
Опухоли молочной железы: учеб. пособие /Ю.В. Думанский, А.В. Борота,
Н.Г. Семикоз, Д.В. Трухин; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии и
радиологии ФИПО ─ Донецк,
2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
Общие принципы лечения злокачественных опухолей: лекция /Ю. В.
Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин
и др.
; Донецкий мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО
─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт.
диск (CD
ROM)
Лабораторные и функциональные исследования в онкологии: лекция;
Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк
,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Обучающие видео
пособия : видеофильм /
Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков,
Н.В. Крюков ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>
� http:/
lanbook
com
ЭБС Российского университета дружбы народов
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
��10 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ; &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ; &#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ;АЛГОРИТМ ТЕМЫ «РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» (СМ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
ЗАДАНИ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Зад
ача 1
Во время медосмотра у больной А
, 52 лет, обнаружена опухоль в левой
молочной железе. Больная несколько лет отмечает тяжистые изменения в обеих
молочных железах, иногда
дискомфорт. Месячных нет 8 лет. Объективно
пальпируется подмышечный узел до 1
см в диаметре, плотный. Под ареолой
левой молочной железы образование до 2см в диаметре с бугристой
поверхностью. Выставлен предварительный диагноз
рак молочной железы.
Выберите данные, свидетельствующие о наличии опухоли в молочной
железе.
Бугристая опу
холь располагается под ареолой;
Бугристая опухоль располагается под ареолой, величина ее более 2 см;
Имеется бугристая опухоль, увеличенный плотный подмышечный
лимфоузел на фоне мастопатии в анамнезе;
Увеличенный подмышечный лимфоузел является определяющим
Размеры бугристой опухоли в молочной железе являются
определяющими.
Правильный ответ:
Задача 2.
��11 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Больная М., 56 лет, жалуется на наличие безболезненного уплотнения в
правой грудной железе, которое обнаружила полгода назад. В верхних
квадрантах правой
грудной железы определяется безболезненное уплотнение
2х1,5см. Кожа над ним не изменена. Заподозрен РМЖ.
Какие исследования надо выполнить в первую очередь?
Маммография;
Компьютерная томография грудной железы;
Общий анализ крови;
Дуктография молочной желе
зы;
Биохимический анализ крови
Правильный ответ:
Задача 3.
Больная М., 38 лет, жалуется на наличие кровянистых выделений из соска
правой молочной железы. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Уплотнений в молочных железах нет. Соски не изменены. Из сос
ка правой
молочной железы скудное сукровичное отделяемое. Выставлен
предварительный диагноз
внутрипротоковая папиллома.
Какова тактика лечения данного заболевания?
Предоперационная лучевая терапия + операция;
Химиотерапевтическое лечение;
Оперативное леч
ение;
Операция + послеоперационная лучевая терапия;
Предоперационное химиолучевое лечение + операция.
Правильный ответ:
Задача 4.
Больная 29 лет, жалуется на наличие сукровичных выделений из соска в
течение 1,5 месяцев. Молочные железы одинаковых размер
ов, не
деформированы. При пальпации опухоли не определяется. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Из соска правой молочной железы кровянистые
��12 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;выделения. Выставлен предварительный диагноз
внутрипротоковая
папиллома.
Какие дополнительные методы обследова
ния наиболее специфичны в
данном случае?
Маммография;
Дуктография молочной железы и цитологическое исследование
выделений из соска;
Ультразвуковое исследование молочных желез;
Компьютерная томография грудной клетки и ее органов.
Лимфография подмышечного ко
ллектора.
Правильный ответ:
Задача 5.
Больная А.,51 года, жалуется на наличие безболезненного уплотнения в
правой молочной железе, которое заметила 2 недели назад. Периферические
лимфоузлы без особенностей. На границе верхних квадрантов плотно
эластиче
ской консистентции опухоль 2хЗ см, с кожей не связана, с бугристей
поверхностью.
На основании вышеперечисленных данных укажите правильный диагноз:
Фиброаденома;
Киста молочной железы;
Узловая мастопатия;
Рак молочной железы;
Мастит.
Правильный ответ:
адача 1.
Больная Н., 25 лет, жалуется на боли в
молочных железах и их нагрубание
перед месячными на протяжении полугода. При пальпации на фоне фиброзно
��13 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;измененной ткани молочных желез выявлено образование до 1 см без четких
контуров в левой молочной железе
. Предположен рак молочной железы.
При каких ещё заболеваниях могут отмечаться такие жалобы?
Мастит.
Мастопатия.
Фиброаденома.
Киста
молочной железы
Внутрипротоковая
папиллома молочной железы.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.
Бо
льная Н., З6 лет, жалуется на увеличение правой молочной железы.
Болеет 2 месяца. Получала противовоспалительное лечение у хирурга по
поводу мастита без эффекта. Правая молочная железа увеличена в размерах,
плотная. Кожа над ней гиперемирована. Заподозрен
маститоподобный рак.
Какое обследование будет определяющим в данном случае?
А. Термография молочных желез;
В. УЗИ молочных желез;
С. Дуктография молочных желез;
. Пункционная биопсия;
Е. Компьютерная томография грудной клетки и ее органов.
Ответ подготов
ить самостоятельно
Задача 3.
Больная Л., 47 лет, жалуется на наличие образования в левой молочной
железе, которое обнаружила 2 недели назад. Сопутствующий диагноз
хронический аднексит. Объективно со стороны сердца и легких без патологии.
��14 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Молочные желе
зы одинаковых размеров, соски не изменены; в левой молочной
железе пальпируется четкое округлое образование тугоэластической
консистенции до 1,5 см в диаметре, дольчатой структуры, над ним расширена
подкожная венозная сеть.
Выставлен предварительный диагно
листовидная
фиброаденома.
Выберите тактику лечения данного заболевания:
Предоперационная
лучевая терапия + операция
Химиотерапевтическое
лечение
Оперативное
лечение
Операция
+ послеоперационная лучевая терапия
Предоперационное
химиолучево
е лечение + операция.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.
Больная А., 52 года, обратилась к хирургу с жалобами на увеличение
левой молочной железы на протяжении последних 4
месяцев. Левая молочная
железа увеличена в размерах, уплотнена. Кожа
над ней отечная. Предположен
маститоподобный рак.
Какова тактика хирурга
А. Направить больную на термографию молочных желез
В. Выполнить УЗИ молочных желез; направить к онкологу
маммологу
С. Назначить
противовоспалительные препараты.
. Направить к гин
екологу
Е. Выполнить маммографию.
Ответ подготовить самостоятельно
��15 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ; &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;Задача 5.
Больную, 39 лет, в течение 1,5 лет беспокоит увеличение левой молочной
железы. В течение полугода появилось покраснение кожи в области этой
молочной железы. Осмотрена хирургом
. Назначено противовоспалительное
лечение. Улучшения не наступило. Рекомендовано наблюдение. При осмотре в
левой надключичной области определяется плотно
эластической консистенции
лимфоузел до 0,5 см в диаметре. В левой подмышечной области плотно
эластичес
кой консистенции ли
фоузел до 2 см в диаметре. Левая молочная
железа увеличена в размерах. Кожа ее гиперемирована. Отмечается симптом
лимонной корки. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. При
рентгенисследовании органов грудной клетки патологи
ческих изменений не
обнаружено.
Какое заболевание наиболее вероятно в данном случае
Мастит
Подмышечный и надключичный лимфаденит
Рак молочной железы, метастазы в надключичные и подмышечные
лимфоузлы
Мастопатия.
Доброкачественный лимфоретикулёз надключи
чных и подмышечных
лимфоузлов.
Ответ подготовить самостоятельно
КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАДОНИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка исходного уровня
знаний. Затем
под
контролем преподавателя
студенты приступаю
т к
самостоятельной работе с больными: сбор анамнеза, физикальное обследование
больных с раком молочной (грудной) железы, изучение данных
��16 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих
синдромов, дифференцирование заболевания с другими
и формируется
предварительный диагноз. Далее студенты намечают план лечения больного.
Во время обследования каждый студент проводит физикальное обследование
больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов и живота). Студенты
обязательно изучают и интерпретиру
ют лабораторные данные
ультрасонографических, рентгенологических, цитологических и
патогистологических исследований. В перевязочной студенты самостоятельно
под контролем преподавателя проводят перевязки, осуществляют ревизию
послеоперационных ран, намечают
тактику дальнейшего их лечения. В
отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают принципы
выхаживания больных, находящихся в критическом состоянии.
Затем
осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание тестов
по теме. Зате
м в течение 15 минут подводятся итоги занятия
выставляются
оценки
��17 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 1
Граф логической струк
уры
темы
«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Наличие опухоли в
молочной железе;
Постепенное нарастание
симптомов
Особенности диеты
Жалобы
Анамнез
Деформация молочной
железы
Увеличенная печень.
Объективное
Данные дополн
ительных исследований
Предварительный диагноз
Симптоматическое
лечение
покраснение кожи над
молочной железой
увеличение молочно
железы
втяжение соска
увеличение
боли в железе
Особенности среды обитания
Особенности профессиональных
вредностей
Особенности сексуально
репр
одуктивной функции
сопутствующая патология
Отсутствие эффекта от
консервативной терапии.
Покраснение кожи
Втяжение соска
Наличие пальпируемой
опухоли в молочной
Увеличение регионарных
лимфоузлов
Инфильтрация
Дифференциальный диагноз
Мастит
Мастопатия
Доброкачественные опухоли
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Хир
ургическое
лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Иммунотерапия
Тактика ведения
больного
Экспертиза
нетрудоспособности
Профилактика заболевания и
осложнений
РАК МОЛОЧ
НОЙ ЖЕЛЕЗЫ
��18 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Классификация
первичная опухоль
опухоль в молочной железе не определяется
Tis
преинвазивная карцинома или болезнь Педжета (соска) без
определяемой опухоли.
опухоль не более 2 см в наибольшем размере:
Т1а
опухоль до 0,5 см
ухоль от 0,5 до 1 см
опухоль от 1 до 2 см
опухоль до 5 см в наибольшем размере
опухоль свыше 5 см в наибольшем размере
опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную
стенку или кожу, «воспалительная» опухоль.
недостаточно да
нных для оценки первичной опухоли
регионарные лимфоузлы на стороне поражения
нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
метастазы в подвижных подмышечных лимфоузлах
метастазы в подмышечных лимфоузлах, спаянных между собой
или окружающими тк
анями (конгломерат)
метастазы в надключичных или парастернальных лимфоузлах
недостаточно данных для оценки лимфоузлов
отдаленные метастазы
М0
отдаленные метастазы не определяются
определяются отдаленные метастазы
��19 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Мх-недостаточно данных для опре
деления отдаленных метастазов
патогистологическая дифференцировка
G1
высокая степень дифференцировки
средняя степень дифференцировки
низкая степень дифференцировки
недифференцированная опухоль
степень дифференцировки не может быть определен
Группировка по стадиям
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2А
Стадия 2Б
Стадия 3А
Стадия 3Б
4 любое
любое
Стадия 4
любое
Т любое
��21 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 2
Алгоритм тем
«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Мастопатия.2
Матсит.3
Доброкачественная опухоль.4
Злокачественная опухоль
Наличие объемного образования в
молочной железе
Есть
Нет
Остро
е начало,
покраснение кожи
молочной железы
K[hj�ZgZfg_aZ
?klv
G_l
:lbibqgu_�de_ldb
MevljZa\mdh\h_�bkke_^h\Zgb_�
fhehqguo�`_e_a
1,3,4
Пункционная биопсия
Неоднородная структура железы,
тяжистость, кистозные образования.
Есть
Нет
㌀ⰴ
��22 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАК Л
ГКОГО
АКТУАЛЪНОСТЬ ТЕМЫ
Рак л
гкого (РЛ) является одним из наиболее распространенных
опухолевых заболеваний человека. С начала
х годов прошлого
столетия рак легкого в большинстве промышленно развитых стран мира
занимает первое место в структуре онкозаболеваемости населения.
Возрастает и смертность от рака легкого, из 4, 5 миллионов жителей
Зем
ли, умирающих от рака, более 1 миллиона ежегодно приходится на
злокачественные новообразования легких. В последние годы (2000
2001) в
мире ежегодно регистрируется 1,04
1,1 миллионов новых случаев рака
легкого, что составляет
13% от общего количества злокачественных
новообразований.
В Донецко
регионе
с 1994 года уровень заболеваемости мужского
населения снизился с 100,1 до 87,6, а женского с 15,9 до 15,5. Поскольку
это произошло на фоне существенного у
меньшения средней
продолжительности жизни населения однозначная оценка
происходящего пока преждевременна. Ежегодно в Донецко
регионе
выявляются около 2,5 тысяч первичных больных раком легкого
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
уметь поставить предв
рительный диагноз и выработать
тактику ведения больных РЛ.
УМЕТЬ
Конкретные цели
Цели
исходного уровня знаний
умений:
Уметь
1. Выбрать из данных жалоб,
анамнеза,
объективного
исследования
сведения,
свидетельствующие о наличии
опухоли в легких.
1. Собирать жалобы и анамнез.
Проводить
объективное
исследование больного (
кафедра
общей хирургии).
2.
Назначать и интерпретировать данные
дополнительных методов обследования,
㈀⸠
Оценивать и интерпретиро
вать
результаты
лабораторно

выявить морфологический субстрат
инструментального обследования,
цитоморфологических исследований и
обосновать морфологический субстрат
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра лучевой
диагностики и лучевой терапии
общей
хирургии
iZlheh]bq_k
dhc�ZgZlhfbb�\f�
Ijh\_klb�^bnn_j_gpbZevgmx�
^bZ]ghklbdm�f_`^m�jZaebqgufb�
aZ[he_\Zgbyfb�e_]dbo
3.
JZkihagZ\Zlv�kbg^jhfu�aZ[he_\Zgby�
� dZn_^jZ�
h[s_c�objmj]bb�\f�
4. Обосновать предварительный диагноз
и определить тактику ведения больного.
4. Применять этиопа
тогенетическое,
симптоматическое, комплексн
е методы
лечения (
кафедры общей хирургии,
фармакологии и клинической
фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ
ХОДНОГО УРОВНЯ
Больной
45 лет
обратился в больницу по месту жительства по поводу
лихорадки до 39,
С, озноба, одышки, слабости, обильного выделения гнойной
мокроты. Подобное состояние началось два дня назад, до этого испытывал
гриппоподобное состояние на протяжении двух недель после резкого
переохлаждения. Лечился самостоятельно жаропонижающими, горчи
чниками
без эффекта. Длительно курит. Предварительный диагноз
абсцесс легкого,
дренирующийся в бронх.
Благодаря каким данным можно заподозрить диагноз?
Возраст больного.
Наличие одышки и гнойной мокроты.
Внезапность появления симптоматики после периода
лительной продромы.
Самостоятельное лечение не имело эффекта.
Эталон ответа: С.
Какие диагностические процедуры необходимы
при абсцессе легкого,
дренирующ
ся в бронх
��24 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;A. Рентгенография органов грудной клетки
рочная
эзофагоскопия.
Компьютерная томограф
ия,
томография.
астиноскопия.
Эталон ответа: А.
Каковы тактические действия
при абсцессе легкого, дренирующегося в
бронх
Динамическое наблюдение.
Срочная операция.
Консервативная терапия 2 недели, при неэффективности
операция.
Продолжать нача
тое самостоятельно больным лечение.
Эталон ответ
Больная К., 38 лет
периодически отмечает боли в грудной клетке,
больше справа, кашель, субфебрильную температуру. Лечится периодически по
поводу пневмонии без выраженного эффекта. В последнее время
боли стали
носить упорный характер, появилась слабость, утомляемость, в грудной стенке
справа появилось уплотнение. Болеет приблизительно 2 года. Предполагается
специфическое заболевание легких и плевры
актиномикоз.
Что помогло
заподозрить диагноз?
Длите
льный анамнез.
Возраст.
Наличие симптомов воспаления легочной ткани и плевры.
Медленнопрогрессирующее упорное течение.
Эталон ответа:
��25 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ
ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А.
Е. Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М. : Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
209
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/
Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев ─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология
(лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В.
Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред.
В. Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1.
Эпидемиология РЛ, этиологические факторы и предраковые заболевания.
2. Факторы риска, профилактика.
3. Классификация РЛ.
А. Морфологическая
Б. Клиническая
В. Гистологическая.
5. Формы РЛ: типичные и нетипичные.
4. Вопросы метастазирования.
5. Клиническая симптоматика РЛ.
Диагностика.
��26 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;11. Принципы и тактика лечения РЛ
спертиза нетрудоспособности, реабилитация больных.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «РАК ЛЁГКОГО»
(СМ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основная
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанског
о, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов
─ М. : ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.
Клиническая онкология
ред.
Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекции по клин
еской онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
. ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк ,2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лекционный курс кафедры онкологии.
Граф логической структуры тем
«Рак л
гкого».
Дополни
тельная
Паллиативная медицинская помошь : учебное пособие /А. Ю. Попович [и
др.] ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2016. ─ 1 электрон.
опт. диск (CD
��27 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;2. Обучающие видео
пособия: видеофильм /Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков,
Н.В. Крюков ; Донецкий ме
д. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лабораторные и функциональные методы исследования онкологии :
лекция /Ю.В. Думанский; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и
радиологии ФИПО ─ Донецк ,2009. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Рак легкого: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин
; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк
,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Комбинированное и комплексное лечение злокачественных опухолей:
лекц
ия /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин
и др.
; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Общие принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей:
лекция /Ю. В. Думанский, В. Х.
Башеев, С. Э. Золотухин
и др.
; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательс
тва <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ «
РАК ЛЁГКОГО» (СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 4)
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ
ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
да
��28 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Больной В., 48 лет, жалуется на кашель, одышку, отек лица и шеи. На
грудной клетке расширены подкожные сосуды. В корне правого легкого
патологическое образование. Печень не увеличена. Живот мягкий при
пальпации.
Какой предполагается диагноз?
Рак ле
гкого, цирроз печени.
.Рак легкого, метастазы в печень.
Рак легкого, синдром полой вены.
Рак легкого, метастазы в почки.
Туберкулез легких.
Ответ: С.
Задача 2.
Больной Г., 52 года, шахтер, курит. Жалобы на кашель, повышение
температуры, небольшую одышку пр
и физической нагрузке. При
рентгенографии
понижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах
справа. За последние четыре месяца три раза болел нижнедолевой пневмонией.
Какова тактика обследования для подтверждения диагноза?
Клинические анализы крови
Клинические анализы мочи.
Трахеобронхоскопия.
Эзофагоскопия.
Томография.
Ответ: С.
Задача 3.
Больной Н., 59 лет, не курит. Жалуется на кашель, одышку, боли в
грудной клетке справа, повышение температуры. Болен в течение двух недель.
На рентгенограммах
в корне правого легкого округлая тень до 3 см в диаметре.
Дыхание справа не прослушивается, перкуторно
легочный звук.
��29 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Какова тактика лечения?
Повторные курсы антибиотикотерапии.
Специфическая противотуберкулезная терапия.
Хирургическое лечение.
Лучевая т
ерапия.
Химиотерапия.
Ответ: С.
Задача 4.
У больного
лет диагностирован ателектаз. Как он клинически
проявляется?
А. Жестким бронхиальным дыханием с сухими хрипами;
В. Амфорическим дыханием и тимпанитом;
С. Проявлением разнокалиберных сухих и влажных х
рипов;
. Ослаблением или отсутствием дыхания и голосового дрожания;
Е. Грубыми сухими хрипами и укорочением перкуторного звука.
Ответ:
Задача 5.
Больной З., 55 лет. Курит, жалуется на кашель, осиплость голоса в
течение недели. В корне левого легкого о
бъемное образование до 3 см. При
УЗИ патологии внутренних органов не обнаружено.
Какой наиболее информативный метод диагностики в данном случае?
Общий анализ крови.
Бронхоскопия.
Ларингоскопия.
Томография средостения.
Эзофагоскопия с биопсией.
Задача 1.
больного,
лет, месяц назад внезапно, за одну ночь, развился
��30 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;выраженный отек верхней половины туловища, лица, головы, гиперемия кожи,
расширение вен шеи и подкожных вен грудной клетки. Десенсибилизирующая
терапия дала незначительный эффект.
Что необходи
мо для установления правильного диагноза?
А. Бронхоскопия;
В. Иммунологическое исследование;
С. Исследование на выявление возможного аллергена;
. Рентгенография органов грудной клетки для исключения опухоли
средостения;
Е. Электрокардиография.
Ответ подг
отовить самостоятельно
Задача 2.
У мужчины
лет, месяц назад развилась осиплость голоса, а неделю
назад
выраженный отек мягких тканей головы и ее гиперемия.
Какое заболевание необходимо исключить в первую очередь?
А. Острую сердечно
сосудистую недос
таточность;
В. Острый ларингит, осложнившийся аллергическим отеком;
С. Аллергическую реакцию на неизвестный аллерген;
. Нарушение мозгового кровообращения;
Е. Опухоль грудной клетки с метастазами в лимфоузлы средостения.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
У мужчины
лет сухой кашель, кровохарканье, осиплость голоса, птоз и
экзофтальм слева.
О каком заболевании можно думать?
А. Рак легкого с метастазами в лим
оузлы средостения;
��31 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;В. Рак легкого с метастазами в головной мозг,
С. Сердечно
сосудистая
недостаточность с нарушением мозгового
кровообращения;
. Острый ларинготрахеит;
Е. Опухоль гортани с метастазами в головной мозг.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.
Мужчина, 47 лет, предположительный диагноз: центральный рак легкого.
Каков
а тактика врача?
Контрольная рентгенография через месяц;
Бронхоскопия с биопсией;
Томография легкого;
Исследование мокроты на БК;
Туберкулиновые пробы.
Ответ подготовить самостоятельно
��32 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ; &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ; &#x/MCI; 3 ;&#x/MCI; 3 ; &#x/MCI; 4 ;&#x/MCI; 4 ; &#x/MCI; 5 ;&#x/MCI; 5 ; &#x/MCI; 6 ;&#x/MCI; 6 ; &#x/MCI; 7 ;&#x/MCI; 7 ; &#x/MCI; 8 ;&#x/MCI; 8 ; &#x/MCI; 9 ;&#x/MCI; 9 ; &#x/MCI; 10;&#x 000;&#x/MCI; 10;&#x 000; &#x/MCI; 11;&#x 000;&#x/MCI; 11;&#x 000;КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТ
ИЧЕСКОМ ЗАДАНИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка
исходного уровня знаний. Затем
под контролем преподавателя
студенты приступают к самостоятельной работе с больными: сбор
анамнеза, физикальное обследование больных с раком легкого,
изучение
данных дополнительного обследования больных.
Проводится выявление ведущих синдромов, дифференцирование
заболевания с другими и обоснование предварительного диагноза.
Намечают план лечения. Во время обследования каждый студент
проводит физикальное обследов
ание больного (осмотр, пальпацию
групп лимфоузлов, живота). Во время занятий студенты
интерпретируют лабораторные данные, ультрасонографических,
эндоскопических, рентгенологических, цитологических и
патогистологических исследований. В перевязочной студенты
под
контролем преподавателя проводят перевязки, изучают состояние
послеоперационных ран, намечают план дальнейшего лечения. В
отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают
принципы интенсивной терапии и ухода за тяжелыми больными.
��33 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Затем осущ
ествляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание
тестов по теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и
выставляются оценки
��34 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 3
Граф логической структуры
темы
РАК Л
КОГО
Боль в грудной
клетке
Давность
Жалобы
Анамнез
Осмотр: оценка
общего состояния
Объективное
следование
Данные дополнительных исследований
Предварительный диагноз
СИМПТОМАИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Кашель
Слабость
Осиплость голоса
Наличие факторов
риска, вредных
привычек
Сопутствующая
патология
Пальпация групп
лимфоузлов, живота
и прямой кишки
Дифференциальный диагноз
Воспалительные заболевания
(неспецифические и специфические,
нагноительны
е), врожденная патология.
�h[jhdZq_kl\_ggu_�
gh\hh[jZah\Zgby
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Тактика ведения
больного
РАК ЛЕГКОГО
Отек мягких тканей
головы, шеи,
верхних конечностей
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ЭКСПЕРТИЗА
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЙ
Неэффективность
консервативной терапии
Перкуссия и
аускультация легких
��35 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Классификация
TNM
ГКИЕ (МКБ
10 С34)
Положительная цитология
3 см
3 см
Главный бронх
2 см от бифуркационного киля
Инфильтрация висцеральной плевры
Частичный
ателектаз
Грудная стенка, диафрагма, медиастинальная плевра, перикард, главный
бронх < 2 см от бифуркационного киля, полный ателектаз
Средостение, сердце, большие сосуды, трахея, пищевод, позвонки,
бифуркационный киль; отдельный узел в том же участке
, цитологически
позитивный экссудат
Перибронхиальные, корень легкого на стороне поражения
Узлы средостения на стороне поражения, бифуркационные
Контрлатеральные узлы средостения или корня, прескаленные или
надключичные
Отдаленные метастазы, о
чаг в другом участке легкого.
Группировка по стадиям:
Стадия 0
呩猀
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
吱Ⰰ吲
Стадия
Любое
Любое
Стадия
Любое
Любое
��36 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 4
лгоритм лечения рака лёгкого
Распространенность процесса
Распространение по бронхам не
ближе 2 см от бифуркации трахеи,
без врастания жизненно важных
органов, возможно с метастазами в
бронхопульмональные лимфоузлы
С нарушением
ФВД
ст.
или
декомпенса
цией другой
сопутствующей
патологии
Без или с
нарушением
ФВД
ст.
и/или без
сопутству
ющей
патологии в
компенсации
Обширное врастание в
грудную клетку и/или
в другие органы и/или
метастазами в л/у
средостения и/или
распространением по
глав
ным бронхам
ближе 2 см от
бифуркации трахеи
Генерализованный
процесс
Без распада,
кровотечения или
ателектаза,
плеврита, при
удовлетворитель
ном состоянии
Наличие
осложне
течения
болезни
При удовлетворительном общем состоянии
При неудовлетворительном общем
состоянии
Лечение сопутствующей патологии
Хирургическое лечение при
а ст.
Комбинированное лечение при
б ст.
Повторные курсы полихимиотерапии
Лучевая терапия на оч
аг и регионарные
лимфоузлы
Лучевая терапия на метастатические очаги с
симптоматической целью
Повторные курсы полихимиотерапии
Симптоматическое лечение
При улучшении общего состояния
Без улучшения общего состояния
��37 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Р&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;АК&#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ; ЖЕЛУДКА
И ПИЩЕВОДА
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак желудка является одной из самых злокачественных опухолей
человека. На его долю приходится в странах СНГ 21.2
% от общего числа
заболевших и 28.5% умерших от злокачественных новообразований. В странах
СНГ на 100000 населения ежегодно регистрируется 40
45 больных раком
желудка. Мужчины заболевают раком желудка в 2 раза чаще женщин. Такой
огромный контингент больных
, тяжесть течения болезни и
неудовлетворительные результаты в связи с высокой запущенностью
определяют актуальность проблемы и е
сложность.
Paк пищевода (РП)
одна из наиболее сложных проблем онкологии.
Заболеваемость раком пищевода колеблется в предела
х 4,4
4,6 на 100 тысяч
населения. Им болеют в основном люди пожилого возраста. В структуре всех
злокачественных заболеваний рак пищевода составляет
3%
и занимает 6
е
место. Клинические проявления обычно скудны, что ведет к позднему
выявлению заболевания. О
собенности локализации и запущенность процесса
резко ограничивают возможности радикального хирургического лечения,
которое применяется в ограниченном числе лечебных учреждений
Прогноз
часто бывает неблагоприятным. Онконастороженность, правильная оценка
инических проявлений, умелое пользование доступны
ми
методами
обследовани
больного и своевременное направление в специализированные
стационары позволяет значительно улучшить результаты лечения. Одной из
причин поздней диагностики может быть недостаточность
знани
данного
раздела онкологии врачами различных специальностей. Знание патологии и
рациональное использование лечебно
диагностического оборудования
позволяет существенно улучшить ситуацию.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
: уметь поставить предварительный диаг
ноз и выработать
тактику ведения больных раком желудка
и пищевода
��38 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; УМЕТЬ:
Конкретные цели:
исходного уровня
знаний
умений
Уметь
1. Выбирать из данных жалоб,
анамнеза, объективного
исследования сведения,
свидетельствующие о наличии
опухоли желудк
или пищевода
1. Собирать жалобы и анамнез.
Проводить объективное
исследование больного (кафедра
общей хирургии).
2. Назначать и интерпретировать
данные дополнительных методов
обследования, выявить
морфологический субстрат.
2. Оценивать результаты
лабор
аторно
инструментального
обследования, цитоморфологи
ческих исследований и обосновать
морфологический субстрат
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностики и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
. Провести дифференциальную
диагностику между различными
заболеваниями желудка
пищевода
3. Распознать синдромы
заболевания (кафедра общей
хирургии).
4. Обосновать предварительный
диагноз и определить тактику
ведения больного.
4. Применять симптоматичес
кое,
комплексн
е методы лечения
кафедры общей хирургии,
фармакологии и клинической
фармакологии
хирургии,
клинической фармакологии).

��39 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; &#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ
ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Больной Н., 58 лет, жалуется на боли в эпигастральной области,
снижение ап
петита, слабость, повышение температуры до 39,4
С. Болеет в
течение 3 дней. При тщательном расспросе удалось выяснить, что накануне
заболевания принимал в пищу куриное мясо и проглотил тонкую кость,
отмечал неприятные ощущения в области живота, после чего
наступило
временное облегчение.
На основании каких данных можно заподозрить
заболевани
желудочно
кишечного тракта?
Данные
анамнеза
Слабость.
Снижение
аппетита
Боли
в эпигастрии
овышение температуры.
Эталон ответа: D.
Какие дополнительные методы и
сследования необходимы для
подтверждения
заболевания гастродуоденальной зоны
ФГДС
УЗИ
Скенирование
печени
Ректороманоскопия.
Фиброколоноскопия
Эталон ответа: А.
Больной К., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на плохой аппетит,
чувство дискомфорт
а в эпигастрии, слабость, головокружение, «мелькание
��40 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;мушек» перед глазами, рвоту «кофейной гущей». Боли в эпигатсрии отмечает
на протяжении нескольких месяцев. При объективном обследовании
выявлена бледность, боль при пальпации в эпигастрии, ректально
сл
еды
черного кала на перчатке.
Как
симптом
свидетельствуют
в пользу
желудочной патологии?
Слабость;
Боли в эпигастрии;
Рвота «кофейной гущей»;
Плохой аппетит;
Головокружение.
Эталон ответа: С.
Как
метод обследования
ы порекомендуете
при подозрении у
больного желудочно
кишечного кровотечения
УЗИ органов брюшной полости
Зондирование желудка
ФГДС
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови.
Эталон ответа: С.
Больной, 72 лет, 3 часа назад во время еды внезапно почувствовал
резкую боль в грудной
клетке, чувство страха и стеснения. Ранее подобного не
отмечал. Носит вставные зубы. Общее состояние не нарушено. Отмечает
дискомфорт в грудной клетке. Диагностировано инородное тело в пищеводе.
Благодаря каким данным можно заподозрить диагноз?
Возраст бо
льного.
Боли в грудной клетке.
Внезапность появления симптоматики и ношение вставных зубов.
Чувство страха и стеснения.
��41 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Эталон ответа: С.
Какие диагностические процедуры необходимы
при попадании
инородного тела в пищевод?
Срочная контрастная рентгеногра
фия пищевода.
Срочная эзофагоскопия.
Обзорный снимок органов брюшной полости.
Компьютерная томография.
Эталон ответа: В.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс]: Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А.
Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М. : Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
209
06438
1: 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев ─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностик
а и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В. Н. Общая патологиче
ская физиология : учебное пособие /ред.
В. Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
��42 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;1. Эпидемиология рака желудка, этиологические факторы и предраковые
заболевания.
Факторы рис
ка, профилактика.
Классификация рака желудка:
морфологическая;
клиническая;
гистологическая.
Пути метастазирования.
Клиническая симптоматика рака желудка.
Диагностика.
Принципы и тактика лечения рака желудка.
Принципы химиолучевого и других компонентов ко
мбинированного
лечения рака желудка.
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных
раком
желудка
Эпидемиология рака пищевода, этиологические факторы и предраковые
заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация РП: морфологическая, клиничес
кая,
истологическая.
Вопросы метастазирования.
Клиническая симптоматика РП.
Диагностика.
Принципы и тактика лечения РП
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных раком
пищевода.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ
РАК ЖЕЛУДКА
ПИЩЕВОДА
» (СМ. ПРИЛО
ЖЕНИЕ 5)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
��43 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Основная
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В
. И. Чиссов, М. И. Давыдов
─ М.: ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.
Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк,
2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Клиническая
онкология/
ред. Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекционный курс кафедры онкологии
Граф логической структуры тем
«Рак желудка
и пищевода
Дополнительная
Рак желудка: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и
др.; Донецкий мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─
Донецк,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Рак пищевода: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и
др.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─
Донецк,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
OM)
Лекції з клінічної онкології. Т. 1: Пухлини травного тракту : навч.
посібник для студентів 5
6 курсів, інтернів та сімейних лікарів /О. Ю.
Попович, Ю. В. Думанський, Ю. І. Яковець та ін.; Донецький мед
. ун
т.
Каф. онкології ─ Донецьк
2006. ─ 1 електр
он. опт. диск (CD
Общие принципы лечения злокачественных опухолей : лекция /Ю. В.
Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др.; Донецкий мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт.
диск (CD
ROM)
Закономерности оп
ухолевого роста. Патогенез клинических симптомов :
лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др.; Донецкий
��44 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
kata
log
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ «
РАК ЖЕЛУДКА
И ПИЩЕВОДА
(СМ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6)
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ
ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ
ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Задача 1
Больная К., 73 года, жалуется на увеличение в размерах живота, общую
слабость. При рентген
исследовании желудка имеется опухоль тела желудка,
анимающая 1/3 просвета. При пальпации живота определяется бугристая
печень, свободная жидкость в брюшной полости. При обследовании прямой
кишки пальцем в малом тазу определяется опухолевый конгломерат.
Какой подход к лечению данного заболевания следует выб
рать?
Оперативное лечение.
Химиотерапевтическое лечение.
Лучевая терапия.
Симптоматическое лечение.
Наблюдение.
Правильный ответ:
Задача 2
��45 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Больной Ф., 68 лет, жалуется на боли в области сердца, левой половине
грудной клетки, провоцируемые приемом пищи,
отсутствие аппетита.
Обследован кардиологом, на ЭКГ
возрастные изменения, на диспансерном
учете по поводу стенокардии.
Какие методы диагностики необходимы в данном случае?
УЗИ органов брюшной пололсти.
Рентгенография желудка
ФГДС с биопсией
Зондировани
Определение опухолевых маркеров
Правильный ответ: С.
Задача
Больной И., 69 лет. Жалобы на боли в эпигастрии, провоцируемые
приемом пищи, тошноту, рвоту, потерю веса. При ФГДС
рак антрального
отдела желудка, опухолевый стеноз. В правой доле печени 2
метастатических
узла 2.5 и 3 см. в диаметре.
Какова тактика врача?
Лучевая терапия;
Химиотерапия;
Симптомптаичечкая терапия;
Радикальное хирургическое лечение;
Симптоматическая операция.
Правильный ответ: Е.
Задача 4.
Больной О., 75 лет. Жалобы на постоян
ные боли в животе, общую
слабость. Выполнена диагностическая лапароскопия: рак тела желудка с
распространением на печень, поджелудочную железу, выраженный
канцероматоз.
Какова тактика врача?
��46 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;A. Паллиативная операция.
Симптоматическая операция.
Химиотерапевтич
еское лечение.
Лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
Правильный ответ: Е.
Задача 5.
Больной Е., 50 лет. Жалуется на чувство дискомфорта в эпигастрии
после приема пищи, отсутствие аппетита, запоры. Потерю в весе до 10 кг. за
1 год. 12 лет на диспансерн
ом учете по поводу язвенной болезни желудка.
При осмотре: периферические л/у не увеличены, тургор кожных покровов
снижен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной
дуги.
Какова диагностическая тактика врача?
КТ брюшной полости.
УЗИ брю
шной полости.
ФГДС с биопсией.
ФКС с биопсией.
Общий анализ крови.
Правильный ответ: С.
Зада
Больная В., 58 лет, жалуется на боли за грудиной и срыгивание
непереваренной пищей после ее принятия. Для того, чтобы пища лучше
проходила по пищеводу, запива
ет ее чаем. При наклоне туловища назад
больная ощущает
проваливание комка» в
желудок. Беспокоит слабость,
похудание.
Какой предполагается диагноз?
Рак пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Кардиоспазм.
��47 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;D. Рубцовая стриктура пищевода.
Инородное тел
о пищевода.
Ответ: А.
Задача
Больная Г., 52 года обратилась с жалобами на боли в грудной клетке,
возникающие при прохождении твердой пищи. Болеет 1,5 года. Ранее к врачам
не обращалась. При эзофагоскопии с биопсией получены клетки
гладкомышечнотканного
происхождения.
Каков диагноз в данном случае?
Саркома пищевода.
Опухоль средостения, прорастающая пищевод.
Лейомиома пищевода.
Тимома.
Дивертикулит.
Ответ: С.
Задача
Больной Н., 59 лет, жалуется на умеренную дисфагию и сильный кашель,
возникающий после
приема жидкой пищи, откашливаются кусочки пищи. За
последние 2 месяца похудел на 15 кг. При осмотре
бледен, истощен, выражена
одышка, пальпируются плотные увеличенные л/у в надключичной области
слева.
Какое осложнение имеется?
Стеноз пищевода 4 ст.
Трахе
пищеводный свищ.
Эзофагит.
Дивертикулит.
Пневмония.
Ответ: В.
Зад
ча
��48 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Больной З., 61 г.
жалуется на затрудненное прохождение пищи по
пищеводу, похудание на 12 кг, слабость, осиплость голоса, боли в правом
подреберье. Болеет полгода, отмечает прогресси
вное ухудшение, питается
только жидкой пищей. При рентгенографии пищевода
циркулярный дефект
наполнения в в/3 пищевода с неровным, бугристым контуром, просвет сужен до
4 мм. При УЗИ органов брюшной полости патологии не найдено.
Какой наиболее информативн
ый метод диагностики в данном случае?
Общий анализ крови.
Бронхоскопия.
Ларингоскопия.
Томография средостения.
Эзофагоскопия с биопсией.
Ответ: Е.
Задача 1.
Больной А., 45 лет. Жалобы на общую слабость, постоянные боли в
эпигастрии, иррадиирующие в спину.
Объективно: пониженного питания, в
левой надключичной области плотноэластический л/у до 1
5 см в диаметре.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где определяется бугристое
образование до 8 см в диаметре.
Какие дополнительные методы исследования наиболее
информативны в
данном случае?
ФГДС с биопсией.
Рентгенография желудка.
Ретропневмоперитонеум.
Ирригоскопия.
КТ брюшной полости.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.

Больной О., 56 лет. Жалобы на тупые боли в эпигастрии, отрыжку
воздухом, запоры. Сч
итает себя больным на протяжении 2
х лет. 1 год назад
ФГДС
хронический атрофический гастрит. Консервативное лечение
без
эффекта. Объективно: периферические л/у не увеличены, живот мягкий,
болезненный в эпигастрии. Печень увеличена на 3 см, край бугрист
ый.
Какое заболевание наиболее вероятно в данном случае?
Холецистопанкреатит.
Хронический гастрит.
Рак желудка.
Гепатит.
Болезнь Менетрие.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больная 80 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, связанные с
прие
мом пищи, отвращение к мясной пище, общую резкую слабость. При
осмотре: пониженного питания, периферические л/у не увеличены. Живот
мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Кал
черного цвета при ректальном осмотре.
Какие методы обслед
ования наиболее информативны в данном случае?
ФГДС с биопсией.
Рентгенография желудка.
Ирригоскопия.
Фиброколоноскопия с биопсией.
УЗИ органов брюшной полости.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.

Больной С.. 59 лет. Жалуется на затруднение прохожд
ения твердой
пищи по пищеводу, потерю в весе до 6 кг за 3 месяца. При ФГДС в
кардиальном отделе желудка определяется сужение просвета за счет
экзофитного компонента. Объективно: периферические л/у не увеличены.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печен
ь не увеличена. При
пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не
выявлено.
Какое наиболее информативное исследование необходимо для уточнения
распространенности процесса?
Рентгенография органов брюшной полости.
Рентгенография органов гру
дной клетки.
КТ грудной и брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости.
Сцинтиграфия костей скелета.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 5.
Больной А., 66 лет. Жалуется на периодические острые боли в
эпигастрии, провоцируемые приемом пищи. Считает се
бя больным в течение
5 лет, ухудшение в последние 2 недели. Объективно: общее состояние
относительно удовлетворительное. В области пупка плотноэластическое
образование до 2 см. в диаметре. Живот увеличен за счет свободной
жидкости. Печень +6см, край бугр
истый, плотный. При рентгенисследовании
желудка
рак желудка, тотальное поражение.
Какова тактика лечения?
Хирургическое.
Химиотерапевтическое.
Лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
��51 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;E. Наблюдение.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больной Н.,
49 лет
обратился к врачу с жалобами на затрудненное
прохождение пищи по пищеводу, боли при этом иррадиируют в правую
половину грудной клетки. Аппетит снижен, потерял в весе 10 кг за 2 месяца.
Рентгенографически определяется сужение пищевода в средней его
трети с
неровными, нечеткими контурами стенок в области стеноза.
Предположительный диагноз
рак пищевода.
Какой ведущий признак патологии?
Снижение аппетита
Потеря в весе.
Дисфагия.
Иррадиация болей.
Быстрое нарастание всех симптомов.
Ответ подготовить са
мостоятельно
Задача
Больному, страдающему лейомиомой пищевода
назначена
эзофагоскопия с биопсией для подтверждения и верификации диагноза.
Каковы эндоскопические признаки данной патологии?
Дефект слизистой округлой формы с фибринозным дном.
Дефект с
лизистой округлой формы с геморрагическим дном.
Участок слизистой белесоватого, матового оттенка.
Дополнительное, экзофитно растущее образование округлой
формы, покрытое нормальной слизистой.
Дополнительное, экзофитно растущее образование округлой формы,
окрытое изъязвленной слизистой.
��52 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больная
50 лет
жалуется на боли за грудиной постоянного характера,
затрудненное прохождение пищи по пищеводу, срыгивание проглоченной
пищи, появляющийся вслед за этим кашель пр
иступообразного характера,
повышение температуры до 37,5 утром, 38,5
вечером, утром отделяющуюся в
большом количестве мокроту, потливость по ночам. Объективно пониженного
питания, влажные хрипы в нижних долях обоих легких
Проведите дифференциальную
диагн
остику?
Рак пищевода, осложненный пищеводно
трахеальным свищом,
аспирационная двусторонняя пневмония.
Рак пищевода, осложненный пищеводно
бронхиальным свищом,
аспирационная двусторонняя пневмония.
Рак пищевода, аспирационная двусторонняя пневмония.
Двустор
онняя пневмония.
Эзофагит, двусторонняя пневмония.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больная
50 лет
страдает незначительной дисфагией, похудела на 10 кг за
2 месяца. При осмотре определяются плотные и бугристые л/у в левой
надключичной област
и. При фиброэзофагогастроскопии выявлена опухоль н/3
пищевода, биопсия
аденокарцинома. При ультразвуковом исследовании
данные за метастатический процесс печени.
Какая тактика у врача?
Хирургическое лечение
Противовоспалительное лечение.
��53 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;C. Наблюдение.
миолучевое лечение.
Симптоматическое лечение.
Ответ подготовить самостоятельно
КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале практического занятия проводится проверка исходного
уровня знаний. Затем под контролем преподавателя с
туденты приступают к
самостоятельной работе с больным: сбор анамнеза, физикальное
обследование больных с раком желудка
и пищевода
, изучение данных
дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих
синдромов, дифференцирование заболевания с
другими и формируется
предварительный диагноз. Далее студенты намечают план лечения
больного. Во время курации каждый студент проводит физикальное
обследование больного (осмотр, пальпация групп лимфоузлов, живота).
Студенты изучают и интерпретируют данные
УЗИ, рентгенологических,
цитологических и патогистологических исследований. В перевязочной
студенты под контролем преподавателя проводят перевязки, осуществляют
ревизию послеоперационных ран, намечают тактику дальнейшего лечения.
В отделении интенсивной т
ерапии и реанимации студенты знакомятся с
принципами ведения больных, находящихся в критическом состоянии.
Затем осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы.
Написание тестов по теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги
занятия и выставл
яются оценки
��54 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ; Приложение 5
Граф логической структуры темы
«РАК ЖЕЛУДКА
И ПИЩЕВОДА
Тяжесть, боль в
подложечной области
после еды
Ihkl_i_ggh_�gZjZklZgb_�
kbfilhfh\
Hkh[_gghklb�^b_lu
Жало
Анамнез
IZevibjm_fZy�himohev�\�
wib]Zkljbb
H[t_dlb\gh_
bkke_^h\Zgb_
Данные дополнительных исследований
Предварительный диагноз
KbfilhfZlbq_kdh_�
e_q_gb_
Hl\jZs_gb_�d
fykghc�
ibs_
L_fguc�dZe
Bkom^Zgb_
;ukljZy�mlhfey_fhklv
G_fhlb\bjh\ZggZy�
keZ[hklv��ZiZlby
Особенности среды
обитания
Профессиональные факторы
Вредные привычки
сопутствующая
патология
Отсутствие эффекта от
консервативной терапии.
Наличие отдаленных
метастазов
Кахексия
Наличие свободной
жидкости
в брюшной
полости
Дифференциальный диагноз
Неспецифические
воспалительные заболевания
Доброкачественные
опухоли
Внеорганные
образования
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Хирургическое
лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Иммунотерапия
Тактика ведения
больного
Экспертиза
нетрудоспособности
Профилактика заболевания и
осложнений
РАК ЖЕЛУДКА
Неспецифические
воспалительные заболевания
��55 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Классификация рака желудка по системе
TNM
(код МКХ
О С16, 5
е издание, 1997 год)
Анатомические отделы: 1) кардия (С16.0), 2) дно (С16.1), 3) тело
(С16.2), 4) антральный (С16.3) и пилорический (С16.4) отделы.
первичная опухоль,
не хватает данных для оценки первичной опухоли,
первичн
ая опухоль не определяется,
carcinoma
situ
: внутриэпителиальная опухоль без инвазии
базальной мембраны.
опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый
слой,
опухоль инфильтрирует мышечный или серозный слой,
опухоль прорас
тает серозную оболочку без инвазии в соседние
структуры 1, 2, 3.
опухоль распространяется на соседние структуры 1, 2, 3.
Примечание: 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, включая
желудочно
кишечную или желудочно
печеночную связки или большой и
ма
лый сальник без перфорации висцеральной брюшины, которая покрывает
эти структуры. В данном случае опухоль классифицируется как Т
. если есть
перфорация висцеральной брюшины, то опухоль
Соседними структурами желудка являются: селезенка, поперечно
обо
дочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная
стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
Внутристеночное распространение на 12
перстную кишку или пищевод
классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех лок
ализациях,
включая желудок.
регионарные л/у,
недостаточно данных для оценки состояния регионарных л/у,
нет признаков поражения регионарных л/у,
наличие метастазов в 1
6 регионарных л/у,
��56 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;N&#x/MCI; 1 ;&#x/MCI; 1 ;2&#x/MCI; 14; 00;&#x/MCI; 14; 00; – наличие метастазов в 7
15 регионарных л/у,
наличие метастазов больше, чем в 15 регионарных л/у.
отдаленные метастазы.
недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
отдаленные метастазы не определяются,
наличие отдаленных метастазов.
pTNM
томорфологическая кл
ассификация
Категории
соответствуют категориям Т,
и М.
материал для гистологического исследования после регионарной
лимфаденэктомии, должен включать не менее 15 л/у.
гистопатологическая классификация.
степень дифференцировки
не может быть определена,
высокая степень дифференцировки,
средняя степень дифференцировки,
низкая степень дифференцировки,
недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям.
Стадия
Стадия 0
䤀匀
Стадия 1а
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3а
Стадия 3b
Стадия 4
Любое Т
㄀Ⰰ
㈀Ⱐ
Любое
��57 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Граф логической структуры темы «
РАК ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
Дисфагия
Давность
Жалобы
Анамнез
Осмотр: оценка
общего состояния
Объективное
исследование
Данные дополнительных исследований
Предварительный диагноз
СИМПТОМАИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Резкое похуда
Слабость
Осиплость голоса
Степень дисфагии
Наличие факторов риска
Сопутствующая
патология
Пальпация групп
лимфоузло
в, живота
и прямой кишки
Дифференциальный диагноз
Воспалительные заболе
вания (эзофагит, пороки
развития; рубцовые стриктуры; нервно
мышечные заболевания).
Доброкачественные
новообразования
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Тактика ведения
больного
РАК ПИЩЕВОДА
Поперхивание при
глотании
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ЭКСПЕРТИЗА
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЙ
��58 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Классификация рака пищевода
первичная опухоль
опухоль не определяется
Tis
преинвазивная карцинома.
опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя
опух
оль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя
опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции
опухоль распространяется на соседние структуры
недостаточно данных для оценки первичной опухоли
регионарные лимфоузлы на стороне поражения
нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
метастазы в регионарных лимфоузлах
недостаточно данных для оценки лимфоузлов
отдаленные метастазы
М0
отдаленные метастазы не определяются
определяются отдаленные метастазы
недостаточно данны
х для определения отдаленных метастазов
патогистологическая дифференцировка
G1
высокая степень дифференцировки
средняя степень дифференцировки
низкая степень дифференцировки
недифференцированная опухоль
степень дифференцировки не может быть
определена
��59 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Группировка по стадиям
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2А
Стадия 2Б
Стадия 3
Стадия 4
любое Т любое
��60 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 6
Алгоритм темы «РАК ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
1. Ахалазия кардии; 2.
Доброкачественная опухоль; 3. Ра
к пищевода;
ДИСФАГИЯ
Нет
При рентгенографии определяется симптом
«мышиного хвоста»
Лучевая терапия,
затем
оперативное
вмешательство
Консерватив
ное лечение,
при
неэффектив
ности
операция
Оперативное
лечение
Нет
Эзофагоскопия биопсией: опухоль с
признаками изъязвления, стеноза,
инфильтрации и т.д; при биопсии
атипичные клетки
При рентгенографии определяется четкий
дефект наполнения с ровными контурами
Нет
Оперативное вмешательство
��61 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Алгоритм тем
«РАК ЖЕЛУДКА
И ПИЩЕВОДА
Язвенная болезнь.2
Специфическое воспаление.3
Полип. 4
Злокачестве
нная опухоль
Жалобы на боли в эпигастрии,
тошноту.
Нет
Округлый дефект слизистой, покрытый фибрином, конвергенция
складок, вокруг
поверхностный гастрит.
Фиброгастродуоденоскопия
Биопсия: атипичные клетки
Экзофитное образование «на ножке»,
слизистая над ним не изъязвлена.
��62 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;РАК
ПРЯМОЙ
И ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак ободочной кишки занимает 4 место среди злокачественных опухолей
основных локализаций и 2 место среди опухолей желудочно
кишечного тракта,
достигает 20,2 случаев на 100000 населения. Частота возникновения рака
различна в разных анатомических отделах ободочной кишки. До 60% случаев
рак ободочной кишки локализуется в 2 о
тделах: слепой и сигмовидной кишке.
В последние десятилетия отмечается заметный рост абсолютного числа
больных со злокачественными новообразованиями данной локализации.
Несмотря на определенные успехи в диагностике, по
прежнему остается
высокий процент зап
ущенных (80
90%) и осложненных (до 60%) форм его
течения. Ранние формы рака ободочной кишки не имеют патогномоничных
проявлений, в связи с чем необходимы онкологическая настороженность и
тщательное диспансерное наблюдение больных с предраковыми заболевания
ми
ободочной кишки.
Кроме того, в последние десятилетия во многих странах мира, в том
числе и в Ро
сии, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК).
По данным Онкологического научного центра РАМН, в 1960 г. было
зарегистрировано 5007 больных с
впервые установленным диагнозом РТК, а к
1992 г. их число увеличилось более чем в 7 раз и составило 37 999. В настоящее
время в стру
туре онкологической заболеваемости РТК вышел на третье место
Среди злокачественных новообр
зований толстой кишки особое м
есто
занимает рак прямой кишки (РПК). Заболеваемость РПК в США составляет
17,7 случаев на 100 тысяч населения; Вел
кобритании
16,7; Канаде
14,1;
России и Украине
12,6. Мужчины и женщ
ны заболевают одинаково часто,
около 65% приходится на население в
возрасте старше 60 лет.
Относительно высокий процент резектабельности РПК позволяет шир
ко
применять сфинктеросохраняющие операции и показатели 5
летней
выживаемости четко коррелируют со стадиями заболевания (80
90% при
первой стадии, 64
70%
при второй,
около 35%
при третьей, от 0 до 30%
при
��63 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;четве
той). Тем не менее, приоритетными направлениями все же являются
различные методики комбинированного лечения (неоадъювантная и
адъювантная телегамматерапия, иммуно
химиотерапия, гормонотерапия,
применение рад
иосе
сибилизаторов, гипертермии).
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель:
уметь
поставить предварительный диагноз и выработать
тактику ведения больных с раком
прямой
и ободочной
кишки.
УМЕТЬ:
Конкретные цели
исходного уровня
знаний
умений
Уметь
Выбрать из да
нных жалоб, анамнеза,
объективного исследования сведения,
свидетельствующие о наличии опухоли
прямой
и ободочной
кишке.
Собирать жалобы и анамнез.
Проводить
объективное
исследование больного
кафедра
общей хирургии).
Назначать и интерпретировать дан
ные
дополнительных методов обследования,
выявить морфологический субстрат.
Оценивать и интерпретировать
результаты лабораторно
инструментального обследования,
цитоморфологических
исследований и обос
новать
морфологический субстрат
кафедры пропедевтическо
й и
внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностики и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
патологической анатомии,
рентгенологии).

Провести дифференциальную
диагностику между различными
заболеваниями
прямой
и ободочной
кишки.
Распознавать синдромы
заболевания
кафедра
общей хирургии).
Обосновать предварительный диагноз
и определить тактику ведения больного.
Применять этиопатогенетическое,
симптоматическое, комплексные
методы лечения
кафедры общей хирургии,
фармакологии
и клинической
фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Больной А., 68 лет поступил с жалобами на неустойчивый стул
(чередования поносов с запорами), кровь и слизь в кале, периодические боли в
животе, вздутие, общую слабость. Болеет 5 месяц
ев. Объективно печень у края
реберной дуги. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левой
подвздошной области, где пальпируется плотный болезненный тяж. Выставлен
предварительный диагноз
колит.
Какой объем исследований из
представленных наибо
лее точно и полно обеспечит дополнительную
информацию о диагнозе?
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Фиброколоноскопия с биопсией.
Ирригография.
УЗИ органов брюшной полости.
Общеклиническое исследование крови.
Эталон ответа: В.
��65 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;2.Больной Д
57 лет, обратился с жалобами на общую слабость,
периодическое повышение
тела, боли в животе, запоры, иногда
примесь
слизи и крови в стуле. Объективно пониженного питания, живот чувствителен
ниже пупка. При иригоскопии
симптом
ниши в поперечноободо
чной кишке
с задержкой контраста. Предварительный диагноз
дивертикулит
Каковы
патогномоничные симптомы данного заболевания?
Общее состояние больного.
Длительность анамнеза.
Боли в животе.
Патогномоничных нет.
Наличие патологических примесей в кале.
Этал
он ответа:
Больной М., 36 лет заболел остро, когда появились озноб, лихорадка,
головная боль, появилась и нарастала боль в промежности. Болен 2 суток. При
осмотре в перианальной области, на 2 часах кожа синюшного цвета с венчиком
гиперемии вокруг, ре
зко болезненна с размягчением в центре. Заподозрен
острый подкожный парапроктит.
Како
синдром определяющий в данном
случае?
Синдром гнойно
воспалительног
о поражения подкожной клетчатки.
Болевой синдром.
Синдром общей интоксикации.
Эталон ответа: А.
Бол
ьной К., 43 лет обратился в клинику с жалобами на ощущение
инородного тела в прямой кишке, изредка
появление прожилок крови в стуле.
Болеет 6 месяцев. В последнее время симптомы участились, в связи с чем
обратился к врачу. При осмотре в коленно
локтевом
положении при
натуживании появляется синюшо
багровый узел на “3 часах” выше зубчатой
��66 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;линии до 1,5 см в диаметре, вправился при помощи пальцев. Диагноз
геморрой, внутренняя форма.
Какие симптомы определяют данное
заболевание?
Острое начало, диаметр узла
Анамнез заболевания и общее состояние
Ощущение инородного тела и
наличие прожилок крови в стуле.
Наличие резко болезненного выпячивания в виде синюшно
багрового
узла выше зубчатой линии, вправимого пальцем.
Эталон ответа:
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПО
ЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А.
Е. Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М. : Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
209
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев ─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая
терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практ
ике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред.
В. Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
��67 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДН
ОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Оперативная анатомия толстой кишки.
Эпидемиология рака ободочной кишки, этиологические факторы и
предраковые заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация рака ободочной кишки
: морфологическая,
клиническая
гистологическая.
Пути
метастазирования.
Клиническая симптоматика рака ободочной кишки.
Диагностика.
Принципы и тактика лечения рака ободочной кишки.
Принципы химиолучевого и других компонентов комбинированного
лечения рака ободочной кишки.
Эпидемиология РПК, этиологические фак
торы и предраковые заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация РПК
: м
орфологическая
линическая
истологическая.
Вопросы метастазирования.
Клиническая симптоматика РПК.
Диагностика.
Принципы и тактика лечения РПК:
Экспертиза нетрудоспособност
и, реабилитация больных.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «РАК ПРЯМОЙ
И
ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ» (СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основная
��68 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;1. Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чиссов, М. И.
Давыдов ─ М.: ГЭОТАР
МЕДиа,
2013. ─ 1072 с.
Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк ,
2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Клиническая онкология/
ред. Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекции кафедры онкологии.
Граф логической структуры тем
«Рак прямой
и ободочной
кишки».
Дополнительна
Рак ободочной кишки: лекция /Ю. В. Думанский, В.
Х. Башеев, С. Э.
Золотухин и др.
; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии
ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Рак прямой кишки
: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э.
Золо
тухин и др. Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии
ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лекції з клінічної онкології. Т. 1: Пухлини травного тракту : навч.
посібник для студентів 5
6 курсів, інтернів та сімейних лікарів /О. Ю.
Попович, Ю. В. Думанський, Ю. І. Яковець та ін. ; Донецький мед. ун
т.
Каф. онкології ─ Донецьк ,2006. ─ 1 електрон. опт. диск (CD
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
��69 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;3. ЭБС издательства
<<Лань>> http:/
lanbook
com
ЭБС Российского университета дружбы народов
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ «РАК ПРЯМОЙ
И ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 8)
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ
ОБУЧЕНИЯ
Задача 1.
Больная А., 42 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на разлитые
боли в животе, кишечные запоры, чередующиеся с поносом. При осмотре в
левой половине живота определяется подвижное образование до 7 см в
диаметре чувствителное пр
и пальп
ации. Периферические л/
у не увеличены.
Какой предположительный диагноз?
Воспалительная опухоль (инфильтрат).
Забрюшинная опухоль.
Рак яичников с метастазами в большой сальник.
Рак сигмовидной кишки.
Рак толстой кишки.
Правильный ответ:
Задача 2.
Больной
В., 45 лет, жалуется на вздутие кишечника, тошноту, рвоту,
затрудненное отхождение кала и газов. Считает себя больным на протяжении 3
месяцев. Объективно: кишечник пневмотизирован, перестальтика усилена, в
левой подвздошной области пальпируется плотное об
разование до 8 см в
диаметре, подвижное. Стул жидкий с примесью слизи. Реакция на скрытую
кровь положительная.
Какой предположительный диагноз?
��70 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;A. Туберкулез сигмовидной кишки. Частичная кишечная
непроходимость (ЧКН).
Актиномикоз сигмовидной кишки. ЧКН.
Рак
сигмовидной кишки. ЧКН.
Воспалительный инфильтрат левой подвздошной области. ЧКН.
Забрюшинная опухоль. ЧКН.
Правильный ответ: С.
Задача 3.
Больная Д
, 59 лет, жалуется на боли в левой половине живота, вздутие
кишечника, запоры, повышение
тела до 38ºС. Сч
итает себя больной на
протяжении 1 года, при профосмотре выявлено образование нисходящего
отдела толстой кишки, суживающие ее просвет на протяжении 8 см. Анализ
крови
анемия, лейкоцитоз.
Какие диагностические методы исследования необходимы для уточнения
характера распространенности процесса?
Рентгенография легких.
КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
УЗИ печени.
Сканирование печени.
Выделительная урография.
Правильный ответ: В.
Задача 4.
Больная И., 29 лет, жалобы при поступлении на бол
ь, наличие образования
в правой половине живота, вздутие кишечника, поносы, потерю в весе 6 кг за 7
месяцев, периодическое повышение
тела до 37,9ºС. Считает себя больной на
протяжении 1,5 года. Объективно: кожные покровы анемичные. Астенического
телослож
ения. Печень не увеличена. В правой подвздошной области
определяется опухолевидное образование до 6 см в диаметре, подвижное,
безболезненное при пальпации. Отрезки толстого кишечника
��71 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;пневмотизированны.
графия ОГК: единичные округлые тени до 0,5 см в
диа
метре в легких.
Какой предположительный диагноз?
Рак слепой кишки.
Воспалительный инфильтрат.
Актиномикоз слепой кишки.
Туберкулез слепой кишки.
Рак правой почки.
Правильный ответ: А.
Задача 5.
Больной С., 47 лет. Жалобы на наличие растущего образования в
правой
подвздошной области, запоры, чередующиеся с поносом. В анамнезе
год
назад апендэктомия. После операции боли не прекратились. Объективно: общее
состояние относительно удовлетворительное. Периферические л/у не
увеличены. Живот вздут, в правой подвзд
ошной области пальпируется
неподвижное образование до 9 см в диаметре, чувствительное при пальпации.
Какой подход к лечению данного заболевания следует выбирать?
Оперативное лечение.
Химиотерапевтическое лечение.
Противовоспалительная терапия.
Лучевая тера
пия.
Противовоспалительная терапия.
Правильный ответ:
Задача 6.
Больной Ж., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на примесь
крови в кале. При исследовании прямой кишки пальцем с 5 см на
правой стенке определяется инфильтрат до 2 см в диаметре с
изъязвл
ением, возвышающийся и неподвижный.
Какое заболевание следует предположить?
Рак прямой кишки.
��72 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;B. Парапроктит.
Неспецифический язвенный колит.
Сифилис.
Геморрой.
Ответ: А.
Задача 7.
У больного А. 35 лет, предъявляющего жалобы на боли внизу
живота, запор, эпиз
оды кровомазания из прямой кишки, тошноту,
слабость. При пальпации прямой кишки выявлено плотное,
бугристое образование, стенозирующее просвет прямой кишки, на
перчатке
следы крови. Выставлен предположительный диагноз рак
прямой кишки.
Какие симптомы наи
более патогномоничны для данной
патологии?
Давность заболевания и эпизоды кровомазания.
Запор, слабость.
Боли внизу живота, тошнота.
Кровь на перчатке при пальпации прямой кишки.
Плотное, бугристое образование, стенозирующее просвет
при пальпации прямой ки
шки.
Ответ
Задача
Больной М., 70 лет, обследовался в поликлинике: при
ректороманоскопии в прямой кишке обнаружено 3 полипа до 1,5 см
в диаметре на широких основаниях.
Какова дальнейшая тактика?
Динамическое наблюдение.
Ирригоскопия.
Фиброколоноскопи
я с биопсией.
��73 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;D. Коагуляция полипов.
Назначить лечение чистотелом в клизмах.
Ответ
Задача
Больной М., 65 лет лечился в хирургическом отделении
районной больницы по поводу геморроя без эффекта. При
дообследовании ректоскопически выявлена опухоль
средне
ампуллярного отдела прямой кишки. При пальпации прямой
кишки обнаружена экзофитная опухоль, относительно подвижная.
При фиброколоноскопии диагноз подтвержден, взята биопсия
аденокарцинома. Другой патологии не выявлено.
Какова тактика лечения?
Оперативное
лечение после результата биопсии.
Оперативное лечение, не дожидаясь результата биопсии.
Лучевая терапия.
Предоперационный курс лучевой терапии и оперативное
лечение.
Химиотерапия.
Ответ
Задача 1.
Больной Е., 35 лет, жалуется на наличие опухоли в прав
ой половине
живота, вздутие кишечника, лабильность стула. Вышеизложенные жалобы
появились 4 месяца назад. В правом фланке пальпируется образование
диаметром до 11 см, каменистой плотности, безболезненное при пальпации, с
наличием свищевого отверстия над ни
м со скудным серозным отделяемым.
Перистальтика усилена.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения
диагноза?
��74 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;A. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости.
Исследование кала на наличие актиномицитов.
сследование кала на наличие возбудителя туберкулеза.
Цитологическое исследование свищевого отделяемого.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.
Больной М., 75 лет. Жалобы на постоянные разлитые боли в брюшной
полости, тошноту, рвоту, задержку стула в
течение 5
ти дней. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Над пупком определяется подвижное
опухолевидное образование до 8 см в диаметре, чуствительное при пальпации.
Правая половина толстой кишки резко пневматизирована.
Какие методы исследования вы
пердложите?
УЗИ органов брюшной полости.
Рентгенография органов грудной клетки.
Фиброколоноскопия.
Обзорная рентгенография живота.
Фиброгастроскопия.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больная О., 70 лет, жалуется на периодическое окрашивание кала
в темный
цвет, иногда с примесью темной крови, общую слабость. Объективно:
Периферические л/у не увеличены. Живот симметричен, болезненный в
эпигастрии. Отрезки толстого кишечника пневмотизированны. При
ирригоскопии контраст задерживается на уровне печено
чного изгиба
ободочной кишки.
Какой предположительный диагноз?
��75 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;A. Рак антрального отдела желудка.
Рак поперечно
ободочной кишки.
Рак печеночного изгиба ободочной кишки.
Забрюшинная опухоль.
Рак правой почки.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.
Больна
я 49 лет. Жалобы на наличие растущего образования в левой
половине брюшной полости, наличие крови, слизи в кале, общую слабость. В
анамнезе
хронический колит. Объективно: общее состояние
удовлетворительное. Отмечается гиперперистальтика толстой кишки.
кие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Фиброколоноскопия с биопсией.
УЗИ печени.
Ирригоскопия.
Выделительная урография.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 5.
Больной В., 50 лет, жа
луется на периодические боли в левой
подвздошной области, наличие крови и слизи в кале, отсутствие аппетита.
Считает себя больным 3 недели. При фиброколоноскопии обнаружена опухоль
селезеночного угла ободочной кишки, контактно кровоточащая,
стенозирующая п
росвет кишки. Цитологически
умеренно
дифференцированная аденокарцинома.
Какова тактика лечения?
1. Оперативное лечение.
2. Химиотерапия.
��76 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;3. Лучевая терапия.
4. Антибиотикотерапия.
5. Симптоматическая терапия.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 6.
ольной З., 67 лет, поступил в клинику по поводу рака
ректосигмоидного отдела толстой кишки с жалобами на
схваткообразные боли в животе, вздутие, запоры, купирующиеся
приемом слабительных либо очистительной клизмой.
Какое осложнение основного заболевания ра
звилось у
больного?
Полная кишечная непроходимость.
Параколический абсцесс.
Частичная кишечная непроходимость.
Перфорация опухоли.
Осложнений не возникло.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 7.
Больной К., 56 лет, истощен, бледен, обратился в клинику
по
поводу болей внизу живота и при дефекации, периодические запоры
с приступообразными болями в животе, кровь в кале. Пальпируется
край увеличенной, бугристой печени ниже реберной дуги на 8 см, а
также бугристая, иммобильная опухоль прямой кишки при ее
пал
ьпации. Диагноз
рак прямой кишки, метастазы в печень.
Какие данные свидетельствуют в пользу диагноза?
Истощенность и бледность.
Боли внизу живота и при дефекации.
Данные физикального исследования.
��77 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;D. Эпизоды запоров с приступообразными болями в животе.
Появ
ление крови в кале.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больной К., 49 лет
страдает периодическими запорами,
появлением крови в кале. При ректороманоскопии по месту
жительства обнаружены несколько полипов от 0,5 до 1 см в
диаметре.
Какова тактика
обследования?
Общеклинические анализы крови и мочи.
Биохимическое исследование крови.
Фиброколоноскопия с биопсией, уровень опухолевых
маркеров в крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Наблюдение больного в динамике.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
У больного при полном клиническом обследовании выявлен рак
прямой кишки
. Больного беспокоят периодические запоры,
вздутие живота, появление крови в кале, выраженная слабость,
бледность и истощенность.
Какую тактику Вы предложите?
Срочное оперативн
ое вмешательство.
Радикальная операция после полного курса лучевой
терапии.
Симптоматическая терапия по месту жительства, при
нарастании явлений кишечной непроходимости
колостомия.
��78 &#x/MCI; 2 ;&#x/MCI; 2 ;D. Химиотерапия.
Комбинация лучевой и химиотерапии.
Ответ подготовить самост
оятельно
КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка
исходного уровня знаний. Затем
под контролем преподавателя
студенты приступают к самостоятельной работе с больными: сбор
анамнеза,
физикальное обследование больных с раком
толстой и
прямой кишки, изучение данных дополнительного обследования
больных. Проводится выявление ведущих синдромов,
дифференцирование заболевания с другими и обоснование
предварительного диагноза. Намечают план л
ечения. Во время
обследования каждый студент проводит физикальное обследование
больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота, ректальное
исследование). Во время занятий студенты интерпретируют
лабораторные данные, ультрасонографических, эндоскопичес
ких,
рентгенологических, цитологических и патогистологических
исследований. В перевязочной студенты под контролем
преподавателя проводят перевязки, изучают состояние
послеоперационных ран, намечают план дальнейшего лечения. В
отделении интенсивной терапии
и реанимации студенты познают
принципы интенсивной терапии и ухода за тяжелыми больными.
Затем осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание
тестов по теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и
выставляются оценки.
��79 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Приложение 7
Граф логической структуры темы
«РАК ПРЯМОЙ
ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ»
Нарушение пассажа
каловых масс
Постепенное
нарастание симптомов
Особенности диеты
Жалобы
Анамнез
Пальпируемая опухоль в
области кишечника
Объективное
исследование
Данные дополнительных исследований
Предварительный диагноз
Симптоматическое
лечение
Диспептические
Боли в животе
Наличие образования в
брюшной полости
Осиплость голоса
Выделения крови
слизи, гноя
Наследственный
анамнез
Длительность течения
Вредные привычки
Сопутствующая
патология
Отсутствие эффекта от
консервативной
Наличие/отсутствие
отдаленных метастазов
Дополнительное
обрзование при
ректальном
�bnn_j_gpbZevguc�^bZ]gha
G_ki_pbnbq_kdb_�
\hkiZebl_evgu_�
�h[jhdZq_kl\_gg
u_�himoheb
EZ[hjZlhjgu_
:iiZjZlgu_�b�bgklj
mf_glZevgu_
Pblhfhjnheh]bq_kdb_
Objmj]bq_kdh_�
e_q_gb_
Лучевая терапия
Obfbhl_jZiby
=hjfhghl_jZiby
Bffmghl_jZiby
LZdlbdZ�\_^_gby�
[hevgh]h
Wdki_jlbaZ�
g_ljm^hkihkh[ghk
Профилактика заболевания и
осложнений
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Специфические
воспалительные
��80 &#x/MCI; 0 ;&#x/MCI; 0 ;Граф логической структуры
темы
РАК
ПРЯМОЙ
ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ
Нарушение акта
дефекации
Особенности диеты
Жалобы
Анамнез
Осмотр живота и
промежности
Объективное
Данные дополнительных
исследований
Предварительный
Симптоматическое
лечение
Боли
Выделение гноя,
слизи и крови
Явления кишечной
непроходимости
Особенности
профессиональных
вредностей
khimlkl\mxsZy�
iZlheh]by
Hlkmlkl\b_�wnn_dlZ�hl�
dhgk_j\Zlb\ghc�
l_jZibb�
IZeviZpby�]jmii�
ebfnhmaeh\��`b\hlZ�
b�ijyfhc�dbrdb
Дифференциальный диагноз
Воспалительные забол
евания (парапроктит,
праректальные свищи; трещины слизистой
анального канала, проктит, неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона и др.);
�h[jhdZq_kl\_ggu_�
gh\hh[jZah\Zgby�� dZg^behfu��
ihebiu��\hjkbgqZlu_�himoheb�b�^j��\f
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Хирургическое
лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Тактика ведения
больного
Экспертиза нетрудоспособности
Профилактика заболевания
и осложнений
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Приложение 8
Алгоритм тем
«РАК ПРЯМОЙ
И ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ»
Геморрой.2
Доброкачественая опухоль.3
Злокачественная опухоль
Наличие крови в стуле больного
Есть
Нет
Периодическое выпадение узла
тугоэластической
консистенции из прямой кишки
Сбор анамнеза
Нет
Нет
Атипичные клетки
Пальпация прямой
ишки
㈀ⰳ
Ректоскопия с биопсией
Наличие объемного
образования в
стенке прямой кишки.
Есть
㈀ⰳ
Обследование
вышележащих
отделов
желудочно
кишечного тракта
Есть
Алгоритм тем
«РАК ПРЯМОЙ
И ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ»
1. Неспецифический язвенный колит; 2. Специфическое воспаление; 3. Полип
ободочной кишки; 4. Рак ободочной
кишки
Кровь в стуле.
Нет
㌀ⰴ
Фиброколоноскопия с биопсией
Наличие дополнительного
образования
Наличие атипичных клеток
Наличие язвенного дефекта
Нет
ㄬ㈬㐀
Наличие клеток специфического
воспаления
Нет

Классификация рака ободочной кишки (Код МКХ
о.с18
с19)
по системе
TNM
е издание, 1997 год).
TNM
клиническая классификация
первичная опухоль.
Тх
недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0
первичная опухол
ь определяется.
Carcinoma
situ
: внутриэпителиальная опухоль или инвазия базальной
мембраны.
Т1
опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Т2
опухоль инфильтрирует мышечный слой.
Т3
опухоль проникает через мышечный слой в субсерозный слой или в
ткань неперитонизированных участков кишки.
Т4
опухоль непосредственно распространяется на соседние органы или
структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: Прямое распространение при Т4 означает распространение на
другие сегменты ободочно
й кишки путем прорастания серозного слоя, например,
врастание сигмовидной кишки в слепую.
регионарные лимфатические узлы.
недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
нет признаков поражения регионарных лимфатичес
ких узлов.
наличие метастазов в 1
3 регионарных лимфатических узлах.
наличие метастазов в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
Примечание: Опухолевый узел размером более 3 мм в диаметре в
околотолстокишечной жировой ткани без гистологически
х признаков
резидуального лимфатического узла в опухолевой ткани классифицируется как
метастаз в регионарные лимфатические узлы. Однако опухолевые узлы размером
до 3 мм в диаметре классифицируются в категории Т как непосредственное
распространение опухоли,
например Т3.
отдаленные метастазы.

Мх
недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0
отдаленные метастазы не определяются.
М1
наличие отдаленных метастазов.
pTNM
томорфологическая классификация
Категории рТ,
соответствую
т категориям
0 Материал для гистологического исследования после регионарной
лимфаденэктомии должен включать не менее 12 лимфатических узлов.
гистологическая градация.
степень дифференциации не может быть определена.
высокая степень
дифференциации.
средняя степень дифференциации.
низкая степень дифференциации.
недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям
Стадия 0
††††††
呩猀
††††††
††††††
Стадия
††††††
†††††
††††††
††††††
††††††
††††††
Стадия
††††††
††††††
††††††
††††††
††††††
††††††
Стадия
Любое Т
Любое Т




Стадия
Любое Т
Любое
††††††

КЛАССИФИКАЦИЯ
Ободочная и прямая кишка (
ICD
153, 154.0,1)
Правила классификации.
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологичес
кое
подтверждение диагноза.
При оценке категории Т,
и М используются следующие методы:
Т категории физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и/или
хирургическое исследование.
категории физикальный осмотр, методы визуализации
и/или
хирургическ
ое исследование.
М категории физикальный осмотр
методы визуализации
и/или
хирургическое исследование.
Анатомические области и части
Ободочная кишка.
Аппендикс
(153.5) 2.
Слепая кишка
(153.4) 3.
Восходящий отдел
(153.6)
Печеночный изгиб
(153.0)
перечно
ободочная кишка
(153.1)
6. Селезеночный изгиб
(153.7)
Нисходящий отдел
(153.2)
Сигмовидная кишка(153.3)
Прямая кишка.
1. Ректосигмоидный отдел
(154.0)
Прямая кишка
(154.1)
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами
вляются периколические и
периректальные, а также лимфоузлы, располагающиеся вдоль подвздошной,
правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной,
нижней мезентериальной и верхней прямокишечной (геморроидальной) артерий.
Международная клас
сификация по системе TNM
Стадия 0
Tis (рак in situ)
Стадия I
Стадия II
Стадия III
все значения T, N
Стадия IV
все значения T и N, M
опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистую основу кишки
опухоль прорастает мышечный слой стенки кишки
опухоль прорастает субсерозную ткань или неперитонезированные
участки кишки
инвазия опухоли в периректальные ткани и соседние органы.
Тx
первичная опухоль не может быть оценена
один
ри пораженных метастазами
регионарных лимфатических узла
более трех пораженных лимфатических узла
поражение лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой
кишки

отдаленных метастазов нет
есть отдаленные метастазы
Группировка
по стадиям
Отечественная
Международная
По
Dukes
Стадия 0
Tis
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Любая
N1,N2,N3
Стадия 4
Любая
Любая
Классификация
Dukes
Стадия А
опухоль ограничена стенкой кишки без
прор
астания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические
узлы.
Стадия В
опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют
метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия С1
опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но с
аличием метастазов в околокишечных лимфатических узлах.
Стадия С2
опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки с
наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области
перевязанных питающих сосудов.
Стадия D
наличие отдаленных метастазов
Классификация рака прямой кишки, утвержденная Министерством
здравоохранения СССР от 08.10.80 г.
небольшая, четко ограниченная, подвижная опухоль,
локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистой
основы
(менее полуокружнос
ти стенки кишки). Регионарные метастазы отсутствуют
II А ст
опухоль, занимающая до половины окружности кишки, не выходит
за ее пределы; регионарные метастазы отсутствуют.
II Б ст
опухоль того же размера с наличием регионарных метастазов.
III А с
опухоль, занимающая более половины стенки кишки, прорастающая
серозную оболочку, но без регионарных метастазов.
III Б ст
опухоль той же степени распространения
с метастазами в
регионарные лимфатические узлы.
IVА ст
опухоль любого размера, про
растающая соседние органы,
но без регионарных и отдаленных метастазов
IVБ ст
опухоль той же степени распространенности,
но с
отдаленными метастазами
и любыми вариантами регионарного метастазирования.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак шейки ма
тки (РШМ) за последние годы привлек
ает
к себе особенное
внимание и является одной из важных проблем онкологии. Ежегодно в мире
регистрируется
свыше 500000 больных РШМ. Все большее распространение
РШМ вывело его в мире на второе место после рака молочной же
лезы в структуре
онкозаболевания женщин.
Кроме того
, в ряде стран
наблюдается
прогрессирующее увеличение частоты заболевания РШМ в молодом возрасте.
России прирост показателей заболевания РШМ в возрастной группе больных до
30 лет
составляет
51,6%, в Скан
динавских странах
боле
60%.
Следует подчеркнуть, что в
последнее десятилетие отмечается неуклонный
рост заболеваемости раком эндометрия. В развитых странах, таких как Швеция и
США, рак эндометрия по частоте вышел на первое место. В нашей стране
увеличе
ние заболеваемости раком данной локализации за последнее десятилетие
в среднем составило 6% в год.
Рост заболеваемости раком эндометрия связан не только с увеличением
продолжительности жизни, но и с повышением в популяции женщин частоты
различных эндокринн
ых и обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение,
гиперэстрогения, ановуляция, гиперхолестеринемия и др.).
Средний возраст больных раком эндометрия 56,1 года. Женщины в возрасте
59 лет составляют 40
45% всех заболевших. Удельный вес женщин
репродуктив
ного возраста не превышает 7%.
Необходимо отметить, что в
среднем раком яичников (РЯ) заболевает одна
из семидесяти женщин (1
4%). Средний возраст,
в котором
возникает рак
яичников, составляет 61 год.
Также как и при многих других злокачественных опухолях,
истинные
причины возникновения рака яичника остаются малоизученными. Ученые
установили, что рак яичников встречается чаще у нерожавших женщин, а также
тех, кто не применял с целью контрацепции оральные контрацептивы. В

нескольких исследованиях было доказа
но, что оральные контрацептивы
обладают
защитным
действием против рака яичников.
Риск возникновения злокачественных опухолей яичников повышен у
больных раком молочной железы (в два раза). Огромное влияние оказывает
наследственный фактор. Так, ученые обна
ружили, что рак яичников может
передаваться по наследству. В таких случаях речь идет о семейном раке
яичников. Вероятность, передачи высокой предрасположенности к заболеванию
передается в 50 процентах случаев от матери к дочери.
К сожалению, рак яичников д
лительное время протекает бессимптомно.
Нередко женщина воспринимает появившиеся симптомы, как проявления
аднексита
воспаления яичников, которое не является редкостью у очень многих
представительниц слабого пола. Поэтому первым симптомом, которые заставл
яет
обратиться к врачу является увеличенный живот. Обусловлен этот симптом
распространением опухоли яичника по брюшной полости, поражением сальника
(жировая ткань, располагающаяся внутри брюшной полости) и скоплением в
связи с этим жидкости (асцит).
Ранние
симптомы включают появление болей в нижних отделах живота.
Боли часто носят невыраженный, тянущий характер. Похожи эти боли на те, что
возникают при хроническом воспалении яичников.
Диагностика рака яичника, также как и других онкологических заболеваний
кладывается из осмотра и выявления симптомов, а также обследования с
помощью инструментальных методов исследования. Врач
гинеколог или
онкогинеколог осматривает живот больной, проводится гинекологический
осмотр. При подозрении на рак яичника может выполнят
ься пункция, при
которой получают жидкость из брюшной полости. При ее цитологическом
исследовании может быть установлено, что в брюшной полости имеются клетки
рака.
Инструментальные методы исследования включают ультразвуковое
исследование, при котором може
т быть выявлена опухоль яичниках, а также
оценена распространенность процесса (поражение печени, накопление жидкости

в брюшной полости). Выполняется трансвагинальное ультразвуковое
исследование.
С целью уточнение распространенности процесса могут проводить
ся
рентгенография легких, компьютерная и магнитно
резонансная томография
органов брюшной полости.
Существуют лабораторные методы исследования, которые могут давать
дополнительные сведения. Так обнаружение в крови высокого уровня маркера
СА125 при прочны
х положительных результатах исследования дает основания
говорить о наличии опухолевого процесса.
Основным методом лечения рака яичников является комбинированное
операция и химиотерапия. Во время оперативного вмешательства в зависимости
от распространенно
сти опухоли. При ранних стадиях удаляют пораженный
яичник. При переходе процесса на матку, выполняется ее удаление. При
распространении опухоли в сальник, выполняется его резекция (удаление).
Химиотерапия обычно дополняет хирургическое лечение. В настоящее
время с целью лекарственного лечения рака яичника используются комбинации
таких препаратов как Цисплатин (и препарат следующего поколения этой группы
Карбоплатин), Циклофосфан, Таксол и др.
Контроль лечение проводят по исследования уровня опухолевых мар
керов
(СА125), ультразвукового исследования и других методов, применяющихся с
целью исключения/подтверждения опухолевого распространения.
При первой стадии рака яичников 5
летняя выживаемость составляет 80
процентов, при самой начальной стадии (поражение о
дного яичника, не
распространяющаяся на другие органы) этот показатель составляет 95 процентов.
При запущенном раке яичников
3 и 4 стадии 5
летняя выживаемость
составляет 25
30 процентов. В отношении других злокачественных опухолей,
например, рака желудк
а или рака поджелудочной железы, это достаточно
высокая цифра. Основной причиной смерти при раке яичника является асцит,
нарушение кишечной проходимости, истощении. Могут стать причиной смерти
отдаленные метастазы в кости, легкие, печень и головной мозг.

ЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
уметь поставить предварительный диагноз и выработать
тактику ведения
онкогинекологических
больных.
УМЕТЬ
Конкретные цели:
исходного уровня
знаний
умений
Уметь
1. Выбрать из данных
жалоб, анамнеза
объективного исследован
ия
сведения,
свидетельствующие о
наличии
онкогинекологического
заболевания
���Kh[bjZlv�`Zeh[u�b�ZgZfg_a��
Ijh\h^blv�h[t_dlb\gh_�bkke_^h\Zgb_�
[hevghc��
dZn_^jZ�
h[s_c�objmj]bb�\f�
2. Назначать и
интерпретировать данные
дополнительных методов
обследования, выяв
ить
морфологический субстрат
2. Оценивать и интерпретировать
результаты лабораторно
инструментального обследования,
цитоморфологических исследований и
обос
новать морфологический субстрат
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра лучевой
агностики и лучевой терапии
общей
хирургии
iZlheh]bq_kdhc�ZgZlhfbb�\f�
���Ijh\_klb�
^bnn_j_gpbZevgmx�
^bZ]ghklbdm�f_`^m�
jZaebqgufb�
hgdh]bg_dheh]bq_kdbfb�
aZ[he_\Zgbyfb�
��JZk
ihagZ\Zlv�kbg^jhfu�aZ[he_\Zgby�
кафедра
общей хирургии).
4. Обосновать
предварител
ьный диагноз и
определить тактику ведения
больной.
4. Применять этиопатогенетическое,
симптоматичес
кое, комплексные методы
лечения
кафедры общей хирургии,
фармакологии и клинической
фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ И
СХОДНОГО УРОВНЯ
Больная 23 лет,
жалуется на внезапно возникшие боли внизу живота,
рвоту. При гинекологическом осмотре обнаруживается болезненная опухоль в

правых придатках. В показателях крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Какой
диагноз наиболее вероятен в данном случае?
Острый аппендицит
Острый сальпингит.
Разрыв яичника.
Перекрут ножки кисты яичника.
Эталон ответа: D.
Определите тактику ведения больной
с перекрутом ножки кисты
яичника
Антибиотикотерапия.
Физиотерапевтические методы.
Оперативное лечение.
Эталон ответ
Наиболее ч
асто
встречающийся гистотип
рака шейки матки (РШМ)
является
тлоклеточная аденокарцинома
емноклеточная
аденокарцинома
лоскоклеточный рак
мелкоклеточны
й рак
Эталон
ответ
Наиболее специфическим фактором риска развития
является:
Ранн
яя
менопауза
Курение
Helicobacter pylori
Вирус
папилломы человека
Эталон
ответ
.


ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А. Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович
Электронные текстовые данные.
М.
: Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних боле
зней: учебник /Н. А. Мухин, В. С. Моисеев
─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебни
к /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пос
обие /ред. В.
Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Эпидемиология
рака яичников
, этиологические факторы и предраковые
заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классифика
ция
рака яичников
: морфологическая, клиническая,
гистологическая.
Вопросы метастазирования.
Клиническая симптоматика
рака яичников
Диагностика.
Принципы и тактика лечения
рака яичников

Принципы химиолучевого и других компонентов комбинированного
лечения
рака яичников
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных.
Эпидемиология
рака шейки матки,
предопухолевые заболевания.
Клиническая симпт
оматика опухолей шейки матки
Диаг
ностика опухолей шейки матки
лабораторные, инструментальные,
аппаратные мет
оды обследования.
Клинич
еская классификация опухолей шейки матки
, пути
метастазирования.
Тактика ведени
я больно
раком шейки матки
Заболеваемость и смертность при раке тела матки.
Предраковые заболевания, их диагностика и лечение.
Гистологические формы р
ака тела матки.
Пути метастазирования.
Классификация рака тела матки.
Лечение, показания к нему.
Возможность профилактики развити
рака.
Прогноз жизни больных в зависимости от стадии рака тела матки.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ
«ОНКО
ГИНЕКОЛОГИЯ» (СМ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 9)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основная
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /р
ед. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов ─
М. : ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.

Детская онкология: учебник /Л.А. Дурнов
, Г.В. Голдобенко ─
М.:Медицина
2002. ─ 608 с.
Клини
ческая онкология/ ред. Черенков
В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекции по клин
ической онкологии: уче
б. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк,
2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лекционный курс кафедры онкологии.
Граф логической структуры темы «Онкогинекология».
Дополнительная
Онкогинеко
логия: лекция/
Ю.В. Думанский ; Донецкий мед. ун
т. Каф.
онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2009. ─ 1 электрон. опт. диск
ROM)
Общие принципы лечения злокачественных опухолей лекция /Ю. В.
Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др. ; Донецкий
мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк,
2008. ─ 1 электрон. опт.
диск (CD
ROM)
Комбинированное и комплексное лечение злокачественных опухолей:
лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др. ; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологи
и и радиологии ФИПО ─ Донецк,
2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Общие принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей:
лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др. ; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донец
к ,2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Лабораторные и функциональные исследования в онкологии: лекция;
Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─
онецк,2008.
─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Современное состояние онкологии и перспективы
ее развития: лекция ;
Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк,2008.
─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)

Закономерности опухолевого роста. Патогенез клинических симптомов :
лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др. ;
Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк,
2008. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ
«ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ» (СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ
НАБО ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Задача 1.
Больная Б., 5
9 лет обратилась в лечебное учреждение по месту жительства
с жалобами на увеличение живота в объеме. Считает себя больной в течение
последних двух месяцев, когда появились слабость, ухудшение аппетита, стал
быстро увеличиваться живот. При обследовании выяв
лено, что в положении лежа
форма живота не меняется, хотя четко выражено баллотирование.
Как расценить представленные симптомы?
Хроническая кишечная непроходимость;
Гигантская кистома;
Асцит неясного генеза;
Трубная беременность;
Фибромиома матки.

Правильный ответ: В.
Задача 2.
Больная А., 57 лет в менопаузе 4 года, жалуется на слабость, отсутствие
аппетита, дискомфорт в нижней половине живота. При бимануальном
исследовании: матка обычных размеров, в
anteflexio
, справа от нее в области
правых придат
ков пальпируется опухолевидное образование до 15 см в диаметре,
безболезненное, подвижное.
Какое исследование необходимо выполнить для диагностики?
Пункция заднего свода
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Проба Роберга
Фиброколоноскопия
И органов малого таза.
Правильный ответ: Е.
Задача 3.
У больной В., 64 лет выявлен экссудативный плеврит слева, умеренно
выраженный асцит. При объективном осмотре в брюшной полости пальпируется
ограниченно подвижная опухоль, занимающая мезогастрий. Выражен
пастозность и отеки нижних конечностей. Уровень раковоэмбрионального
антигена (РЭА) повышен на 50%.
Каково заболевание наиболее вероятно в данном случае?
Рак сигмовидной кишки
Рак желудка с метастазами в яичник
Рак поперечно
ободочной кишки
Рак яичник
Рак тела матки.
Правильный ответ:
Задача 4.
У больной Д., 67 лет при обследовании выявлен повышенный уровень
опухолево
ассоциированного поверхностного антигена СА
125 в крови.

Можно ли по этому анализу утверждать, что у больной рак яичников?
Необход
имо да
льнейшее дообследование больной.
Нет
Необходимо повторное исследование СА
125 в динамике
Необходимо исследование РЭА, альфафетопротеина
(АФП).
Правильный ответ: А.
Задача 5.
У больной В., 68 лет при обследовании с использованием УЗИ, КТ,
определ
ения уровня опухолево
ассоциированного поверхностного антигена СА
125, РЭА выявлен рак яичников
с стадии (
Какое лечение может быть рекомендовано на первом этапе?
Гормонотерапия
Химиотерапия
Оперативное лечение
Лучевая терапия
Сочетание неско
льких методов лечения.
Правильный ответ: С.
Задача 1.
Больная Г., 58 лет
обратилась к врачу по поводу быстрого увеличения
живота в объеме, боли в нижних его отделах, одышки при физической нагрузке,
пастозности ног, слабости. Находится на диспансерном уче
те по поводу
ишемической болезни сердца.
Как наиболее правильно трактовать описанные симптомы?
Хроническая кишечная непроходимость
Асцит неясного генеза
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Фибромиома матки
Асцитическая форма рака яичников.

Отв
ет подготовить самостоятельно
Задача 2.
У больной Б., 62 лет
с выраженным асцитом, после выполнения
лапароцентеза (удалено до 8 литров жидкости) стала определяться ограниченно
подвижная, безболезненная опухоль в правой подвздошной области. При
ультразву
ковом исследовании определяется опухоль правого яичника 15х13 см,
однородной структуры, с четкими контурами. Цитологически в асцитической
жидкости
опухолевидные клетки не обнаружены.
Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Фиброга
стродуоденоскопия
Диагностическая лапаротомия
Лапароскопия
Фиброколоноскопия
Анализ мочи на белок Бенс
Джонса.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больная Л., 69 лет
с выраженным ожирением жалуется на чувство тяжести
внизу живота, запоры. При
бимануальном исследовании четко определить
наличие опухоли придатков матки не представляется возможным. Данные УЗИ
локализация яичников и определение их размеров затруднены из
за ожирения и
выраженного метеоризма.
Какое диагностическое исследование необх
одимо выполнить для
уточнения диагноза?
Лапаротомия
Лапароскопия
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Ирригоскопия

Пункция заднего свода с цитологическим исследованием
полученного материала.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.
Больн
ая Ж., 45 лет
жалуется на тяжесть внизу живота, быстрое его
увеличение, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. Считает себя
больной в течение 3
4 месяцев. При объективном исследовании у больной
определяется большое количество жидкости в брюш
ной полости, из
за чего
определить наличие каких
либо образований в ней не представляется
возможным. Пальцевое исследование прямой кишки и влагалища: инфильтрат в
заднем своде, достигающий стенок таза, неподвижный, не связанный с прямой
кишкой.
Ваш диагноз
Рак почки
Саркома матки
Рак шейки матки
Рак эндометрия
Рак яичников.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 5.
У больной Д., 65 лет
выявлен рак яичников
стадии, асцит, метастаз в
большой сальник, который имеет вид плотно пальпируемой опухоли.
Больная
получила 6 паллиативных курсов полихимиотерапии без видимого
положительного эффекта. Общее состояние средней степени тяжести.
Какому лечению следует отдать предпочтение?
Симптоматическому

Оперативному
Полихимиотерапии
Лучевой терапии
Гормоноте
рапии.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Женщина, 60 ле
обратилась
к участковому гинекологу с жалобами на
кровомазания из наружных половых путей, появившиеся 2 месяца назад.
Страдает ожирением
степени, гипертонической болезнью
ст. Мено
пауза 10
лет. При ректовагинальном исследовании матка не увеличена, придатки
инволютны. Инфильтратов в тазу нет. Шейка матки не изменена.
Какой дополнительный метод обследования можно предложить пациентке
для уточнения диагноза?
А. Диагностическое выскабли
вание полости матки
В. УЗИ малого таза
С. Гистерография;
. КТ брюшной полости;
Е. Кольпоскопия.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Женщина
38 лет
страдает нарушением менструального цикла в течение
последнего года. При ректальном исследовании
и УЗИ малого таза, матки и
придатки не увеличены. Инфильтратов в малом тазу нет. Произведено
диагностическое выскабливание полости матки, получены элементы полипа
эндометрия с озлокачествлением.
Какой оптимальный вариант лечения?

А. Химиотерапия
В. Гормон
отерапия.
С. Надвлагалищн
ая ампутация матки с придатками.
. Двухсторонняя овариэктомия
Е. Экстирпация матки с придатками.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Женщина
62 лет, находящаяся в менопаузе 12 лет, жалуется на
кровянистые выделения из вл
агалища, которые появились 5 месяцев назад. При
ректовагинальном исследовании матка увеличена до 7 недель беременности,
тестовата, подвижна. Придатки не увеличены. Инфильтратов в тазу нет. При
диагностическом выскабливании получены элементы аденокарциномы.
Какой вид лечения можно предложить данной пациентки?
А. Лучевая терапия
В. Надвлагалищная ампутация матки с придатками
С. Двухсторонняя тубовариэктомия
. Экстирпация матки с придатками
Е. Химиотерапия.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Женщ
ина
56 лет, указывает на обильные ацикличные месячные в течение
последних 3
х лет, боли внизу живота. В анамнезе двое родов, один аборт. При
ректовагинальном исследовании матка увеличена до 12 недель беременности,
представлена отдельными узлами до 3,5 см
в диаметре, подвижная. При УЗИ
малого таза узлы в матке расположены субсерозно. Придатки не увеличены.
Какой предположительный диагноз можно поставить данной пациенке?
А. Фибромиома матки
В. Же
лезистая гиперплазия эндометрия.

С. Полип эндометрия.
. Эрози
я шейки матки.
Е. Рак тела матки.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
После морфологической верификации диагноза «Рак эндометрия» у
больной
55 лет
выполнена экстирпация матки с придатками.
Послеоперационный период гладкий. При гистологическом ис
следовании
удаленного препарата выявлена высокодифференцированная аденокарцинома,
прорастающая в миометрий.
Какие дополнительные методы лечения необходимо предложить данной
больной?
А. Симпто
матическая терапия.
В. Химиотерапия.
С. Иммунохимиотерапия.
. Им
мунотерапия.
Е. Лучевая терапия на ложе матки.
Ответ подготовить самостоятельно

КРАТКИЕ
МЕТОД
ИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ
НАПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка исходного уровня
знаний. Затем
под контро
лем преподавателя
студенты приступают к
самостоятельной работе с больными: сбор анамнеза, физикальное обследование
онкогинекологических
больных, изучение данных дополнительного
обследования больных. Проводится выявление ведущих синдромов,
дифференцирование
заболевания с другими и формируется предварительный
диагноз. Далее студенты намечают план лечения больно
. Во время
обследования каждый студент проводит физикальное обследование больно
(осмотр, пальпацию групп лимфоузлов и живота). Студенты обязательно и
зучают
и интерпретируют лабораторные
данные,
данные ультрасонографических,
рентгенологических, цитологических и патогистологических исследований. В
перевязочной студенты самостоятельно под контролем преподавателя проводят
перевязки, осуществляют ревизию по
слеоперационных ран, намечают тактику
дальнейшего их лечения. В отделении интенсивной терапии и реанимации
студенты познают принципы выхаживания больных, находящихся в критическом
состоянии.
Затем осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы.
аписание тестов по теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и
выста
ляются оценки


Приложение
Граф логической струк
уры
темы
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
Боли в нижних отделах
живота
Постепенное нарастание
симптомов
Особенности диеты
Жалобы
Анамнез
Увеличение живота за
счет свободной
жидкости
Объективное
Данные дополнительных исследований
Предварительный
Симп
томатическое
лечение
Увеличение живота
Отеки ног
Слабость
Похудение
Особенности среды обитания
Особенности
профессиональных
вредностей
Особенности сексуально
репродуктивной функции
сопутствующая патология
Отсутствие эффекта от
консервативной терапии.
Наличие пальпируемой
опухоли в придатках
Инфильтрация
стенок малого таза
Дифференциальный диагноз
Вос
палительные заболевания
Доброкаче
ственные опухоли
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Хирургическое
лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Иммунотерапия
Тактика ведения
больной
Экспертиза
нетрудоспособности
Профилактика заболевания и
осложнений
РАК ЯИЧНИКОВ
Наличие пальпируемой
опухоли в сальнике

Граф логическ
структуры темы «
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ
Опухоли шейки матки
Основные синдромы
Контактные
кровянистые
выделения
Дополнительные методы исследования
Инструментальные
Дифференциальниый ди
агноз
Прогноз
офилактика
Болевой синдром
Данные
осмотра в
зеркалах
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лабораторные
Общеклинические анализы крови
Исследование гормонов
Биохимическое исследование крови
Онкомаркери крови
Кольпоскопия,
При необходимости: УЗИ
Рентгенологическое исследование
Компь
торна
томография
, МРТ
Цитоморфологически
Симптоматическая
терапия
Предр
аковые
заболевания
Редкие боли
Істина ерозія
Псевдоерозія (ектопія)
Ерозирув
аний ектропіон
Лейкоплакія;
Ери
роплакія;
Поліп
цервікального каналу;
Хронічний ендоцервіцит
Папілома Енд
метріоз Рак
Хирургическое
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Первичная
Вторичная
Лечение
Иммунотерапия

Граф логической структуры темы
«ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ»
РАК ТЕЛА МАТКИ
Предра
ковые заболевания:
Жалобы:
Клиника
Гиперплазия эндометрия,
1. Бели молочного, гноевидного
Объективные данные
Аденоматозные полипы,
или кровянистого характера.
Двуручное исследование
Очаговый аденоматоз.
2. Нарушение менструальной
матка увеличена
, иногда
функции.
округлой формы, неравно
3. Кровотечение в постменопаузе
мерной консистенции с
в покое или после физической
участками
уплотнения.
нагрузки.
Инфильтрация параме
4. Редко боли.
Тральной клетчатки при
5. Зуд наружных половых органов.
распространении опухоли.
6. Нарушении функции соседних
органов при переходе на них опухоли.
Предварительный диагноз
Дополнительные методы обследования
Цитологическое исследование
Гистологический анализ соско
ба из
Гистероскопия
при
раке
Содержимого полости матки
полости матки
сосочковые прорастания в
Виде цветной капусты с
Гистерография
уточняет
Рентгенография органов грудной
участками кровоизлияний
Степень местного распростра
клетки
и
некроза.
Сканирование
Нения опухоли
печени
Клинический диагноз
Лечение
Хирургический метод
Комбинированный: Лучевой
Химиотерапия,
Хирургический метод
гормонотерапия
Лучевой
Реабилитация
Определение трудоспособности
Выяв
ление групп «повышенного риска»
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РТМ
Вагинальное
Ректальное
Осмотр в зеркалах
Лабораторные
Дополнительные
методы
методы
1. Размеры
инфильтрация
1. Оценить слизистую
1. Ан. Крови
1. УЗИ печени
матки
параме
тральной
влагалища (при наличии
2. Ан. Мочи
2.
графия легких
2. Форма
и ректальной
дополнительных обра
3. Мазок из влагалища
3. Гистерография
3. Консистен
клетчаток
зований указать)
(цитология)
4. Гистероскопия
ция
2. Оценить шейку
4. Гисто
логич.
4. Инфильтра
матки
(диагностич.
ция параметрия
3. Указать на наличие
выскаблив.)
выделений и охаракте
ризовать их

Приложение
Алгоритм обследования больной при заболевании раком шейки матки
Изм
енения шейки матки при осмотре, или жалобы
Влагалищные:
Размеры
Форма
Консистенция
Инфильтрация
параметрию
�hihegbl_evgu_�f_lh^u�
Dhevihkdhiby�
Гистологическое исследование
УЗИ малого таза
Лабораторные методы:
В общих чертах клинические исследования к
рови
и мочи. Исследование влагалищного отделяемого
Осмот
р в зеркалах
Оценить шейку
матки Указать на
наличие выделений и
охарактеризовать их
Оценить шейку
матки
Ректальные
Инфильтрация
параметральной и
ректальной
клетчатки

лассификация рака тела матки (код МКБ
О С 54) по системе
TNM
е издание, 1997) и
FIGO
TNM
клиническая классификация
первичная опухоль
T,N,M
FIGO
категории
стадии
недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
первичная опухоль не опр
еделяется.
carcinoma in situ (
преинвазивная
карцинома
опухоль ограничена телом матки.
Т1а
опухоль ограничена эндометрием.
опухоль поражает не более половины толщины миомет

рия.
Т1с
опухоль поражает более по
ловины толщины миометрия.
опухоль распространяется на шейку матки, но не за пре
делы матки.
Т2а
захватывает только эндоцервикальные железы.
цервикальная стромальная инвазия.
Т3 и (или)
локальное и (или) регионарное распространение,
как
описано ниже для категорий Т3а, Т3
1 и
FIGO
Т3а
опухоль прорастает в серозный слой и (или) в придатки
(прямое распространение или метастаз) и (или) раковые клетки в асцитической
жидкости или перитонеальных смывах.
распространение на влагалище (прямое распростране
ние
или метастаз).
метастазы в тазовые и (или) парааортальные
лимфатические узлы.
IVA
опухоль прорастает в слизистый слой мочевого пузыря и
(или) толстой кишки.
П р и м е ч а н и е. Булл
езного отека недостаточно, чтобы клас
сифицировать опухоль как Т4.
IVB
отдаленные метастазы (за исключением метастазов во
влагалище, серозной оболочке таза или в придатках, но включительно с
метастазами и в других, кроме парааортальных и (или) инвагина
льных
внутрибрюшинных лимфатических узлах).
регионарные лимфатические узлы
недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов.
имеются метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
отдаленные метастазы
МХ
недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0
отдаленные метастазы не определяются.
М1
имеются отдаленные метастазы.
pTNM
патоморфологическая классификация
Категории
соответствуют категориям
материал для гистологического исследования после тазовой
лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.
гистопатологическая градация
Гистопатологическую градацию по данным
FIGO
рассматриваю
т в
специальных источниках.
Группировка по стадиям
Стадия 0
Tis
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
IVA
любое
Стадия
IVB
любое Т
любое

ОНКОУРОЛОГИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
ак предстательной железы (РПЖ),
по данным секционного материала
составляет 4% от всех раковых заболеваний мужчин. Причем в возрастной
популяции его распространенность значительно увеличивается. РПЖ
значительно отличается от ряда других злокачественных новообразований своим
биологическим потенциалом, вариабельностью
клинического течения и
возможностями использования различных методов лечения. Проблема РПЖ
содержит целый ряд нерешенных вопросов, касающихся диагностики,
гистологической градации, чувствительности к гормональной и лучевой терапии,
показаний к оперативному
лечению. За последние годы улучшились
функциональные результаты простатэктомии, снизилась послеоперационная
летальность.
Следует отметить, что н
а фоне значительного общего увеличения
онкозаболеваемости отмечается
рост
заболеваемости рак
почки
Важной
ст
ороной проблемы является низкая эффективность лечения больных из
за
позднего и несвоевременного обращения и выявления. Одной из причин данной
ситуации могут быть недостаточные знания вопроса врачами разных
специальностей. Знание патологии и рациональное ис
пользование лечебно
диагностического оборудования позволяет существенно улучшить ситуацию.
Опухоли мочевого пузыря, в первую очередь рак мочевого пузыря (РМП)
является одной из важных проблем онкологии
Рак мочевого пузыря
составляет
около 5% всех опухоле
й. Чаще болеют
пациенты
в возрасте свыше 50 лет, в
основном, мужчины в соотношении 2:1.
Очень
редк
рак мочевого пузыря
встечается
в детском и юношеском возрасте.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
: уметь поставить предв
рительный диагноз и выработать
тактику веден
ия
онкоурологических
больных.

УМЕТЬ
Конкретные цели:
Цели
исходного уровня
знаний
умений:
Уметь:
1. Выбрать из данных жалоб,
анамнеза, объективного
исследования сведения,
свидетельствующие о наличии
онкоуролгического
заболевания
���Kh[bjZlv�`Zeh[u�b
ZgZfg_a��
Ijh\h^blv�h[t_dlb\gh_�
bkke_^h\Zgb_�[hevgh]h�
кафедра
общей хирургии).
2.
Назначать и интерпретировать
данные дополнительных методов
обследования,
выявить
морфологический субстрат
2.
Оценивать и интерпретировать
результаты
лабораторно
инструмент
ального обследования,
цитоморфологических
исследований и обо
сновать
морфологический субстрат
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностики и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
㌀⸠
Провести дифференци
альную
диагностику между различными
онкоурологическими
заболеваниями
3.
JZ
kihagZ\Zlv�kbg^jhfu�
aZ[he_\Zgby
кафедра
общей
хирургии).
4. Обосновать предварительный
диагноз и определить тактику
ведения больного.
4. Применять этиопатогенетическое,
симптомати
ческое, комплексные
методы лечения. (
кафедры общей
хирургии,
фармакологии и
клинической фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ
ХОДНОГО УРОВНЯ
Больной К., 49 лет жалуется на частое мочеиспускание, преимущественно
в ночное время, боли тянущего характер
а в промежности. Болен около 1 месяца.
При пальпации прямой кишки простата несколько увеличена, тестоватой
консистенции, чувствительна при надавливании. В анализе мочи
невыраженная

лейкоцитурия. Анализ крови
без изменений. Какие симптомы характерны для
паренхиматозного простатита?
Поллакиурия, боли в промежности и в конце мочеиспускания.
Постоянный субфебрилитет, боли в промежности, выделение гноя
из прямой кишки.
Поллакиурия, интенсивные боли в промежности, иррадиирующие в
крестец, затрудненное мочеисп
ускание, фебрильная температура.
Скудная симптоматика, выявление плотных мелких узлов в простате
при ее пальпации.
Эталон ответа: С.
Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения
диагноза простатита?
Общеклинические анализы крови и мо
чи, УЗИ простаты.
КТ органов малого таза.
Пункционная биопсия простаты.
Дополнительных методов обследования не требуется, диагноз
выставляется клинически.
Эталон ответа: А.
Больного М., 38 лет по утрам беспокоят выделения из уретры слизистого
характера,
периодически отмечаются тянущие боли в промежности, иногда
учащенное мочеиспускание, нарушение половой функции. При пальпации
простаты отмечается ее чувствительность, инфильтрация, незначительное
увеличение. В анамнезе обращает внимание, что 2 месяца наз
ад отмечал резкую
болезненность в промежности с задержкой мочи, состояние купировалось
назначением спазмолитиков. Диагноз
хронический простатит, обострение.
Какие признаки наиболее точно свидетельствуют в пользу диагноза?
Эпизоды учащенного мочеиспускани
я, боли в промежности.
Анамнез, симптомы «раздраженной» простаты, нарушение половой
функции.
Выделения из уретры, боли в промежности.

Данные пальпации простаты.
Эталон ответа: С.
Больной К., 57 лет
жалуется на пер
одич
еск
гематурию.
Для
како
заболе
вания
наи
более подходят
данные
симптомы?
Цистит.
Мочекаменная болезнь.
Аденома предстательной железы.
Рак
мочевого пузыря.
Эталон
ответ
а:
D.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Уче
бник: В 2
х ч. Ч. 1 / А. Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М.
: Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/Prot
ectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С. Моисеев
─ М. : ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
адиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике
врача /ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
льский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред. В.
Н. Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДГОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Эпидемиология
рака предстательной железы
, этиологические фа
кторы и
предраковые заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация РПЖ:
клиническая
морфологическая
гистологическая.
Вопросы метастазирования.
Клиническая симптоматика РПЖ.
Диагностика.
Принципы ведения больных РПЖ.
Экспертиза нетрудоспособности
, реабилитация больных
РПЖ

Эпидемиология опухолей почек, заболеваемость и смертность
этиологические факторы и предопухолевые заболевания, патогенез
опухолей почек.
Классификация опухолей почек.
Клиническая симптоматика опухолей почек.
Диа
гностика опухолей почек.
Вопрос метастазирования
Принципы и тактика лечения опухолей почек, непосредственные и
отдаленные результаты лечения рака почек, диагностика и лечение
рецидивов и метастазов.
Экспертиза не
труд
отоспособности, прог
ноз, реабилитация больных
Эпидемиология
опухолей моче
ого пузиря
и предопухолевые заболевания.
Клиническая классификация опухолей
моче
ого пузыря
, пути
метастазирования.
Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря.
Диагностика опухолей мочевого пу
зыря
лабораторные, нструментальные,
аппаратные методы обследования.
Тактика ведения больного раком мочевого пузыря.

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «ОН
КОУРОЛОГИЯ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 11)
ИСТОЧНИКИ
ИНФОРМАЦИИ
Основная
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украи
ны Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чиссов, М. И.
Давыдов ─ М.: ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.
Лекции по клин
иче
ской онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
. ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк ,2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Клини
ческая онкологи
/ ред. Черенков
В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекционный курс кафедры о
нкологии.
Граф логической структуры темы «Онкоурология».
ополнительная
Онкоурология: учеб. пособие /Ю.В. Думанский, А.В. Борота, Н.Г.
Семикоз, А.Г. Кудряшов; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и
радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
Обучающие видео
пособия: видеофильм /Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков,
Н.В. Крюков ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Забрюшинные и внеорганные опухоли: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х.
Башеев, С. Э. Золотух
ин и др.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и
радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru

ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ «ОНКОУРОЛОГИЯ» (СМ
. ПРИЛОЖЕНИЕ 12)
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Задача 1.
Жалобы
на тянущие боли в пром
жности. После прохождения
планового профосмотра больной направлен на консультацию к
онкологу. При ректальном исследовании в правой доле
предстательной железы образование 1х1 см, плотное, бугристое.
Междолевая борозда выражена.
Постав
ьте предварительный диагноз
Простатит.
уберкулез предстательной железы.
Рак предстательной железы.
Аденома предстательной железы.
Склероз предстательной железы.
Ответ: С.
Задача 2.
Больной
73 лет, бледен, ослаблен, жалуется на плохое мочеиспускание,
ли внизу живота, в области промежности и крестца, кровь в моче. При
пальпации прямой кишки выявлена бугристая, очень плотная опухоль в обеих

долях предстательной железы.
Какие данные говорят в пользу злокачественной
опухоли простаты?
Бледность, анемия.
Бол
и в области промежности и крестца.
Плохое мочеиспускание.
Данные пальпации простаты.
Кровь в моче.
Ответ
Задача 3.
Больной Ф., 48 лет
жалуется на частые болезненные мочеиспускания, боли
в промежности, крестце и пояснице, периодически повышается темп
ература тела.
При пальпации прямой кишки определяется увеличенная предстательная железа
тугоэластической консистенции.
Каков объем исследований будет правильным?
Общий анализ крови и мочи, УЗИ почек, ретроградная пиелография.
Общий анализ крови и мочи, УЗИ
мочевого пузыря, в/в пиелография.
Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ
почек и мочевого пузыря, в/в пиелография.
КТ органов малого таза, посев мочи на микрофлору.
КТ органов малого таза, УЗИ мочевого пузыря, обзорная
рентгенография б
рюшной полости.
Ответ: С
Задача 4.
Больной
73 лет
жалуется на плохое мочеиспускание, боли внизу живота.
При пальпации прямой кишки выявлена бугристая, очень плотная опухоль в
обеих долях предстательной железы. Диагноз
рак предстательной железы.
Такти
ка дальнейшего ведения больного

Госпитализация в хирургическое отделение для эпицистостомии.
Госпитализация в хирургическое отделение для аденомэктомии.
Госпитализация в терапевтическое отделение для симптоматического
лечения.
Направить к онкологу.
Наблюд
ение у хирурга.
Ответ:
Зада
У больного Н, 65 лет, два года назад при УЗИ выявлено
в мочевом пузыре
новообразование около 3см в диаметре с жидкостным компонентом. В настоящее
время жалоб не предъявляет. Объективно
без особенностей.
Какая тактика
ведения этого больного?
Наблюдение
за больным.
Санаторно
курортное лечение.
Лечение у гастроэнтеролога.
онсультация онколога.
Консультация инфекциониста.
твет
D.
Зада
У больного К., 36 лет, во время рентгенографии органов грудной клетки
выявл
ены множественные метастазы в оба л
гкие. Больной жалуется на боль в
правой стороне, гематурию, повышение температуры тела, повышени
артериального давления.
Какие диагностические процедуры необходимы в
первую очередь?
КТ органов брюшной по
лости и
брюш
ного
пространства.
Обзорна
граф
я органов брюшной полости.
УЗД органов брюшной и
брюш
ного пространства
Ретроградн
ая
урографи

твет:
Задача 1.
У больного жалобы на боли в области крестца и копчика, затрудненное
мочеиспускание. При ректальн
ом исследовании сразу за сфинктером по передней
поверхности пальпируется плотное бугристое образование, слизистая над ним
смещается. При рентгенографии костей таза и позвоночника
множественные
участки остеолитической деструкции.
Како
предварительный диа
гноз?
Уретрит, остеопороз.
Хронический простатит, остеопороз.
Рак простаты, метастатическое поражение костей таза и
позвоночника.
Туберкулез простаты и костей.
Рак простаты, остеопороз.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.
Больной С., 64 лет обратил
ся к урологу с жалобами на частые
мочеиспускания небольшими порциями, которые возникают также и ночью.
Других жалоб нет. Вышеописанная симптоматика постепенно нарастала в
течение нескольких лет. Пальпаторно простата увеличена в размерах за счет
эластическо
го образования до 5 см в диаметре, подвижного. При УЗИ
определяется узел с нечеткими контурами до 4,5 см в диаметре. При
пункционной биопсии
элементы пролиферирующего эпителия. Предположен
диагноз
аденома простаты.
Какие симптомы позволяют дифференциро
вать
диагноз от другой патологии простаты?
Поллакиурия, никтурия, н
арастающие длительно и медленно,
отсутствие других жалоб.
Данные пальпации.
Данные УЗИ.

Данные пункции.
Размеры узла.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больной поступил в приемное
отделение с симптомами
обструкции мочевых путей. Болеет 3 месяца, когда возникли
неприятные ощущения в надлобковой области, ослабла сила струи при
мочеиспускании. Симптомы нарастали, и накануне возникли сильные
боли в надлобковой области, позывы на мочеис
пускание. Какова
диагностическая тактика хирурга?
Обзорная рентгенография поясничной области, УЗИ почек.
Пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ мочевого пузыря
и предстательной железы, общеклиническое исследование
крови.
УЗИ мочевого пузыря и почек, восх
одящая урография.
КТ органов малого таза.
Только анализы крови и мочи.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 4.
Больной
83 лет
жалуется
на плохое мочеиспускание, вялую струю.
Диагноз: рак предстательной железы
стадии. Ваша тактика лечения?
Выполнит
ь УЗИ простаты, направить к онкологу.
Выполнить УЗИ и КТ органов малого таза, направить к хирургу.
Установить уретральный катетер, назначить антибиотикотерапию,
направить к онкологу.
Установить уретральный катетер, назначить антибиотикотерапию,
направить к
хирургу.

Назначить симптоматическую терапию, после улучшения состояния
направить к онкологу.
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного В.,
лет, опухоль правой почки с единичным метастазом в
правое легкое. Какое показано лечение?
А. Пал
лиативная нефрэктомия + имунохимиотерапи
я + резекция легк
ого
В. Им
унохимиотерапи
С. Лучевая
терапія.
Д. Химиолуч
ева
терапія.
Е. Симптоматическое лечение
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного Л., 40 лет, опухоль до
3 см в правой почке. Множественные
метастазы в легкие от 1 до 4 см, метастазы в кости. Какая тактика лечения?
А. Паллиативная
мунох
отерап
В. Паллиативная нефрэктомия +
мунох
отерап
С. Паллиативная лучевая
терап
я.
Д. Симптом
атическая
терап
я.
Е. Паллиативная химиотерапия
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного Ж., 45 лет, опухоль правой почки до 8 см, тромб
полой
вены
выше уровня диафрагмы. Какое показано лечение?
А. Паллиативная
мунох
отерап

В. Паллиативная нефрэктомия
С. Паллиативная химиотерапия
Д. Симптоматическое лечение
Е. Паллиативная иммунотерапия
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного Т., 58 лет, тотальная гематурия. При цистоскопии патология в
мочевом пузыре не выявлена. Наиболее вероятный диагноз?
анцер почки
Пиелонефрит
Паранефрит
Гемангиома почки
Аномалия развития одной из почек
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного Н., 43 год
, заподозренная опухоль почки. Какой из
методов
дополнительных исследований дает наибольшую информацию?
УЗД
Реография
Выделительная урография
Ретроградная урография
Ответ подготовить самостоятельно
Зада
У больного
64
лет,
при УЗИ
2 года тому назад выявлена опухоль мочевого
пузыря до 4 см в диаметре. Какую тактику лечения
Вы
предложите этому
пациенту?

ирургическое лечение.
Химиотерапевтическое лечение.
Лучевая терапия.
ротивовоспалительная терапия.
Симптоматическая терапия.
Ответ подготовить самостоятельно
КРАТКИЕ МЕТОД
ИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка исходного
уровня знаний. Затем
под контролем преподавателя
студенты
приступают к самостоятельной работе с больными: сбор анамнеза,
физикальное обследовани
онкоурологических
больных, изучение
данных дополнительного обследования. Проводится выявление
ведущих синдромов, дифференцирование заболевания с другими и
обоснование предварительного диагноза. Намечают план лечения. Во
время обследования каждый студент
проводит физикальное
обследование больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов,
живота). Во время занятий студенты интерпретируют лабораторные
данные,
данные
ультрасонографическ
, эндоскопических,
рентгенологических, цитологических и патогистологических
сследований. В перевязочной студенты под контролем преподавателя
проводят перевязки, изучают состояние послеоперационных ран,
намечают план дальнейшего лечения. В отделении интенсивной
терапии и реанимации студенты познают принципы интенсивной
терапии и ух
ода за тяжелыми больными.
Затем осуществляется анализ и
коррекция самостоятельной работы. Написание тестов по теме: Рак щитовидной

железы. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и выставляются
оценки

Приложение 11
Граф логической структуры
темы
ОНКОУРОЛОГИЯ






Опухоли почек
Основные синдромы
Полая вена
«голова
медузы»
�hihegbl_evgu_�f_lh^u�
Bgkljmf_glZevgu_
Дифференциальный ди
агноз
h]gha�
IjhnbeZdlbdZ�
=_fhjZ]bq_kd
Варикоцеле
тром
боз
яичниковой
или
Предварительный диагноз
Окончательный диагноз
Лабораторные
Общеклинический анализ крови
Анализ мочи
Биохимическое исследование крови
Онкомаркеры крови
УЗИ
Рентгенологическое исследование
Комп
ьютерная
томография
МРТ
истоскопия, урография, ангиография и др.
Цитоморфологические
Симптоматическая
терапия
Мочевой
синдром
Нарушения
мочеиспускани
Неспецифические заболевания
Доброкачественные опухоли
Внеорганные образования
. Рак
почки
Хирургичекое лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Первичная
Вторичная
Лечение
Иммунотерапия

Граф логической структуры темы
ОНКОУРОЛОГИЯ
Сопутствующая
патология
Наличие факторов
риска
Давность
Резкое похудение
Анамнез
Боли в нижних
отделах живота з
иррадиацией в
=_fZlmjby�lZ�
^bamjby
Осмотр, оценка
общего состояние,
живота,
прямокишечное ти
IZeviZpby�
i_jbnbjbq_kdbo�
ebfnhmaeh\
H[v_dlb\gh_�
�Zgu_�^hihegbl_evguo�h[ke_^h\Zgbc
eZ[hjZlhjgu_
:iiZjZlgu_�b�bgkljmf_glZevgu_
�bnn_j_gpbZevguc�^bZ]gha
Ij_^\Zjbl_evguc�debgbq_kdbc�^bZ]gha��
LZdlbdZ�\_^_gby�[h
evgh]h
Ijh]gha
?dki_jlbaZ�g_jZ[hlhkihkh[ghklb
IjhnbeZdlbdZ�b�j_Z[beblZpby
Objmj]bq_kdh_�
KbfilhfZlbq_kdh_�
Emq_\Zy�l_jZiby
@Zeh[u
Pblhfhjnheh]bq_kdh_�
bkke_^h\Zgb_
ухоли мочевого пузыря

Граф
огической
труктуры
емы
ОНКОУРО
ЛОГИЯ
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЖАЛОБЫ:
1. Дизурия;
2.Синдром малых признаков;
3. Боли в надлобковой
области, костях;
4. Гематурия;
5. Острая задержка мочи
АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Предраковые
заболеван
ия;
Длительность;
Семейный
анамнез.
ОБЪЕКТИВНО
Осмотр живота,
промежности, половых
органов;
Пальпация периферических
лимфоузло
в, живота, прямой
кишки и простаты
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
воспалительные заболевания (простатит, туберкулез, камни простаты,
пиелонефрит, уретрит);
доброкачественные новообразования (доброкачественная гиперплазия простаты
(аденома предстательной железы))
EZ[hjZlhjgu_
:iiZjZlgu_�b�bgkljmf_glZevgu_
Pblhfhjnheh]bq_kdh_
Emq_\Zy�l_jZiby
LZdlbdZ�\_^_gby�
[hevgh]h
Objmj]bq_kdh_�
e_q_gb_
Obfbhl_jZiby
Wdki_jlbaZ�
g_ljm^hkihkh[ghklb
=hjfhghl_jZiby
KbfilhfZlbq_kd
h_�e_q_gb_
IjhnbeZdlbdZ�aZ[he_\Zgby�
b�hkeh`g_gbc

КЛАССИФИКАЦИЯ
Опухоли предстательной железы (
ICD
185, 0С61)
Правила классификации.
Классификация применима только для аденокарциномы.
Переходноклеточный рак классифицируется в рубрике опухолей уретры. До
лжно
быть гистологическое подтверждение диагноза.
При оценке категории Т,
и М используются следующие методы:
Т категории физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия,
биопсия, биохимические тесты.
категории физикальный осмотр, методы визуализаци
М категории физикальный осмотр
методы визуализации
исследование
костей скелета и биохимические тесты
Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами
являются лимфоузлы малого таза,
располагающиеся ниже бифуркации общей подвздошной а
ртерии.
TNM
Клиническая классификация
Т первичная опухоль
ТХ недостаточно
данных для оценки первичной опухоли
ТО первичная опухоль не определяется
клинически РПЖ, не выявляемый пальпаторно и при дополнительной
визуализации.
Т1а случайно обнаружена опух
оль, составляющая не более 5% массы
резецированной ткани;
случайно обнаружена опухоль, составляющая более 5% массы
резецированной ткани;
Т1с опухоль, идентифицированная при биопсии.

Т2 опухоль ограничивается тканью простаты
Т2а опухоль поражает од
ну долю ПЖ;
опухоль поражает обе доли ПЖ.
Т3 опухоль инфильтрирует капсулу
Т3а изолированная инфильтрация капсулы
прорастание капсулы и семенных пузырьков
Т4 опухоль не смещается или прорастает окружающие структуры, кроме
семенных пузырьков: ше
йка мочевого пузыря, наружный сфинктер,
прямая кишка, леватор заднего прохода и/или фиксация к стенкам таза.
Регионарные лимфатические узлы
недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
нет признаков метастатического поражения реги
онарных лимфоузлов
1 метастазы
регионарных лимфоузлах
М Отдаленные метастазы
МХ недостаточно данных для оценки
МО нет отдаленных метастазов
М1 отдаленные метастазы
М1а нерегионарные лимфоузлы;
кости;
М1с другие метастазы.
pTNM Патологическая кла
ссификация
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям, но отсутствует
М1, так как недостаточно количества ткани для оценки категории рТ.
Опухоль, обнаруживаемая в одной или обеих долях только при биопсии, но не клинически и
визуализацией, расценивается как Т1с.
Распространение на верхушку простаты или в (но не под) капсулу, клас
сифицируется не как
Т3, а как Т2.
Когда имеются множественные метастазы, то присваивают более распространенную
категорию.

G Гистопатологическая классификация
GХ степень дифференцировки не устанавливается
G1 высокая степень
2 средняя степень (средняя анаплазия)
G4 низкая степень дифференциации (выраженная анаплазия)
Группировка по стадиям
Отечественная
Международная
Стадия 1
Стадия 2
2, 3,4
Стадия 3
Любая
Стадия 4
Любая
юбая Т
Любая
Любая

Приложение 12
Алгоритм тем
ОНКОУРОЛОГИЯ
Простатит.2
Аденома предстательной железы .3
Рак предстательной железы
Синдром увеличения
предстательной железы
Есть
Нет
Симптомы
островоспалительных
реакций, дизурия.
?klv
Ma_e�k�g_q_ldbfb�dhglmjZfb�ijb�MAB��
Zlbibqgu_�d
e_ldb�ijb�[bhikbb
2,3.
УЗИ простаты,
пункционная биопсия
Нет

Алгоритм дифференциальной диагностики при наличии образования в почке
1. Рак почки 2. Аденома 3. Гемангиома 4. Киста
Образование почки, которое определяется на УЗИ
Округлое
образование,
Округло
однородное з
Без четких контуров,
неоднородное
Киста
нет
Аденома
КТ з внутревенным
контрастированием
Образование
накапливает
Образование не
накапливает
Рак почки
Гемангиома
нет

Дифференциально
диагностический алгори
тм гематурии
1.Цистит.
2.Мочекаменная болезнь
3.Доброкачественная опухоль
4.Рак рак моченого пузиря
Гематурия
Ультразвуковое исследование органов забрюшинной пространства и малого таза
Отклонений в
мочевом пузыре
не выявлено
дообследование
гр. грудной
полости
Экскреторная урография
КТ органов
малого таза
ТУР опухоли
Дообследов
ание поч
Консуль
тация
хирурга,
онколога
Есть отклонение в
мочевом пузыре
Лабораторные
исследования
Консультация
терапевта,
лечение
Наличие
конкрементов
Наличие
опухоли
Цистоскопия,
биопсия
Консультация
уролога,терапевта,
лечение
Лечение у онколога
чение у
уролога,
терапевта

РАК КОЖИ
. МЕЛАНОМА
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
По данным Российского онкологического центра
у мужчин, заболевших
злокачественными ново
образованиями
первые места занимают рак легкого (26,5%),
желудка (14,2%), кожи (8,9%), гемобластозы (4,6%), рак ободочной кишки (4,5%),
предстательной железы и мочевого пузыря (по
4,0%), у женщин
рак молочной
железы (18,3%), кожи (13,7%), желудка (10,4%
), тела матки (6,5%), ободочной кишки
(6,4%), шейки матки (5,5%), яичника (5,1%). Таким образом, новообразования кожи
занимают ведущее место в структуре онкологической заболеваемости.
Клинически и гистологически различают две формы рака кожи (РК)
базальн
оклеточный и плоскоклеточный рак. Базалиома
составляет 60
75% всех
случаев РК, поражает чаще кожу лица, не метастазирует. Плоскоклеточный рак
поражает чаще открытые участки тела (73
90%
кожа головы и лица), метастазирует.
Диагностика РК не вызывает затру
днений. Высокоинформативным является
цитологический метод путем соскоба, отпечатка, пункции опухоли. При выраженных
опухолях следует заподозрить прорастание в подлежащие костные структуры и
выполнить рентгенобследование.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая
цель
уметь по
ставить предв
рительный диагноз, намет
ить тактику
ведения больного РК, меланомой.
УМЕТЬ:
Конкретные цели
Цели
исходн
ого
уровн
я знаний
умений
Уметь:
1. Детализировать сведения из жалоб,
анамнеза и объективного
исследования, характерные для РК
меланом
���Mf_lv�kh[bjZlv�`Zeh[u�b�ZgZfg_a��
Ijh\h^blv�h[t_dlb\gh_�bkke_^h\Zgb_�
кафедра
общей хирургии)
2. Назначать и интерпретировать
данные дополнительных методов
обследования, выявить
2. Оценивать и интерпретировать
результаты лабо
раторно
инструментального обследования,

морфологический субстрат
цитоморфологических исследований и
обосновать морфологический
субстрат
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностики и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
3. П
ровести дифференциальную
диагностику межд
у различными
заболеваниями кожи
��JZ
kihagZ\Zlv�kbg^jhfu�aZ[he_\Zgby
кафедра
общей хирургии).
4. Обосновать предварительный
диагноз и опре
делить тактику ведения
больного
4. Применять этиопатогенетическое,
симптомат
ическое, комплек
сно
е
методы лечения
кафедры общей
хирургии,
фармакологии и
клинической фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ
ХОДНОГО УРОВНЯ
Больной К., 54 г., жалуется на наличие незаживающей язвы на коже голени.
Язва образовалась после ссадины, которая
долго не заживала. В области левой голени
по передней поверхности имеется округлый дефект тканей до 3 см в диаметре,
малоболезнен, дно представлено вялыми грануляциями. Сосудистый пульс сохранен
на всех контрольных точках. В анамнезе
сахарный диабет. Пр
едположительный
диагноз
трофическая язва голени.
Какие признаки говорят в пользу диагноза?
Возраст больной, форма язвы.
Сахарный диабет в анамнезе.
Наличие сохраненного пульса.
Эталон ответа: В.
Какое исследование позволит уточнить диагноз
трофическа
я язва голени и
его трактовка?
Уровень сахара в крови выше 5,5 ммоль/л.
Наличие сахара в моче.
Выполнение сахарной нагрузки, при которой уровень сахара в сыворотке
превысит 11,9 ммоль/л.
Эталон ответа: С.

Что при консервативном лечении трофической язвы нео
бходимо?
Постельный режим, опущенное положение конечности;
Тщательный туалет язвенной поверхности и кожи вокруг язвы;
Повязки с салициловой мазью;
Согревающие компрессы.
Эталон ответ
Больной С., 28 лет
обратился к хирургу с жалобами на болезненное о
бразование
на шее, появившееся 3 дня тому назад. В области кожи боковой поверхности шеи
слева имеется резко болезненный гиперемированный инфильтрат, спаян с кожей и
возвышается над окружающей кожей, на верхушке имеется волос с участком
точечного некроза во
круг, узел размером 2 см в диаметре. У больного заподозрен
фурункул.
Выберите признаки, характеризующие данное заболевание:
Наличие инфильтрата, возраст больного.
Короткий анамнез, излюбленная локализация, резкая болезненность
инфильтрата с волосом и некро
зом в центре.
Размеры инфильтрата.
Эталон ответа: В.
Ваша тактика лечения
фурункула
Антисептические повязки до абсцедирования, после
вскрытие гнойника.
Антисептические повязки до абсцедирования, после
вскрытие гнойника
и антибиотикотерапия.
Антисепти
ческие повязки на всем протяжении течения болезни.
Эталон ответ
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А. Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные тексто
вые данные.
М. :

Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. М
ухин, В. С. Моисеев ─ М.
: ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко
─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике врача
/ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.
Ельский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред. В. Н.
Ельск
ий ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Эпидемиология РК
, меланомы
, этиологические факторы и предраковые
заболевания.
Факторы риска, профилактика.
Классификация РК
, меланомы
клини
ческая
морфологическая.
Вопросы метастазирования.
Клиническая симптоматика РК
, меланомы
Диагностика.
Принципы и тактика лечения РК
, меланомы
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «РАК КОЖИ. МЕЛАНОМА»
(СМ. П
РИЛОЖЕНИЕ 13)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Основная
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора А.Ю.Поповича.
Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /р
ед. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов ─ М. :
ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.
Клиническая дерматоонкология: атлас /И. А. Ламоткин ─ М. : БИНОМ, 2011. ─
499 с.
Детская онкология: учебник /Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко ─ М.:Медицина,
2002. ─ 608 с.
Клиническая онколог
ия/
ред. Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекционный курс кафедры онкологии.
Граф логической структуры
тем
ы «Рак кожи. Меланома».
Дополнительная
Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
. ; Донецкий
мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк ,2011. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Обучающие видео
пособия: видеофильм /Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, Н.В.
Крюков ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1 электрон.
опт. диск (CD
ROM)
Лабораторные и ф
ункциональные методы исследования
онкологии : лекция
/Ю.В. Думанский ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО
─ Донецк ,2009. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Общие принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей: лекция
/Ю. В. Ду
манский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др.; Донецкий мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск
ROM).
Интернет
ресурс

ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB
АЛГОРИТМ ТЕМЫ «РАК КОЖИ. МЕЛАНОМА» (СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ Д
ОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Задача 1.
Больной
65 лет, жалуется на появление на коже лица незаживающей язвы,
которая образовалась на месте плотного узелка. При осмотре на коже правой щеки
определяется округлое, воронкообразное изъязвление, покрыто
е желтовато
серым
струпом
с валикообразными краями. Также
отмечена инфильтрация подлежащих
тканей.
Каков предположительный диагноз?
Меланома кожи лица.
Базальноклеточный рак кожи лица.
Плоскоклеточный неороговевающий рак кожи лица.
Плоскоклеточный ороговев
ающий рак кожи лица.
Кератопапиллома кожи лица.
Ответ:
Задача 2.

Больная С., 21 года
обратилась в онкодиспансер по поводу увеличивающейся
«родинки», которая постепенно увеличилась с 3 мм до 1 см в диаметре. На коже
грудной клетки имеется образование мя
гкой консистенции коричневого цвета на
широкой ножке диаметром 1 см, кожа вокруг не изменена. Диагноз
бородавчатый
невус кожи передней грудной стенки.
Какой признак наиболее точно характеризует данное заболевание?
Анамнез с детства.
Размеры опухоли.
Лока
лизация опухоли.
Консистенция и цвет.
Увеличение образования.
Ответ:
Задача 3.
Больная
70 лет, жалуется на появление образования на коже ушной раковины.
На коже ушной раковины определяется 2 плотных, бугристых, желтого цвета узелка
на широком основан
ии, 5 и 7 мм в диаметре, сливающиеся между собой.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Какое дополнительное исследование будет определяющим в уточнении
диагноза?
Общий анализ крови и м
очи.
Биохимический анализ крови.
нализ мочи на белок Бенс Джонса.
Цит
ологическая верифика
ция путем тонкоигольной биопсии.
Цитологическая верификация путем соскоба поверхности образований.
Ответ:
Задача 4.
Больной М., 31 г.
жалуется на наличие образования на коже носа, быстро
увеличивающегося в размерах. При осмотре на к
оже спинки носа определяется

плотная опухоль с шероховатой поверхностью, покрытой корками размером до 0,5 см.
Периферические лимфоузлы не увеличены. При цитологическом исследовании
соскоба из образования получено заключение
ороговевающий плоскоклеточный
рак.
Какова Ваша тактика?
Очистить образование от корок, мазевое лечение.
Госпитализировать больного в хирургическое отделение.
Направить больного к онкологу.
Выполнить дерматоскопию.
Направить к косметологу.
Ответ: С.
Задача 1.
Больной
52 лет, жалуетс
я на появление на коже головки полового
члена быстроразрастающегося в размерах образования. При осмотре
определяется округлое ограниченное, ярко
красное, плоское, болезненное
с бархатистой поверхностью образование около 1 см в диаметре.
Каков предположител
ьный диагноз?
Эритроплазия Кайра.
Плоскоклеточный рак.
Папиллома.
Базалиома.
Твердый шанкр.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.
У больного
28 лет
обнаружена опухоль кожи левой голени
телесного цвета с изъязвлением в центре диаметром 3 см, незажив
ающая 2

месяца, увеличенные паховые лимфоузлы на стороне поражения от 1 до 2
см в диаметре. Выставлен диагноз меланобластома кожи левой голени с
метастазами в паховые лимфоузлы.
Какие признаки свидетельствуют о болезни?
Наличие опухоли на коже голени.
Нали
чие изъязвленной опухоли на коже голени, увеличение
лимфоузлов в паху.
Наличие незаживающей опухоли на коже голени, увеличение
лимфоузлов в паху.
Только наличие увеличенных лимфоузлов в паху.
Размеры опухоли и лимфоузлов.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больная
55 лет, страдает сахарным диабетом на протяжении 10 лет.
Выполнена ампутация левого бедра 6 месяцев назад. Беспокоит
изъязвление в области послеоперационного рубца, появившееся 1,5 мес.
назад, одышка. Мазевое лечение без эффекта. В пахо
вой области плотный,
эластичный, безболезненный узел до 2 см в диаметре. В области
послеоперационного рубца кратерообразная язва 2х4 см с вялыми
грануляциями и некротическим дном. Цитологическое заключение соскоба
из язвы
плоскоклеточный рак.
Какое исследо
вание необходимо выполнить для установления стадии
процесса в первую очередь?
Рентге
нография органов грудной клетки.
Компьют
ерная томография грудной клетки.
Ангиография.
Сканирование.
Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства.

Ответ подготовить
самостоятельно
Задача 4.
У больной
82 лет
на коже туловища множественные плотной
консистенции опухоли от 0,3 до 1 см в диаметре. Периферические
лимфоузлы не увеличены. При цитологическом исследовании
элементы
недифференцированной карциномы, вероятне
плоскоклеточного рака.
Какова дальнейшая тактика?
Криодеструкция образований.
Удаление опухолей.
Дообследование больного по органам и системам с прицельным
вниманием на пищевод и легкие.
Удаление образований после курса химиотерапии.
Наблюдение бо
льного.
Ответ подготовить самостоятельно
КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА
ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале
практического занятия
проводится проверка исходного
уровня знаний. Затем
под контролем преподавателя
студенты приступают
к самостоятельной р
аботе с больными: сбор анамнеза, физикальное
обследование больных с заболеваниями кожи, изучение данных
дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих
синдромов, дифференцирование заболевания с другими и обоснование
предварительного диа
гноза. Намечают план лечения. Во время
обследования каждый студент проводит физикальное обследование
больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота). Во время
занятий студенты интерпретируют лабораторные данные,

ультрасонографических, эндоскопических
, рентгенологических,
цитологических и патогистологических исследований. В перевязочной
студенты под контролем преподавателя проводят перевязки, изучают
состояние послеоперационных ран, намечают план дальнейшего лечения.
В отделении интенсивной терапии и р
еанимации студенты познают
принципы интенсивной терапии и ухода за тяжелыми больными.
Затем
осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание тестов по
теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и выставляются
оценки

риложение 12
Граф логической структуры
темы
«РАК КОЖИ
. МЕЛАНОМА
ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОСМОТР ГОЛОВЫ, ЛИЦА,
ОТКРЫТЫХ УЧАСТКОВ КОЖИ.
ПАЛЬПАЦИЯПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ И ОКРУЖАЮЩИХ ОПУХОЛЬ ТКАНЕЙ
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
К КОЖИ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
АППАРАТНО
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ПИГМЕНТНЫЙ НЕВУС
РАК КОЖИ
МЕЛАНОБЛАСТОМА
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКО
Е ЛЕЧЕНИЕ
ИММУНОТЕРАПИЯ
ГОРМОН
ОТЕРАПИЯ
ЭКСПЕРТИЗА
НЕТРУДОСПОСОБНО
ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ОСЛОЖНЕНИЙ
@:EH;U�
ПОЯВЛЕНИЕ
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ УЗЛОВ НА
КОЖЕ;
ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ УЗЛОВ, ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ
ЯЗВ, КОРКООБРАЗОВАНИЕ;
3 КРОВОТОЧИВОСТЬ;
4 ИНФИЛЬТРАЦИЯ ПОДЛЕЖАЩИХ
ТКАНЕЙ;
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (БОЛЕЗНЬ
БОУЭНА, ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМА,
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, КЕРАТОАКАНТОМА,
СТАРЧЕСКИЙ КЕРАТОЗ, КОЖНЫЙ РОГ,
ЭРИТРОПЛАЗИЯ КАЙРА);
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ;
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Приложение 13
первичная опухоль
преинвазивная крацинома
Т0
опухоль не определяется
опухоль
см, или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная
опухоль более
см, но менее
см. или опухоль с незначительной инфильтрацией дермы,
независимо от размера
опухоль более
см, в наибольшем измерении или оп
ухоль с глубокой ннфильтрацией дермы,
независимо от величины
опухоль, вовлекающая другие структуры, такие как хрящ, мышцы или кости
недостаточно данных для оценки первичной опухоли
регионарные лимфатические узлы
метастазы в регионарных
лимфатических узлах не определяются
имеются смещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах на стороне поражения
имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с
обеих сторон
имеются несмещаемые метаст
азы в регионарных лимфатических узлах
недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
Категории
неприменимы для конечностей. Контрлатеральные лимфоузлы
классифицируются как
отдаленные метастазы:
отдаленные мет
астазы не опеределяются,
имеются отдаленные метастазы,
недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
патогистологическая дифференцировка
высокая степень дифференцировки
средняя степень дифференцировки
низкая степе
нь дифференцировки
степень дифференцировки опухоли не может быть определена
pTNM
(Категории рТ,
соответствуют категориям Т,
, М).
Группировка по стадиям
Стадия
Tis
Стадия
Стадия
Т2
ТЗ
Стадия
III
Т4
любое Т
Стадия
любое Т любое

Приложение 14
Алгоритм темы
«РАК КОЖИ
. МЕЛАНОМА
1. ПИГМЕНТНЫЙ НЕВУС; 2. МЕЛАНОБЛАСТОМА; 3. РАК КОЖИ;
СБОР АНАМНЕЗА
Образование, медленно растущее из родимого
пятна с детства, без патологических
разований в окружающей коже, самом
первичном узле и регионарных лимфоузлах.
Нет
Верификация из отделяемого из образования,
под корок и т.д.
Клетки меланобластомы
Иссечение
образования
Предоперационный
курс лучевой терапии.
Оперативное
вмешательство
широкое иссечение
кожного лоскута с
клетчат
кой и фасцией.
Адъювантные курсы
химиотерапии
Нет, другие атипичные клетки
Оперативное
вмешательство
шир
окое иссечение
кожного лоскута с
клетчаткой и фасцией.
Послеоперационный
курс лучевой и/или
химиотерапии.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
На фоне значительного общего увеличения онкозаболеваемости, отмечается
прирост заболеваемости раком щитовидной железы. Рак щитовидной железы
составляет 0,7
11% всех злокачественных опухолей челове
ка и 21% опухолей
щитовидной железы. Узловые формы зоба озлокачествляются в 9,6
15,6% случаев, у
детей
в 30%. В 80
90% случаев рак щитовидной железы возникает в
зобоизмененной железе, как правило, на фоне торможения ее функции,
обусловленного недоста
точностью йода, антитиреоидными препаратами,
ионизирующим излучением, влиянием нейроэндокринных, генетических факторов. К
факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы также относят травму,
хронические воспалительные и аутоимунные процессы. Част
ота озлокачествления
зоба и аденомы 3
22%.
Женщины болеют раком щитовидной железы в 2
9 раз чаще мужчин.
В Донецко
регионе
заболеваемость раком щитовидной железы составляет 3,7 на
100 тыс. населения.
Рост заболеваемости раком щитовидной железы является
в то же время
установленным фактом
и объяснить его только улучшением диагностики и
демографическими процессами нельзя. Другой важной стороной проблемы является
низкая эффективность лечения больных из
за позднего и несвоевременного
обращения и выявления. О
дной из причин данной ситуации могут быть
недостаточные знания вопроса врачами различных специальностей. Знание патологии
и рациональное использование лечебно
диагностического оборудования позволяет
существенно улучшить ситуацию.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
уметь
поставить предварительный диагноз и выработать тактику
ведения больных с раком щитовидной железы.

УМЕТЬ:

Конкретные цели
исходного уровня знаний
умений
Уметь:
1. Выбрать из данных жалоб,
анамнеза, объективного
исследования
сведения,
свидетельствующие о наличии
опухоли в щитовидной железе.
1. Собирать жалобы и анамнез.
Проводить объективное исследование
больного (кафедра общей хирургии).
2. Назначить и интерпретировать
данные дополнительных методов
обследования, выявить
морф
ологический субстрат.
2. Оценивать и интерпретировать
результаты
лабораторно
инструментального обследования,
цитоморфологических исследований
и обос
новать морфологический
субстрат
кафедры пропедевтической
и внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностик
и и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
3. Провести дифференциальную
диагностику между различными
заболеваниями щитовидной.
3. Распознавать синдромы
заболевания (кафедра общей
хирургии, эндокринологии).
4. Обосновать предварительн
диагноз и определить, тактику
ведения больного.
4. Применять этиопатогенетическое,
симптоматическое, комплексные
методы лечения (
кафедры общей
хирургии,
фармакологии и
клинической фармакологии).



ЗАДАНИЯ ДЛЯ
ПРОВЕРКИ
ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Больная 48 ле
т, жалуется на затруднение дыхания, чувство першения в горле,
сердцебиения, «приливы жара», потерю в весе до 3 кг. Считает себя больной на
протяжении 6 лет,
находится
на учете у эндокринолога. Объективно: общее состояние
удовлетворительное. Щитовидная желе
за диффузно увеличена. Со стороны органов
грудной и брюшной полости патологии не определяется.
Каковы патогномоничные
симптомы данного заболевания?
Общее состояние больной.
Длительность заболевания.
Жалобы.
Объективная картина.
Возраст больной.
Эталон отве
та: С.
Определите тактику ведения больной
с тиреотоксикозом?
Хирургическое лечение.
Физиотерапевтические методы.
Гормональное лечение.
Наблюдение в динамике.
Консультация онколога.
Эталон ответ
Больная 32 лет, жалуется на чувство давления в области
шеи, затруднение
дыхания. Считает себя больной на протяжении 1 года, начало заболевания связывает с
беременностью. При осмотре определяется увеличение левой доли щитовидной
железы. Пальпаторно в левой доле эластическое образование до 2 см в диаметре,
чувст
вительное при пальпации.
Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?
Липома шеи.

Киста щитовидной железы.
Аденома щитовидной железы.
Абсцесс щитовидной железы.
Зоб Риделя.
Эталон ответа: В.
Какие методы исследования необходимы для дифференциального д
иагноза
заболеваний щитовидной железы
УЗИ с биопсией.
Селективная артериография.
Радионуклидное исследование.
Пневмотиреоидография.
Компьютерная томография.
Эталон
ответ
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Т
екст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А. Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М.:
Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
ISBN 978
209
06438
1: 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
Пропедевтика внутренних болезней: учебник /Н. А. Мухин, В. С. Моисеев ─ М.
: ГЭОТАР
Медиа ,2005. ─ 768 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев :
Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Радиология (лучевая диагностика и лучевая терапия) : учебник /ред. М. Н.
Ткаченко ─ Киев : Книга
плюс, 2013. ─ 744 с.
Налётов С.В.Клиническая фармакология и фармакотерапия в практике врача
/ред. С. В. Налётов ; Донецкий мед. ун
. ─ Донецк ,2010. ─ 672 с.

Ельский В. Н. Общая патологическая физиология : учебное пособие /ред. В. Н.
Ельский ; Донецкий мед. ун
т. ─ Донецк ,2013. ─ 287 с.
ТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Эпидемиология рака щитовидной ж
елезы.
Факторы риска, предопухолевые заболевания.
Классификация рака щитовидной железы (морфологическая, клиническая).
Закономерности метастазирования рака щитовидной железы.
Клиника рака щитовидной железы.
Диагностика.
Общие принципы и тактика лечения рак
а щитовидной железы:
хирургическое лечение;
лучевая терапия;
химиотерапия.
Экспертиза нетрудоспособности, реабилитация больных, меры профилактики.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ «РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 15)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основн
Онколог
ия/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора
А.Ю.Поповича. Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.: ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов ─
М.: ГЭОТАР
МЕДиа ,
2013. ─ 1072 с.
Детская онкология: учебник /Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко ─ М.:Медицина,
2002. ─ 608 с.

Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бондарь, С
.В.
Антипова, А.Ю. Попович и др
.; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─
Донецк,2011. ─ 1 эл
ектрон. опт. диск (CD
ROM)
Клиническая онкология/
ред. Черенков В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекционный курс кафедры онкологии.
Граф логической структуры тем
«Рак щитовидной железы».
Дополнительн

Рак щитовидной железы: лекция /Ю. В. Думанский, В. Х. Б
ашеев, С. Э.
Золотухин и др. ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─
Донецк,
2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Обучающие видео
пособия: видеофильм /Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, Н.В.
Крюков ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донец
к ,2011. ─ 1 электрон.
опт. диск (CD
ROM)
Лабораторные и функциональные методы исследования
онкологии: лекция
/Ю.В. Думанский; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─
Донецк ,2009. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM).
Интернет
ресурс
ЭБС Д
онНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB

АЛГОРИТМ
«РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» (СМ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 16)
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Задача 1.
Больная 40 лет, жалуется на чувство инородного тела в области шеи при
глотании, одышку. Считает себя больной на
протяжении 1 года. Объективно: общее
состояние удовлетворительное. В подчелюстной области справа определяются 3
плотно
эластических лимфоузла от 0,4 до 0,6 см в диаметре, подвижные, щитовидная
железа незначительно уплотнена. При УЗИ щитовидной железы в пр
авой доле
определяется гиперэхогенный узел до 0,7 см в диаметре, до 0,5 см в диаметре в
перешейке. Рентгенография органов грудной клетки: средостение расширено, контуры
полициклические, неровные.
Предположительный дигноз
Аденома щитовидной железы.
Рак щи
товидной железы.
Диффузный зоб.
Тиреоидит Хашимото.
Липома средостения.

Правильный ответ: В.
Задача 2.
Больная 30 лет, жалобы на повышение температуры тела до 38ºС, боль по
передней поверхности шеи. Считает себя больной на протяжении 3 дней. Объективно:
бщее состояние удовлетворительное. Отмечается увеличение всех групп шейных
лимфоузлов: до 0,5 см в диаметре, и болезненные при пальпации. Щитовидная железа
увеличена, кожа над ней гиперемирована. Другой патологии не выявлено. Диагноз:
острый тиреоидит.
Так
тика лечения
Противовоспалительная терапия.
Хирургическое лечение.
Наблюдение.
Химиотерапия.
Лучевая терапия.
Правильный ответ: А.
Задача 3.
Больная 55 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на увеличение
щитовидной железы, осиплость голоса. С
читает себя больной на протяжении 1,5 года.
При осмотре определяется увеличение щитовидной железы, преимущественно за счет
левой доли: щитовидная железа бугристая, спаянна с окружающими тканями. В левой
надключичной области определяются единичные округлые
улы до 2 см в диаметре.
Какие исследования надо выполнить в первую очередь?
Пневмотиреоидография.
Пункционная биопсия.
Компьютерная томография грудной полости.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Правильный ответ: В.
Задача 4.

Больная 51 года,
жалуется на наличие бугристой опухоли на шее, одышку, сухой
кашель, общую резкую слабость. Болеет в течении 3 лет. При пальпации щитовидная
железа резко увеличена в размере, бугристая. В надключичной области пакеты
лимфоузлов 2,5 и 4 см в диаметре.
Тактика
врача
Назначить противовоспалительную терапию.
Назначить физиотерапию.
Направить к эндокринологу.
Направить к онкологу.
Наблюдение в динамике.
Правильный ответ:
Задача 5.
Больная 25 лет, жалоб не предъявляет. В результате профосмотра при УЗИ
выявлено
гиперэхогенное
четкими контурами образование левой доли щитовидной
железы. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Каков предположительный диагноз?
Рак щитовидной железы.
Аденома щитовидной железы.
Киста щитовидной железы.
Диффузный зо
Туберкулез щитовидной железы.
Правильный ответ: В.
Задача 1.
Больная
38 лет, жалобы на припухлость в области шеи. Считает себя больной
на протяжении 8 месяцев. При осмотре определяется диффузное увеличение
щитовидной железы.
графия органов грудно
й клетки: на верхушках на фоне
фиброза
очаги различной плотности.

Предположительный диагноз
Рак щитовидной железы.
Зоб Риделя.
Зоб Хашимото.
Туберкулез щитовидной железы.
Тиреоидит.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 2.
Больной
35 лет, жалобы на
наличие растущего образования в правой доле
щитовидной железы, общую слабость, диарею. Объективно: в правой доле
щитовидной железы определяется единичный плотный узел до 2 см в диаметре.
Периферические л/у не увеличены. Ан. крови: гиперкальцитонинемия.
кой диагноз можно предположить?
Фолликулярная аденокарцинома.
Папиллярная аденокарцинома.
Недифференцированный рак.
Медулярный рак.
Плоскоклеточный рак.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 3.
Больная
60 лет, жалуется на осиплость голоса, увеличение щ
итовидной железы.
При осмотре щитовидная железа бугристая, плотно спаянная с окружающими
тканями. В левой надключичной области определяется единичный плотно
эластический л/у до 1 см в диаметре, при пункции
элементы аденокарциномы.
Выберите тактику лечени
Оперативное вмешательство.
Противовоспалительное лечение.

Физиотерапевтические методы.
Химиолучевая терапия.
Наблюдение.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больная
47 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на наличие
припухлости в области
шеи, чувство першения в горле, сухость кожных покровов,
выпадение волос. Пункционная биопсия под контролем УЗИ
цитологически
элементы пролиферации паренхимы щитовидной железы.
Какова тактика врача?
Направить к эндокринологу.
Назначить гормонотерапию.
Наз
начить противовоспалительную терапию.
Назначить физиотерапию.
Наблюдение.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача 5.
Больной 42 лет. Жалобы при поступлении на растущее образование в области
шеи. Объективно: щитовидная железа увеличена за счет левой доли,
в которой
определяется 2 плотных узла 1,5 и 1 см в диаметре. Периферические л/у не увеличены.
Какова тактика лечения?
Оперативное вмешательство.
Химиотерапия.
Лучевая терапия.
Противовоспалительная терапия.
Наблюдение.
Ответ подготовить самостоятельно

КРАТКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ НА ПРАКТИЧЕСКОМ
ЗАНЯТИИ
В начале
практического
занятия проводится проверка исходного уровня знаний.
Затем
под контролем преподавателя
студенты приступают к самостоятельной работе с
больным: сбор анамнеза, физика
льное обследование больных с опухолями
щитовидной железы, изучение данных дополнительного обследования больных.
Проводится обоснование предварительного диагноза, дифференцирование
заболевания у изучаемого больного с другими заболеваниями и формируют
оконча
тельный диагноз. Намечают план лечения: предоперационной подготовки, вид
обезболивания, объем оперативного вмешательства, послеоперационную
химиолучевую терапию, гормональное лечение.
При обследовании больных каждый студент кроме умений сбора анамнеза,
нав
ыков, проводит физическое обследование больных (осмотр, пальпацию
периферических лимфоузлов, щитовидной железы, брюшной полости). Больные
подбираются предварительно (один на 2
3 обучающихся).
Студенты во время практического занятия интерпретируют лаборатор
ные
данные, рентгенографическую, сцинтиграфическую, УЗИ
картину и информацию
других методов исследования. В перевязочной принимают участие в перевязках,
изучают состояние послеоперационной раны и способы ее лечения. В операционной
принимают участие в опера
циях (ассистирование хирургу, анестезиологу).
Затем

осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание тестов по
теме. Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и выставляются оценки

Приложение 15
Щитовидная железа (
0 193)
Правила классификации.
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое
подтверждение диагноза, позволяющее определить тип опухоли. При оценке
используются следующие методы:
Т категории физикальный осмотр, эндоскопия и методы в
изуализации.
категории физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации.
категории физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации.
Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и
верхнего с
редостения.
TNM
клиническая классификация
первичная опухоль.
х недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
0 первичная опухоль не определяется.
1 опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной
железы.
2 опухоль до 4 см в
наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной
железы.
3 опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы.
4 опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы
щитовидной железы.
Примечание: все категории
могут подразделятся:
А) солитарная опухоль;
Б) многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).
Регионарные лимфоузлы.
х недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

0 нетпризнаков метастатического поражения регионарных ли
мфатических
узлов.
1 имеется поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.
1а поражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения.
1б поражены шейные лимфатические узлы с обех сторон, срединные или на
протвоположной стороне, медиастинальные
Отдаленные метастазы.
х недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
0 нет признаков отдаленных метастазов.
1 имеются отдаленные метастазы.
pTNM
Патологическая классификация
категории соответствуют
категориям.
Групп
ировка по стадиям.
Папиллярный или фолликулярный рак.
До 45 лет
45 лет и старше
стадия любая Т любая
стадия любая Т любая
стадия
стадия
Любая
юбая
любая
Медуллярный рак
Недифференцированный рак

стадия
стадия любая Т любая
стадия
любая М (все случаи относятся
стадии).
стадия любая
стадия лю
бая
любая
Резюме

Щитовидная железа
1 1см
2 4 см
3 4см
4 распространение за пределы железы
1 мтс в регионарные лимфоузлы
1 отдаленные мтс

Граф логической структуры
темы
«РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Наличие опухоли в
щитовидной железе
Постепенное
нарастание
Жалобы
Анамнез
Деформация щитовидной
железы
Объективное
исследование
Данные дополнит
ельных исследований
Предварительный диагноз
Симптоматическое
лечение
Увеличение
щитовидной
Боли в области
шеи
Одышка
Осиплость голоса
Чувство инородного
тела при глотании
Отсутствие эффекта от
противовоспалительной
терапии.
м К. Бернара
м верхней поло
Наличие опухоли в
щитовидной
Дифференциальный диагноз
Диффузный зоб
Доброкачественн
ая опухоль
Злокачествена
я опухоль
Лабораторные
Аппаратные и инструментальные
Цитоморфологические
Хирургическое
лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия
Иммунотерапия
Тактика ведения
больного
Экспертиза
нетрудоспособно
сти
Профилактика заболевания и
осложнений
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Тиреоидит
Возможна диарея
Увеличение
лимфоузлов шеи

Приложение 16
Алгоритм тем
«РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Есть
Нет
1. Узловой зоб. 2. Диффузный зоб
. 3. Тиреоидит. 4. Злокачественная опухоль.
Наличие объемного образования в щитовидной железе
УЗИ щитовидной железы
Диффузное увеличение железы
Образование имеет четкие контуры
Повышение температуры тела
Есть
Эффект от противовоспалительной
терапии
Нет
Нет
Пункционная
биопсия
Атипичные клетки
Нет

ИМФОГРАНУЛ
МАТОЗ
АКТ
УАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Лимфогранул
матоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех возрастов,
новые случаи заболеваемости регистрируются с частотой 2,6
4,0 на 100000 населения
в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте 15
35 лет, второй
возр
асте свыше 50 лет. При ранней форме болеют в равной степени часто лица обоих
полов, при поздней форме среди больных преимущественно мужчины. В самом
начале болезнь Ходжкина имеет системный характер. Почти у 10% начало болезни
острое, сопровождающееся лихор
адкой, ночной потливостью, резкой слабостью (В
симптоматика). Отдельное увеличение лимфатических узлов без симптомов
интоксикации (А
симптоматика) и боли, приводит к запоздалому обращению за
врачебной помощью, может ввести в обман врача, задержать начало с
пециального
лечения, знач
итель
но ухудшить прогноз.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель
уметь правильно
установить предварительный диагноз и
выработать
тактику
ведения
больного лимфогранул
матозом.
УМЕТЬ:
Конкретные цели
исходного уровня знаний
умений
Уметь:
Определить основные жало
бы и объективные данные,
которые возможны при
лимфогранул
матозе.
Назначать дополнительные
методы исследования, вы
являть морфологию опухоли.
Проводить дифференциаль
ную диагностику между
заболеваниями, которые со
Kh[bjZlv�b�deZkkbnbpbjh\Zlv�
`Zeh[u��ZgZfg_a��Ijh\h^blv�
h[t_dlb\gu_�bkke_^h\Zgby�[hevgh]h�
� dZn_^ju�l_jZibb���objmj]bb�\f�
Уметь анализировать данные
исследований, о
босновать заключе
ния (
кафедры пропедевтической и
внутренней медицины, кафедра
лучевой диагностики и лучевой
терапии,
общей хирургии
патологической анатомии).
Уметь мыслить
синдромно
обоснованно распределять и
объединять симптомы болезни

провождают
ся увеличением
лимфатических узлов.
Установить диагноз и
определить тактику лечения
больного.
(кафедра гос
питальной терапии).
4. Использовать методы комплексного
и комбинированного лечения (
кафедры
общей хирургии,
фармакологии и
клинической фармакологии).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
На при
ём
к онкологу обратилось 4 больных с аденопатией
увеличен
ными
лимфоузлами шеи: 2 женщини 24 и 63 лет и 2 мужчин 28 и 61 года.
В какой
возрастной группе наиболее вероят
н ЛГМ?
А. В обоих, поскольку в заболевании ЛГМ два возрастных пика: 20
29 лет и 60
лет и более.
В. В группе 20
29 лет.
С. В группе 60 лет и более
Д. ЛГМ поражает все возрасты одинаково.
Е. ЛГМ преимущественно болеют дети до 10 лет.
Эталон ответа: А.
Имеет
ли значение пол при заболевании ЛГМ
то болеет чаще
мужчины или
женщины?
А. Половых отличий в частоте заболеваемости ЛГМ нет, но до 10
летне
го
возраста болеют преимущественно мальчики.
В. Болеют преимущественно женщины любого возраста.
С.Болеют преимущественно мужчины любого возраста.
Д. ЛГМ болеют преимущественно мужчины до 40 лет.
Е. ЛГМ болеют преимущественно девочки до 10 лет.
Эталон отв
ета: А.

ИСТОЧНИКИ
ИНФОРМАЦИИ
ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Общая хирургия [Текст/электронный ресурс] : Учебник: В 2
х ч. Ч. 1 / А. Е.
Климов, Пауткин Юрий Федорович.
Электронные текстовые данные.
М. :
Изд
во РУДН, 2015.
560 с. : ил.
SBN 978
06438
1 : 189.44.
http://lib.rudn.ru/ProtectedView/Book/ViewBook/4798
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОПОЛНЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
ЗНАНИЙ
Эпидемиология болезни Ходжкина, этиологичес
кие факторы.
Классификация болезни Ходжкина:
морфологическая,
клиническая
Клиническая симптоматика (А, В).
Диагностика
Принципы и современная тактика лечения (химио
и лучевая терапия)
Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ
СТРУКТУРЫ ТЕМЫ «ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ 17)
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Основн
Онкология/ Под ред. академика НАМН Украины Г.В. Бондаря, члена
корреспондента НАМН Украины Ю.В.Думанского, профессора А.Ю.Поповича.
Киев, ВСИ « Медицина», 2015.
575с.:
ил.
Онкология: национальное руководство /ред. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов ─ М. :
ГЭОТАР
МЕДиа ,2013. ─ 1072 с.

Детская онкология: учебник /Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко ─ М.:Медицина,
2002. ─ 608 с.
Лекции по клин
ической онкологии: учеб. пособие /Г.В. Бонда
рь, С
.В. Антипова,
А.Ю. Попович и др
. ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1
электрон. опт. диск (CD
ROM)
Клиническая онкология/
ред. Черенков
В.Г. ─ М., 1999 . ─ 384 с.
Лекции кафедры онкологии.
Граф логической структуры темы «Лимфогран
улематоз».
Дополнтельн
Паллиативная медицинская помошь: учебное пособие /А. Ю. Попович [и др.] ;
Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2016. ─ 1 электрон. опт. диск
R) : цв. 12 см.
Обучающие видео
пособия: видеофильм /Г.В. Бондарь, И.Е. Седак
ов, Н.В.
Крюков ; Донецкий мед. ун
т. Каф. онкологии ─ Донецк ,2011. ─ 1 электрон.
опт. диск (CD
ROM)
Общие принципы лечения злокачественных опухолей: лекция /Ю. В.
Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др. ; Донецкий мед. ун
т. Каф.
онкологии и ради
ологии ФИПО ─ Донецк ,2008. ─ 1 электрон. опт. диск (CD
ROM)
Комбинированное и комплексное лечение злокачественных опухолей : лекция
/Ю. В. Думанский, В. Х. Башеев, С. Э. Золотухин и др.; Донецкий мед. ун
т.
Каф. онкологии и радиологии ФИПО ─ Донецк ,200
8. ─ 1 электрон. опт. диск
ROM)
Интернет
ресурс
ЭБС ДонНМУ
ttp://
katalog
dnmu
.ru
ЭБС <<Консультант студента>>
http://
www
studmedlib
.ru
ЭБС издательства <<Лань>> http:/
lanbook
com
БС Российского университета дружбы народо
http
://
lib
rudn
MegaPro
WEB

АЛГОРИТМ ТЕМЫ «ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ»
(СМ. ПРИЛОЖЕНИЕ
ЗАДАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ
КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
адача 1
В больного П., 24 лет, с увеличенными подмышечными лимфоузлами,
выполнена пункционна
я биопсия и при морфологическом исследовании высказано
предположение о наличии ЛГМ.
Каковы дальнейшие действия?
А. Эксцизионная биопсия, т.к. для прогноза необходимо знание
гистологического варианта ЛГМ.
В. Лучевое лечение на основании цитоморфологического
анализа.
С. Полихимиотерапия на основании цитоморфологического анализа.
Д. Комбинированное лечение.
Е. Определение опухолевого маркера, специфического для ЛГМ.
Эталон ответа: А.
Задача 2
При ЛГМ специфическими являются клетки
Штенберга
. Как эти клетки
глядят при гистологическом исследовании?
А. Гигантские клетки с двух
и более дольчатым ядром и большими
эозинофильными ядрышками.
В. Мелкие клетки с двух
и более дольчатым ядром.
С. Клетки со складчатыми, скрученными ядрами клетки типа “воздушной
кукуруз
ы”.
Д. Эозинофильные коллагеновые волокна различной ширины, окруженные
лимфоидными узелками.
Е. Мелкие лимфоциты в окружении эпителиоидных гистиоцитов.
Эталон ответа: А.

Задача 3.
У больной К., 63 лет, жалобы на увеличенные л/у в подмышечных областях,
хорадку до 38
по вечерам, ночную потливость, потерю веса на 8 кг за последние 6
месяцев (раньше больная весила 74 кг).
Какое заболевание более вероятно?
А. ЛГМ, т.к. перечисленные симптомы встречаются
при
болезни Ходжкина.
В. Лимфаденопатия, т.к. перечис
ленные симптомы не являются
патогномоничными для ЛГМ.
С. Неходжкинская лимфосаркома.
Д. Туберкулезное поражение лимфоузлов, поскольку ЛГМ протекает
безсимптомно.
Е. Хронический лимфолейкоз.
Эталон ответ: А.
Задача 4
У больного В., 30 лет, выявлен ЛГМ IIIс
стадии по
АНН Арбор. Какие области
лимфоузлов и нелимфоидный орган поражены?
А. Вовлечены в процесс области л/узлов по обе стороны диафрагмы и селезенка.
В. Вовлечены 3 области лимфоузлов выше диафрагмы.
С. Вовлечены 3 области лимфоузлов ниже диафрагмы.
. Выявлено диссеминированное поражение нелимфоидного органа с
поражением л/узлов.
Е. Выявлено диффузное поражение одного нелимфоидного органа без
поражения л/узлов.
Эталон ответа: А.
Задача 5
Больной Б., 19 лет, обратился с жалобами на недомагание, утомля
емость. При
рентгеновском исследовании выявлено увеличе
ние лимфоузлов средостения.
Пер
иферические лимфоузлы не увеличены. При компьютерной томографии
увеличения л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.
Если предположить, что у больн
ого ЛГМ, как сформулировать диагноз?

А. ЛГМ I ст., медиастинальное поражение.
В. ЛГМ II ст., медиастинальное поражение.
С. Неходжкинская лимфома средостения.
Д. ЛГМ IIе ст.
Е. ЛГМ IIс ст.
Эталон ответа: А.
Задача
У больной К., 30 лет, выявлен ЛГМ II с
т. с поражением шейных и
подмышечных л/узлов. Гистологически в л/узлах шеи
эозинофильные коллагеновые
волокна различной ширины, окруженные голубыми лимфоидными узелками.
Встречаются клетки, окруженные прозрачными участками,
лакунарные клетки.
Какому ва
рианту ЛГМ соответствует такая гистологическая картина?
А. Нодулярный склероз I степени.
В. Нодулярный склероз II степени.
С. Лимфоидное преобладание.
Д. Лимфоидное истощение.
Е. Смешанно
клеточный вариант.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больн
ая Т., 66 лет, обратилась к врачу с жалобами на увеличение подмышечных
и паховых лимфоузлов, утомляемость, субфебрильную температуру. В анамнезе 6 лет
назад получила комбинированное лечение по поводу ЛГМ II стадии, гистологически
отмечен вариант нодулярног
о лимфоидного преобладания. При гистологическом
исследовании рецидивно увеличенных лимфоузлов выявлена крупноклеточная
лимфосаркома.
Как расценить состояние больной?
А. ЛГМ, II ст. Продолжение болезни, трансформация в неходжкинскую лимфому.
В. Лимфосаркома
как новое заболевание.

С. Лимфосаркома как следствие химиотерапевтической индукции.
Д. Лимфосаркома как следствие дистанционной лучевой терапии.
Е. Метахронный процесс.
Ответ подготовить самостоятельно
Задача
Больная Щ., 27 лет, обратилась с жалобами
на увеличенные л/узлы шеи справа и
подмышечные справа. При обследовании выявлено, что поражений нелимфоидных
органов нет. Гистологически
нодулярный склероз. Спленомегалии нет.
Какая стадия ЛГМ у больной?
А. II.
В. IIе
С. IIес
Д. Iес
Е. III ст.
Ответ п
одготовить самостоятельно
Задача
Больной Б., 63 лет, жалуется на увеличение лимфоузлов в левой подмышечной
области. Пальпаторно увеличенные л/у представляют собой конгломерат 4 х 5 см,
бугристый, умеренно болезненный. Можно ли по одному этому клиническо
му
признаку заподозрить ЛГМ и отличить его от лимфосаркомы?
А. Да, поскольку при ЛГМ л/у имеют тенденцию к слиянию в конгломераты, а
болезнь может протекать бессимптомно.
В. Нет, поскольку при ЛГМ л/у не имеют тенденции к слиянию в конгломераты.
С. Нет, по
скольку и при лимфосаркоме чаще отмечают генерализованную
лимфоденопатию с тенденцией к слиянию л/у в конгломераты.
Д. Нет, поскольку при ЛГМ еще имеют место лихорадка, проливные поты и
кожный зуд.
Е. Нет, поскольку при лимфосаркоме встречаются бессимптомн
ые формы.
Ответ подготовить самостоятельно

Задача
У больного Е., 19 лет, при рентгенисследовании
органов грудной полости
выявлена увеличенная тень средостения и подчелюстные л/у с обеих сторон. Биопсия
л/у шеи
ЛГМ, вариант нодулярного склероза. На У
ЗИ
увеличенная селезенка,
увеличенные л/у в воротах печени.
Какая стадия ЛГМ у больного?
А.IIIс (А)
В. IIIес (А)
С. IV (В)
Д. IIес (В)
Е. IIс (А)
Ответ подготовить самостоятельно
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЗАНЯТИЯ
В начале практического занятия прово
дится проверка исходного уровня знаний.
Затем под контролем преподавателя студенты приступают к самостоятельной работе с
больным: сбор анамнеза, физикальное обследование больных, изучение данных
дополнительного обследования больных. Проводится обоснование
предварительного
диагноза, дифференцирование заболевания у изучаемого больного с другими
заболеваниями и формируют окончательный диагноз. Намечают план лечения:
предоперационной подготовки, вид обезболивания, объем оперативного
вмешательства, послеоперацио
нную химиолучевую терапию, гормональное лечение.
При обследовании больных каждый студент кроме умений сбора анамнеза,
навыков, проводит физическое обследование больных (осмотр, пальпацию
периферических лимфоузлов, щитовидной железы, брюшной полости). Больн
ые
подбираются предварительно (один на 2
3 обучающихся).

Студенты во время практического занятия интерпретируют лабораторные
данные, рентгенографическую, сцинтиграфическую, УЗИ
картину и информацию
других методов исследования. В перевязочной принимают учас
тие в перевязках,
изучают состояние послеоперационной раны и способы ее лечения. В операционной
принимают участие в операциях (ассистирование хирургу, анестезиологу).
Затем
осуществляется анализ и коррекция самостоятельной работы. Написание тестов по
теме.
Затем в течение 15 минут подводятся итоги занятия и выставляются оценки
Классификация лимфогранул
матоза
ARBOR
Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного нелимфоидного органа
или области (I Е)
Вовлечение двух или более областей
лимфоузлов по одну сторону
диафрагмы (II) или одной или более областей лимфоузлов с нелимфоидной
областью (II Е)
Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III), иногда с
одновременным вовлечением нелимфоидного органа или области (III
Е),
селезенки (III
) или обоих (III
IV
Диффузное или диссеминированное поражение одного или более
нелимфоидных органов с сочетанным поражением лимфатических узлов или без
него.

Приложение 18
Алгоритм
тем
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Пики
заболеваемости
по полу
по стадиям
Мальчики до
10 лет
35 лет
60 и больше
Мужчины
Женщины
Клиническая картина
бессимптомная
симптомы:
лихорадка,
про
фузные поты,
похудение более чем
на 10% за 6 мес.
Диагностика
Эксзиционная биопсия лимфоузла
Морфология
Нодулярный
склероз
Лимфоидное
преобладание
Лимфоидное
истощение
Смешанно
клеточный
вариант



Приложенные файлы

  • pdf 26665709
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий