Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в


Приложение №13
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского страхования
Республики Карелия на 2018 год
Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) затрат на оказание медицинской помощи.

пункта Основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) затрат на оказание медицинской помощи Сумма, не подлежащая оплате (уменьшения оплаты, возмещения) Размер штрафа
1 2 3 4
1 Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: 1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций (далее – МО), участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.1.2. на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме. 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: 1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС(1*), установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск возникновения нового заболевания 300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1..3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе: 1..3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания - 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.3.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) 300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную МП, предусмотренную территориальной программой ОМС 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.50% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет» 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: 2.2.1. о режиме работы медицинской организации 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2.2. об условиях оказания МП, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи - 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4. Отсутствие на информационных стендах в МО следующей информации: 2.4.1. о режиме работы медицинской организации 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4.2. об условиях оказания МП, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен 50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками МО (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) 10% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: 3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица 10% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); 30% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) 40% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) 90% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) 40% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) 50% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения, повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова. 50% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица 80% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара 70% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям 60% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.11. (исключен ДС №4) 3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения 30% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 3.13. Невыполнение по вине МО обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством 30% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. 90% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (2*) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 10% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 4.3. Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях 10% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания). (3*) 90% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
4.6.2. Включение в счет на оплату медицинской помощи / медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату оказания / отказа в оказании медицинской помощи
5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: 5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.1.3. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: 5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи 5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: 5.3.1. включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.3.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: 5.4.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.4.2. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: 5.5.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.5.2. предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.5.3. предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.6. Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: 5.7.1. позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7.2. дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7.3. стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7.4. стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7.5. включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
- пациенто - дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других МО) 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
5.7.6. включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. 100% тарифа / стоимости оказания медицинской помощи на дату оказания медицинской помощи -
1*. Подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год (17 106,60 руб. в 2018 году).
2*. Объективной причиной отсутствия медицинской документации считать письменный запрос уполномоченного органа или письменный запрос застрахованного лица.
3*. За исключением случаев исправлений, дописок, заверенных записью «исправленному верить», личной подписью и расшифровкой подписи или печатью врача. При наличии возражений (разногласий) медицинской организации материалы проверки в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации направляются в соответствующие правоохранительные органы, которые уполномочены подтвердить факт фальсификации медицинской документации либо установить отсутствие такого факта.

Приложенные файлы

  • docx 26750566
    Размер файла: 33 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий