«Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской. Федерации академику РАН, профессору Г.П. Котельникову. (Ф.И.О. в род. падеже). Фамилия (от) Имя (от).


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации а кадемику РАН, профессору Г.П. Котельникову (Ф.И.О. в род. падеже) Фамилия (от) ИваƆовой Гражданство РФ Х Лицо, постоянно проживающее в Крыму ( отметить ) Имя (от) МаŴии Документ, удостоверяющий личность, серия номер Отчест во (от) СƅŴгƅƅвƆы żасżоŴт сƅŴия 3606 № 843176 Дата рождения 30 иƄƆя 1999 г. Когда и кем выдан: 05 иƄля 2013 г. 630 - 003 (űод żодŴаздƅлƅƆия ) Почтовый адрес: 443100, г.СамаŴа ул.СамаŴсűая д. 194, űв.8 ОтдƅлƅƆиƅм УФМС России żо СамаŴсűой области в ŗƅƆиƆсűом Ŵ - Ɔƅ гоŴ. СамаŴы, Контактные телефоны: дом.: 8 - (846) - 332 - 73 - 06, сот.: 8 - 927 - 254 - 76 - 89 E - mail : ivanova @ mail . ru Сведения об образовании: в 201 7 году получил ( среднее общее / сŴƅдƆƅƅ żŴоŽƅссиоƆальƆоƅ / высше е/ обŴазоваƆиƅ ) (подчеркнуть) , документ об образовании ( аттестат / диżлом ) (подчеркнуть) № 06375537856321 Кем выдан, дата выдачи ŕ ŔОУ СПО СамаŴсűим мƅдициƆсűим űоллƅджƅм им Н.И.ŗяżиƆой 25 иƄƆя 2015г . 25 иƄƆя 201 7 года ЗАЯВЛЕНИЕ ● Прошу принять документы и допустить меня к участию в конкурсе для получения высшего образования /среднего профессионального образования (СПО) (подчеркнуть) по специальностям (направлениям подготовки) : № Направление подготовки/специ альность Форма обучения Основание (б юджет/внебюджет ) Условие поступления* 1. Стоматология ОчƆая ВƆƅбƄджƅт общий конкурс * указывается одно из следующих условий: общий конкурс/ без вступительных испытаний/ особая к вота / целевая квота ● Имею особые права (льготы) , установленные законодательством РФ, при поступлении в вуз: без вступительных испытаний / право на прием на обучение за счет бюджетных ассигнований в пределах установленной квоты / преимущественное право зачисле ния / победитель или призер олимпиад ы школьников I , II , III уровня ( 10, 11 класс) / не имею ( подчеркнуть) Указать особо е прав о , документ, № документа, подтверждающего наличие такого права _ _ нет __________ _ ___________ _________________________________________ ________________________________________________________ ___________ ● Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты ЕГЭ Наименование предмета Год сдачи (201 3 - 201 7 ) Баллы ● Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний, проводимых СамГМУ самостоятельно , и засчитать результаты указанных испытаний по следующим общеобразовательным предметам:___ химия, биолгия, русский язык _______________________________________________________________________________ __ имею для этого следующее основание : ребенок - инвалид, инвалид/ żŴо ŽƅссиоƆальƆоƅ обŴазоваƆиƅ (СПО , ВО) / иностранный гражданин/ граждане, относящиеся к категории лиц, указанных в п.21 пп.1в, п.21. пп.2, п.21.1 Правил приема в СамГМУ на 2017/2018 учебный го д (подчеркнуть) ИваƆова (подпись поступающего) ● Мне не обходимы специальные условия при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью: _______ нет ___________ ________________________________ (указать условия и перечень вступительных испытаний ) ● Имею следу ющие индивидуальные достижения , учитываемые СамГМУ согласно разд. IV Правил приема (отметить галочкой) : Х статус чемпиона, призера Олим пийских игр, чемпионата мира, Ев ропы (п.44 . 1 Правил приема) Х золотой знак отличия «Г ТО » и удостоверение к нему установленного образца (п.44 .1 Правил приема)  аттестат СОО с отличием , аттестат СОО для награжденных золотой/серебряной медалью (п.44 .2 Правил)  диżлом СПО с отличиƅм (п.44.3 Правил приема) Изучавшийся ранее иностранный язык аƆглийсűий Общежитие : нуждаюсь/ Ɔƅ ƆуждаƄсь Сведения о родителях (опекунах) Отец Мать 1. ФИО ИваƆов СƅŴгƅй Михайлович ИваƆова ņлƅƆа ПƅтŴовƆа 2. Место работы, должность ОńО «ВолгаТƅлƅűом», żŴогŴаммист Домохозяйűа 3. Домашний адрес 44310 0, г.СамаŴа, ул.СамаŴсűая д. 194, űв.8 443100, г.СамаŴа, ул.СамаŴсűая д. 194, űв.8 4. Контактные телефоны дом.: 8 - (846) - 332 - 73 - 06, сот.: 8 - 937 - 113 - 76 - 89 дом.: 8 - (846) - 332 - 73 - 06, сот.: 8 - 917 - 257 - 46 - 98 В случае не поступления на обучение (в случае предостав ления оригиналов документов) прошу использовать следующий способ возврата оригиналов документов : żƅŴƅдача лицу, отозвавшƅму żодаƆƆыƅ доűумƅƆты / передача доверенному лицу / через операторов почтовой связи по указанному в заявлении почтовому адресу ( подчерк нуть) ● С копией лиценз ии (с приложением) на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним, с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обуч ение по программам бакалавриата и специалитета, с Уставом СамГМУ, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся в СамГМУ ознакомлен(а) : ИваƆова (подпись поступающего) ● С датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление ознакомлен(а) ИваƆова (подпись поступающего) ● С Правилами приема в С амГМУ, П равилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых СамГ МУ самостоятельно , ознакомлен(а) ИваƆова (подпись поступающего) ● Согласен (а) на обработку моих персональных данных ИваƆова (подпись поступающего) ● Подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, магистра при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр ИваƆова (подпись поступающего) ● Подтверждаю одновременную подачу заявлени й о приеме на обучение не более чем в 5 вузов , включая СамГМУ , и о дновременн ую подач у заявления о приеме в СамГМУ не более чем по 3 специальностям и/или направлениям подготовки ИваƆова (подпись поступающего) ● Подтверждаю по дачу заявления о приеме без в ступительных испытаний / на обучение за сче т бюджетных ассигнований в пределах установленной особой квоты только в СамГМУ и только на данную образовательную программу ИваƆова (подпись поступающего) ● С обязательством п редоставить документы, указанные в п.72.1 согласно п.66 пп.7 Правил приема в СамГМУ, не позднее дн я завершения приема заявлений о согласии на зачисление ознакомлен(а) ИваƆова (подпись поступающего) ● Ознакомлен (а) с информацией о необходимости указания достоверных сведений, указанных в заявлении , и предоставления подлинн ых документов, подаваемых для поступления «_____» _______________ 201 7 г. ИваƆова (подпись поступающего) Ответственный сотр удник приемной комиссии «_____» ______________ 20 1 7 г. __________________

Приложенные файлы

  • pdf 26750975
    Размер файла: 693 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий